崩漏从肝脾肾论治的研究进展

陈婷玉，吴兆利

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学针灸推拿学院，辽宁 沈阳 110847）

0 引言

崩漏是指妇女在非经行期间，出现经血暴下或淋漓不止，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”，本病最早见于《金匮要略》书中“漏下”之名，在西医学中属“功能失调性子宫出血”。目前，西医治疗崩漏多采用内分泌激素进行治疗，但治疗效果欠佳，且易复发。崩漏与肝脾肾关系密切，女子以肝为先天，以血为本，肝主藏血，脾主统血，相互作用，共促血海安宁。且肾主藏精，肝肾同源，精血互化，相互协同，共同调利经水。笔者通过查阅相关文献，对现代医家从肝肾论治崩漏方面进行以下综述。

1 病因病机

历代医家认为，崩漏发生的病因病机主要与肝、脾、肾关系密切。肾为先天之本，胡晓华教授[1]认为肾虚是崩漏的主要发病原因，因女性在青春期时肾气尚未充盛，生殖轴发育亦未完善，或围绝经期女性生殖轴功能逐渐减退，冲任虚损所致崩漏。高海燕等人[2]认为，崩漏的病机主要为肝阳虚。肝阳之气虚，势必会导致肝藏血功能减弱，藏血失职，致冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻功能失常，而成崩漏。脾胃乃后天之本，主统血，为血液化生之源泉。杨家林教授[3]认为思虑过度、饮食劳倦，损伤脾气，导致脾不能统血，血海不能凝固，故发为崩漏。且气为血之帅，若脾气虚弱，则统摄无能，故致经血妄行，正如李东垣所云:“妇人血崩多与脾胃虚损，不能摄血归经。”柴嵩岩教授[4]提出崩漏病机以“热”“虚”“瘀”为主，热分肝郁化火之实热，与阴虚内热之虚热；虚多见于脾肾阳虚；情志不畅，术后感邪等均可致瘀。张萍青教授[5]认为崩漏的病机主要为肾、肝、脾三脏功能失调，主张治疗本病的根本在于调理冲任，重建月经周期。

2 崩漏与肝脾肾的关系

2.1 崩漏与肝的关系

《四圣心源》云：“经脉崩漏，因于肝木之陷。”女子以肝为先天，肝木主升，喜条达而恶抑郁，与情志关系密切。肝木调畅，肝主疏泻功能正常，血海按时溢满，则月经按时来潮。女子易多善愁感，若情志抑郁，则肝木郁陷，升发不遂，致肝失疏泻，失于藏血，经血陷流，乃发为崩漏。若肝木郁陷日久，郁而化热，火热下扰血海，阴血失守，则经血妄行，漏下不止。火盛则伤阴，肝火妄动日久，血海过热，致肝阴血不足，且肝肾同源，肾阴亦被灼伤，致肝肾阴津俱损，欲藏而不能，乃发为血崩，此阶段病情愈加缠绵。可见肝气郁结、郁而化火、火盛阴伤，各阶段都可导致崩漏的发生，且彼此间常相互转化，因果相干，互为影响。

2.2 崩漏与脾的关系

女子以血为本，脾主运化，水谷精微依赖脾的运化方可转化为津血，脾亦主统血，有统摄血液之权。《傅青主女科》云：“血乃中州脾土所统摄，脾不统血，是以崩漏，必治中州也。”血生于脾，行于脉中，运行需气的推动，脾气充盛，则脾主统血功能正常，血液畅流不息。若脾气虚弱，无以推动血液运行，则脾主统血功能失司，血溢脉外，发之为崩。《妇科玉尺》云：“思虑伤脾,不能摄血致令妄行”，脾在志为思，思虑过度亦容易耗伤脾气，导致崩漏的发生。且内伤劳倦，饮食不节，都可导致脾气不升，清阳下陷，而成崩漏。若脾虚日久，脾阳衰败，脾土不得以涵养肝木，则肝气下郁，不能升举经血，亦病崩漏也。

2.3 崩漏与肾的关系

《傅青主女科》云：“经本于肾”“经水出诸肾”，道出肾乃月经之本源。肾为先天之本，主藏精，又主蛰守之位，为封藏之本，肾气充盛，封藏功能正常，月事方能以时下。肾气虚损是崩漏的主要原因，若先天禀赋不足，肾元精气不充，冲任不固，不能制约经血，则经血妄行，发为崩漏，此多发生于青春期少女。后天房事不节，劳伤过度，致肾失其封藏之职，子宫藏泻失常，从而迫使血液妄行。李东垣云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”，指出了肾阴虚亦为导致崩漏的关键。妇女处于围绝经期时，肾气渐衰，精血渐竭，精血愈不足而肾阴愈亏，阴亏则无以制相火，内热丛生，扰乱血海，而发为崩。若肾中阳气虚衰，则脾土无以得温，脾主统血，脾肾俱亏则血无所统，亦可导致经血妄行。

3 从肝脾肾论治崩漏

3.1 中药治疗

杨露[6]认为崩漏的发生主要责于肝、脾、肾三脏功能失调，自拟方药：黄芪、益母草、仙鹤草、马齿笕、生地炭、旱莲草各30g，川断15g，炒白术、升麻、小蓟各9g，生炒蒲黄5g，黑芥穗、炙甘草各6g，并随证加减，以疏肝补肾健脾止崩。对比观察组与对照组各34 例患者进行治疗，一个疗程后，观察组的总有效率为91.18%，显著高于对照组的64.71%，疗效显著。

赵静雨[7]认为脾肾阳虚是导致崩漏的根本，肾为五脏阳气之根本，肾阳不能温煦脾阳，则脾虚湿浊内生，致机体阴阳失衡，发为崩漏，脾阳虚过久亦可累及肾阳虚，二者互为影响。自拟补阳益气止崩汤（熟地20g、白术15g、山药20g、巴戟天15g、菟丝子15g、川断15g、桑寄生15g、杜仲炭20g、黄芪30g、海螵蛸25g、炒地榆50g、鹿角胶25g）温补脾肾、益气止崩，治疗脾肾阳虚型崩漏有效率达到86.7%。

缪培培[8]认为阴阳失衡是本病的主因，且崩漏以肾阴虚者为多。选取临床30 例肾阴虚型患者，在出血阶段，方选二至地黄丸或固经丸加减，拟方：女贞子10g、旱莲草10g、山药10g、山萸肉9g、大生地10g、茯苓10g、川断10g、炒五灵脂10g、炒蒲黄10g、大小蓟各10g、茜草炭10g、血余炭10g、太子参10g，滋阴清热，化瘀止血，以肾为主，同时顾护心、肝。待血止后，方进入调周阶段加以巩固，结果表明，总有效率为80%，且并发症发生率为6.67%，预后较好。

刘爱莲[9]采用健脾益气法治疗崩漏72 例，自拟方药：党参15g、黄芪15g、补骨脂10g、升麻10g、茜草炭10g、荆芥炭10g、地榆炭10g、血余炭10g、蒲黄炭10g，以补气健脾，止血调经。出血停止后拟方：炒苍术、炒白术、茯苓、女贞子、旱莲草、熟地黄、枸杞子、当归、赤芍、赤芍、山药、甘草。对照组则采用性激素类药物进行治疗，两组连续治疗3 个月经周期，实验组治疗总有效率达97.22%，明显高于对照组的86.11%，疗效显著，且安全性高。

樊亚妮等[10]总结张文红教授的多年临床经验，认为围绝经期崩漏主要与肝、脾、肾三脏关系密切，围绝经期女性常有肾虚、脾虚、肝郁的表现。治疗上，在塞流阶段，补肾健脾、固冲止血，自拟补肾止血方，补肾益精，固冲止血；澄源、复旧阶段，以补肾为根本的同时，佐以健脾疏肝，配伍元胡、乌药、香附进行治疗，临床疗效满意。

吴媛媛等[11]将120 例出血期气虚血瘀型崩漏患者，随机分为观察组和对照组，每组60 例。观察组给予参补汤口服，对照组给予伊血安颗粒口服，参补汤处方：党参30g、黄芪15g、白术12g、升麻6g、续断10g、茜草10g、三七6g、甘草6g 等。连续治疗三个疗程，观察组中医证候总有效率为95.00%(57/60)，对照组为80.00%(48/60)。方中党参益气健脾，补气摄血以止血，黄芪、白术补中益气，健脾升阳，升麻扶助阳气，续断调理阴阳，以滋肝肾之阴，三七活血化瘀，甘草功善补中益气、调和诸药。全方从脾、肾二脏为主，通过补益脾肾以化瘀止崩。

刘红建[12]将围绝经期崩漏患者随机均分为实验组44 例和对照组44 例，对照组予以炔诺酮，实验组采用健脾祛瘀固冲法，方剂为：煅龙骨、炒党参各25g，白术20g，山茱萸、煅牡蛎各25g，茜草10g，生黄芪20g，白芍药15g，海螵蛸10g，五倍子3g，治疗3 个月经周期。结果显示，实验组总有效率为95.1%，对照组总有效率为78.1%，实验组总有效率高于对照组。本研究所用方剂的治疗原则是健脾益肾、固冲摄血，方中黄芪、党参、白术健脾补气，以摄经止血，配伍白芍养阴柔肝，山茱萸补益肝肾，煅牡蛎、煅龙骨、茜草固崩之血，共奏固本通经的疗效。

3.2 针灸治疗

朱娇芳[13]采用针药结合法治疗崩漏50 例，对照组与治疗组随机分组，以中药汤剂四草汤加减，配合针灸取穴：三阴交、隐白、大敦、中极等，调肝脾肾之气，连续治疗两个疗程。结果显示治疗组近期、远期效果均明显优于对照组（P<0.05）。《千金方》云：“三阴交主妇人下血泄痢。”三阴交为肝、脾、肾三经的交会之穴，可滋阴益肾，调补肝脾之阴，益气而固冲；隐白可健脾益气，统摄血行；大敦穴为肝经之穴，疏肝经之抑郁，调节血量，中极是足三阴经、冲任二脉的交会穴，调理冲任二脉，加强固摄经血之作用。

呼延洁等[14]选取脾虚型崩漏患者116 例，对照组58 例，采用固本止崩汤治疗，观察组58 例，采用固本止崩汤联合针灸治疗。所选穴位为：隐白、三阴交、中极、足三里、关元、气海、脾俞。隐白穴为足太阴脾经之穴，可“调经统血，健脾回阳”；三阴交为足三阴经之交会穴，可调理肝、脾、肾三脏，固冲止血；中极调理冲任；关元培元固肾，疏调胞宫气血；气海是治疗崩漏常用效穴；配伍足三里、脾俞穴可健脾止血，共奏功效。连续治疗2 个疗程，观察组总有效率为93.10%，对照组为74.14%。

李玲玲[15]认为，崩漏的发病与肾、肝、脾三脏损伤失调有关，针对该病的病因病机，采取固冲调经汤联合针刺进行治疗。选取106 例围绝经期崩漏患者，对照组53 例，采取固冲调经汤治疗，观察组53 例，联合针灸治疗，选取三阴交、气海、肾俞、石门、子宫、血海、太溪等穴位进行针刺。结果表明，观察组总有效率为96.23%；对照组总有效率为75.47%，疗效明显。固本止崩汤补气健脾，滋肾补阴，收敛止血，配伍针刺三阴交调肝、脾、肾气机，太溪、肾俞滋补肾阴，气海、血海调补气血，共同固摄止血。

来玉芹等[16]选取192 例崩漏患者作为研究对象，对照组96 例采用固本止崩汤加减治疗，观察组96 例采用固本止崩汤联合温针治疗。温针治疗取穴：关元、气海、子宫、三阴交、血海、脾俞、足三里、隐白。连续治疗一周，对照组总止血率为86%，观察组总止血率为94%，效果显著。针灸选穴主要以肝脾肾三脏的五输穴为主，《资生经》云：“气海、石门，治崩中漏下。”隐白为足太阴脾经之井穴，佐以温灸，温煦精气，止血调经；关元、气海、脾俞、足三里健脾益气止血，血海、子宫止血调经，三阴交为肝脾肾三经之交会穴，调节三脏之经气，以固冲止血。

刘春泥等[17]对80 例慢性肾衰竭合并崩漏患者随机分为治疗组和对照组,每组40 例，对照组给予静脉滴注白眉蛇毒血凝酶静治疗，治疗组给予针刺联合固经丸，针刺取穴：三阴交、足三里、隐白、太冲、气海、肾俞、血海、隐白、大敦穴。连续治疗三个疗程，治疗组总有效率为90.0%,明显高于对照组的77.5%，效果显著。肾衰患者合并崩漏,主要是由于肾精亏损，阴虚不能涵养子宫，正如《医学衷中参西录》谓崩漏乃“肾脏气化不固,而冲任滑脱也”，因此以固经丸滋阴清热,固经止血。选取三阴交、肾俞、足三里针刺,以补法滋阴补肾、止血调经，隐白穴用泻法，调经统血，健脾回阳，气海、太冲、血海，以泻法活血化瘀、固经止血。

有学者应用培土法则，给予36 例崩漏患者联合针灸进行治疗，取关元、太白、太冲、足三里等穴，关元穴培补元气，培元止血，太白、足三里穴健脾益气，固摄经血，太冲疏肝理气，调经理血，共调肝脾肾之气机以固崩止血。研究结果表明，16 例患者治疗2 次后崩漏停止，18 例患者治疗5 次后崩漏停止，2 例患者治疗7 次后崩漏停止，治疗效果显著[18]。

4 结语

目前，崩漏已经成为妇科的难治之症，在治疗时，要明确其病因，并根据崩漏发生的不同时期，分清主次，遵循“急则治标，缓则治本”的理念，从不同角度灵活诊治。补肾、调肝、理脾，是治疗崩漏的重要着手点，对本病的诊疗有显著的效果。相较西医疗法，采用中药、针灸疗法，安全性高，且副作用小，具有独特的优势，值得临床上进一步推广。