超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的应用进展探究

周树强

（玉林市妇幼保健院麻醉科，广西 玉林，537000）

麻醉是指经药物或其他方法所产生一种中枢神经与周围神经系统可逆性功能抑制，上述抑制特点为丧失感觉，尤其为痛觉丧失。因此，临床手术治疗过程中麻醉药物应用下可减轻患者疼痛，提高患者对手术治疗耐受程度。小儿麻醉因小儿自身特殊性，如年龄、生理解剖特殊，因此，对小儿麻醉专业人员而言，需了解小儿解剖、生理及药理等特点，针对性开展麻醉方法及适合监测，帮助患儿安全渡过手术麻醉关。近些年来国内外影像学技术不断发展，超声引导下神经阻滞在小儿麻醉中应用优势突出，且干预效果显著，增强麻醉效果，提高麻醉安全性。因此，为进一步深入了解超声引导下神经阻滞应用效果，文章就围绕超声引导下神经阻滞在小儿麻醉中应用情况如下总结，现报道如下。

1.小儿神经阻滞中超声显像特点及优势

与盲探定位方式、神经刺激仪定位方式比较，经超声引导下，外周神经阻滞麻醉优势为精准有效，发挥显著阻滞效果[1]。研究指出[2]，超声引导下，外周阻滞麻醉开展下，对下肢神经阻滞，可提升阻滞效果并发挥显著麻醉干预效果，降低麻醉相关并发症。经超声引导下外周神经阻滞，可清楚观察到麻醉药物扩散情况，相比较常规阻滞方式，减少30%～40%阻滞麻醉药物，患者因麻醉药物所致并发症率显著降低[3]。同时，超声引导下，外周组织麻醉干预效果显著，但实际临床应用有一定局限性，上述方式下会影响阻滞附近组织，但解剖过程中，过于复杂、位置较深，此时阻滞难度一定程度加大，导致阻滞效果欠佳[4]。不同于外周神经阻滞应用，探头频率、检查时间均会增加外周神经、血管损伤及血肿等外周并发症，仍需进一步确定。

2.小儿上肢神经阻滞麻醉方式方法

2.1 臂丛神经麻醉目前开展小儿上肢手术过程中，常见麻醉方式之一为上肢神经麻醉，通过腋路、锁骨下、锁骨上以及肌间沟注入，均获得理想效果[5]。近些年来研究指出[6]，前臂手术2 例患儿基于麻醉过程中配合超声引导下肋锁径路臂丛神经阻滞，相比较锁骨下入路，整体操作上更为简单，且麻醉起效速度更快。目前小儿上肢神经阻滞麻醉中，臂丛神经应用更为广泛，常见为以下四类：①腋路臂丛神经阻滞：腋路定位表达且简单。常规麻醉过程中，麻醉期间依据麻醉医师经验干预，成功率偏低，甚至会引起动脉损伤、神经内注药[7]。经超声辅助定位干预下，可清晰将腋部各个结构显示出来，有效对各个分支有效阻滞分辨。相关学者研究得出[8]，基于相同剂量麻醉药物干预下，小儿臂丛神经阻滞期间，单次阻滞、分支阻滞效果一致，但分支阻滞起效速度更快。②肌间沟入路臂丛神经阻滞：目前常见臂丛神经组织以经典肌间沟入路方式：25mm、13MHz线性探头，放置于甲状软骨水平，以胸锁乳突肌外侧作为轴位扫描，臂丛神经呈现圆形低回声，被前、中斜角肌包夹，并以平面内进针，到达神经根附近并注射局部麻醉药物3～5ml，直至对神经根包绕[9]。研究指出[10]，对收入上肢手术17 例患儿开展超声引导锁骨上臂丛神经组织，选取0.25%布比卡因20ml 可发挥10h 左右良好镇痛效果，且无其他不适感。③锁骨上臂丛神经阻滞：阻滞方式可有效阻滞臂丛神经，起效速度快且完善。探头位于锁骨上贴第1 肋内侧移动，见于锁骨下动脉，外上方成簇低回声区为臂丛神经。超声引导下可有效开展进针位置及方向，保障穿刺有效性[11]。④锁骨下臂丛神经阻滞：与锁骨上入路比较，锁骨下入路臂丛神经阻滞类似，探头位于锁骨下喙突内侧并矢状位扫描。由浅入深见胸大肌、胸小肌、腋动脉，腋动脉周围伴有高回声三束椭圆结构，为臂丛神经外侧束、内侧束及后束。与锁骨上入路比较，锁骨下入路起效时间慢，但作用时间相对较长[12]。但由于解剖位置影响，意外阻滞发生率偏高，呼吸抑制、呼吸道阻力增加发生率偏高，在婴幼儿中应用较少。

2.2 躯干神经阻滞相比较成人年，小儿身体结构更加细微，神经系统距离各身体重要器官较近，超声引导技术开展重要性不言而喻。躯干神经阻滞下满足小儿上腹部、脐部等手术对镇痛需求[13]。①腰丛神经阻滞：腰丛神经阻滞下，对会阴部、骨盆、下腹壁、股前内侧骨骼及皮肤均是腰丛神经支配范围。因腰丛神经位置深入，患者整体配合程度偏低，解剖变数较多，如麻醉入血、血肿等。研究指出[14]，超声引导下小儿患者开展腰丛神经阻滞后，发挥显著镇痛效果，且无任何不良反应，整体手术干预效果显著。②椎旁神经阻滞：椎旁神经阻滞范围包括侧躯体椎旁神经，对其他组织影响不大。目前我国超声引导下椎旁神经阻滞技术被广泛用于临床，小儿椎旁神经阻滞对体表定位依赖性偏高，总体阻滞效果欠佳[15]。③骶骨阻滞：随着近些年来麻醉技术不断发展，骶骨阻滞被广泛用于小儿手术中，传统穿刺技术经骶裂孔穿刺骶尾韧带，实际临床中难以精确定位，且解剖变数较多。超声引导下骶管阻滞下，穿刺次数、成功率及作用时间较长，整体干预效果显著，临床应用前景广阔[16]。④腹横肌平面阻滞：腹横肌平面阻滞广泛分布于人体侧腹壁腹横肌、腹内斜肌之间，支配第1 腰神经、第7～12 胸神经，体神经末端分支分布其中[17]。超声引导下腹横肌平面阻滞下，适用于幽门肌切开术、阑尾切除术及剖腹手术等。

2.3 下肢神经阻滞①股神经阻滞：腹股沟进入大腿前侧腹股沟韧带附近后，股神经被分为若干支，股三角区合成前组、后组，前组支配大腿沿缝匠肌皮肤，后组支配股四头肌、膝关节、内侧韧带，隐神经伴随着大隐静脉位于腓肠肌内侧，可支配内踝以下皮肤。研究指出[18]，选取81 例镇痛患儿，分别予以超声引导下股神经阻滞镇痛、未接受超声引导股神经阻滞镇痛，经超声干预后患儿对镇痛药物需求量减少。研究指出[19]，超声引导下股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞联合应用下，在小儿股骨骨折手术中及术后镇痛中发挥着显著成效，且操作简单、安全性偏高，整体阻滞效果显著。但小儿自身解剖变异性偏大，操作过程中，误伤血管发生率偏高，需谨慎应用。②坐骨神经阻滞：经超声引导下，清楚对婴幼儿坐骨神经分辨，与小儿周围肌肉组织薄弱相关。人体粗大神经之一为坐骨神经，穿刺点为臀下、腘窝[20]。基于臀下阻滞期间，保障阻滞侧处于上方位置，小儿侧位下，位置屈膝屈髋状态，对探头设置在坐骨结节、大转子连线位置并暴露坐骨神经。腘窝位置上，可有效区分腓神经、腓总神经区分，探头位于腘窝位置暴露腘动脉，外上方内侧为胫神经，外侧为腓总神经。

3.小结

小儿麻醉实施及临床应用过程中发挥着显著成效，需结合小儿自身病情、手术方式，并合理选择有效神经阻滞方式。超声技术发展、神经解剖结构了解程度上升，超声引导下外周阻滞麻醉成为麻醉领域新技术，可有效提升麻醉效果，发挥精准、安全有效优点。目前小儿超声引导下阻滞方式较多，包括上肢神经阻滞、下肢神经阻滞以及躯干神经阻滞，应对各种局部损伤及手术过程中，可依据患儿病情及操作医师熟练程度合理选择，最大程度优化麻醉效果、镇痛效果，进一步提升麻醉阻滞疗效及安全性。