“肝与大肠相通”之理论研究及运用初探

王朝军 纪云西

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

“肝与大肠相通”原文最早出自《五脏穿凿论》，称为 “五脏别通”。明代李梴转述引用其言论，首载于《医学入门·脏腑相通篇》：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也。”[1]不同于传统所熟知的阴阳、相合、表里的脏腑关系，李氏另辟蹊径提出一种新的脏腑关联模式，指出肝与大肠二者的关系是阴阳、脏腑、手足、经络相通的关系，这也是明确提出“肝与大肠相通”理论的源头。《医学入门》中据此立有肝病通肠、大肠病平肝，心病温胆、胆病安心，肺病利膀胱、膀胱病清肺，脾病泄小肠、小肠病润脾等治法[1]。笔者结合后世医家的有关研究和论述，认为“肝与大肠相通”的机制可从以下几方面进行阐释，并概括总结其临床运用，以期为临证诊治肝脑、胃肠等疾病开拓思路。

1 “肝与大肠相通”的中医理论内涵

1.1 基于三焦理论的脏腑别通机理阐述 《唐容川医学全书》记载：“肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠，厥阴肝脉，又外绕行肛门。大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠、肠能导滞之故。所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也，大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝，和血润肠以助其疏泄也。”[2]指出二者经脉绕行相交，功能上气血相互影响，可以通过调节一者的气血来治疗另一者的疾病。此所以言肝与大肠通，肝病宜疏通大肠、大肠病宜平肝为主之故，并且解释“盖所谓通者，必有相通之道路”[2]。受时兴西学脏腑中血脉网膜的解剖关联启发，唐氏言“别通”的机理是“人之脏腑，全有连网相联，其连网中全有微丝管行血行气”[2]，即借由脏腑气血经脉网膜中相连的实质丝管而沟通，这也是他汇贯中西思想的体现。此处所指的微丝管与三焦类似，虽与现代之无形三焦并不完全等同，但确是焦膜理论的最早源头。后《医经秘要》以唐氏之论述为基，明确提出包覆且通于脏腑之内、外连胸膈背脊以固定脏腑的膜网称为三焦，其有微丝血管与空窍管内行并相连贯以行气通血，故脏腑别通“乃实有其道路相通，非凭空想象的气化相通耳”[3]。“肝与大肠相通”是脏腑别通理论中的一支，因此以有形或无形之“三焦”作为脏腑间别通的依据对“肝与大肠相通”也具有普适性。

1.2 从六经开阖枢理论衍生的“五脏互通”学说 考究肝与大肠之关系，二者一方面可通过与肺经的支络间接关联，足厥阴肝经“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，手阳明大肠经“络肺，下膈，属大肠”；另一方面，手阳明经别“上循喉咙”，足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，二者在喉咙可相通。“董氏奇穴”认为五脏别通之肝与大肠相通，是由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通[4]29，首次从气机开阖方面阐释肝与大肠的互通。杨维杰由此发挥，由运气学说之六经开阖枢理论推演出“五脏互通”学说[5]，与“脏腑别通”有异曲同工之精妙，且具备丰富的理论内涵，此亦多为后人推崇。见图1[6]。

由此呈现的脏腑、经络、三阴三阳、手足之间的相通关系简明易现，巧妙又十分融洽，充分体现了脏与腑之间的关联。开阖枢是气运动的基本形式，三阴三阳通过开阖枢的形式完成升降出入的气机运动。《灵枢·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”王冰注解：“开合枢者，言三阳之气多少不等，动用殊也。夫开者所以司动静之基，合者所以执禁固之权，枢者所以主动转之微。由斯殊气之用，故此三变之也。”三阴之气的开阖枢与此同理。太阳与太阴同为“开”、阳明与厥阴为“阖”、少阳与少阴为“枢”。厥阴乃二阴交尽，为一阴，阳明为两阳合明，阳气达至盛，二者均主内主合，表现为脏腑气化相通，互传有无，在生理和病理方面都有密切联系[7]。肝属厥阴，大肠属阳明，故脏腑气化相通。而从六经所具敷布、受纳、传输的功能看，其中大肠内行导滞下达，而肝藏阴血，同样主阖，二者气化相通[8]。以四关（合谷配太冲）调气活血开窍，联合针刺曲池治疗肝阳上亢型高血压就是 “肝与大肠相通”的实际应用；其他诸如心包内关疗胃疾，三焦中渚治肾虚腰痛，小肠腕骨治脾湿黄疸，膀胱承扶、秩边治疗扁桃体炎，则是脏腑别通学说中其他脏腑相通的印证。

1.3 肝寄腑于大肠之新义 五脏藏精气而不泻，满而不能实。心、脾、肺、肾四脏皆有为其泻浊相应的表里之腑小肠、胃、大肠、膀胱，独因胆为奇恒之腑，藏精汁而不泻，虽为肝之表里之腑，却无出入窍，反附于肝叶之间以避胃之污浊，没有传化之腑的功能和特点，故不得为肝降泻浊气，这也是胆被称为“清净腑”的由来[9]。因此，肝之浊气必借由他腑降泻以保精气。大肠上承阑门，下末魄门，是胃降浊功能的延伸，对于机体传粕导滞至关重要。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久留。”张志聪注：“魄门，肛门也……故五脏之浊从此而出。”大肠乃诸气之道路，可从魄门传输下泄脏腑浊气，其可“为五脏使”，替肝胆受浊亦为之一。《素灵微蕴·噎膈解》曰：“粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。”诚如周学海[10]所言：“凡治病，总宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也。”肝主二便的疏泄，调达肠腑气机得畅，使邪有出路，不致上越，扰肝气舒展，此亦为肝寄腑于肠泄浊、保持自身功能正常的重要体现。

陈英杰汇贯中西理论，明确提出“肝与大肠相通”的隐义实则就是“肝寄腑于大肠”，乃肝脏借道大肠而降气泄浊，借大肠降浊之力使疏泄功能正常，而肝之疏泄又保证大肠的顺利降浊，从而简化了肝与大肠的关系[11]。大肠为传化之腑，导滞降浊，言“肝寄腑于大肠”无有不可。毛德文教授也指出，肝与大肠相通就是肝寄腑于大肠，借道大肠而降气泄浊，以之代替胆无法降泄浊气之能[12]。马雁鸿等[13]认为大肠传化糟粕降浊，可降泄肝之浊气，且大肠最末端之魄门有“五脏使”之称，使大肠成为肝借道泄浊的传化之腑，故“肝寄腑于大肠”。大肠为肝降泄浊气，若肝郁攻肠，关门收闭，浊气郁积可致便秘、痔疮等大肠病变；若肠闭浊聚，化火生风循经上攻，又可导致中风、惊痫、癫狂等肝气失调诸证；若大肠开阖不利，魄门敛闭不及，肝气过泄则可致久泄、脱肛等顽疾。这些认识也进一步说明肝寄腑于大肠，印证了“肝与大肠相通”的理论。

1.4 大肠在五行属性方面的特殊性 从传统五行属性看，大肠属金，与厥阴肝木存在制克关系，似乎与上述气化相通对立矛盾，实则不然。《素问·六节藏象论》有记载：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……此至阴之类，通于土气。”“至阴之类”这一言辞是对脾胃、大小肠、三焦膀胱转化水谷精微物质功能的集中概括。“天食人以五气，地食人以五味”，五味依地气所生，脾胃、大小肠、三焦膀胱乃“转味而入出者”，据此应通于地气（即土气）。《伤寒论·太阴病篇》言：“暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”这里的“脾家”即指脾胃、大小肠。阳明病篇中“胃中有燥屎”其意实际也指大肠。《灵枢·本输》：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明经也。”以上皆说明大肠附属于胃，具备土性。从现代胃肠系统的解剖结构和功能特性来讲，大肠也归属于脾胃系；而大肠的传导、变化之功，实际上就是胃的降浊功能的延伸和外展[14]，同样为大肠之土性提供佐证。所以大肠是为金体而兼具土性，具有金土双重属性，它在克制木气的同时又受到木气的克制[15]，因此与肝木的通受关系更为紧密。木气之升发得金气之协制，而令不盛不虚；土气之传化得木气之协制，而令不滞不陷。二者相反相成，虽不足以升华为“肝与大肠相通”的全部含义，却为肝与大肠互助互制的关系提供了有力依据。

1.5 从脏腑功能论肝与大肠的关系 肝主疏泄，大肠应肝之疏泄运行，气机通顺有度，糟粕才得以传导，这也是“土得木而达”的另一层释义。大肠通下肃降，魄门启开，肝之浊气和大肠之糟粕由此排出，有助气机和畅；大肠敛闭魄门，又防疏泄太过，使肝气不致过伤，二者气化相通，互相为用。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”实脾法释义即是祛邪扶正，增强运化和消导之功[16]，其隐义应包含大肠消导、通降功能在内。唯大肠顺降，浊气才得以下泄，上下得通，脾健升清。脾司运化升阳，胃主腐纳和降，小肠化物泌浊，大肠传导、清升浊降、魄门启闭有常，实此“脾”以循贯其运化、和降、化物与传导之功。可见，肝脾相关、治肝实脾论述和应用中的意义之一就包括肝与大肠的相通。《灵枢·经脉》云“肝所生病者，胸满、呕逆、飧泄……”，说明泻下与肝有关；又言“大肠手阳明之脉……是主津所生病者，目黄、口干、鼽衄”等，此乃大肠通降失常，影响肝气疏泄，导致肝病目黄。其他大肠致肝病的系列表现还包括太息、胁痛、疝气、痉挛等等。在治疗方面，肝气郁结引起的“气秘”以六磨汤主治，即为疏肝理气而导大肠积滞之法；肝火旺见大便干结，则常以清肝泻火法取效。《伤寒论》载：“热利下重者，白头翁主之。”《湿热条辨》亦云：“湿热证，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。”[17]此为肝经有热，失于疏泄，下迫大肠所致，白头翁汤清肝泄热，湿热得除，气机复畅，则肠利即止。以上皆为肝与大肠功能互作、互病互治之例，体现了肝与大肠相通的思想。

2 现代医学中肝与大肠的关系

从现代解剖学分析，门脉系统或是肝与大肠互通的实质关联基础。现代“肠-肝轴”学说认为，肠道屏障功能受损时很容易导致细菌易位，经由门脉系统逆行入肝，并激活库普弗细胞，同时诱导免疫激活，释放炎症因子，引发炎症风暴，造成肝脏自身免疫性损伤和炎症反应；细胞因子、炎症介质等相互作用，又继续诱导肠道黏膜损伤，形成恶性循环。肠肝循环的机制和“肝与大肠相通”的中医理论具有异曲同工之妙，印证了肝寄腑于大肠之义。而中医肝与大肠的概念实际上已涵盖现代医学中肝脏和大肠的解剖学、生理学和病理生理学方面的意义。因此，“肝与大肠相通”亦可表现为现代肝脏与大肠生理和病理上的联系，“肠-肝轴”学说在一定程度上补充和丰富了中医“肝与大肠相通”理论的内涵。

胃肠道受到神经系统的严密调控，与中枢神经系统通过脑肠肽相互影响，这种脑肠之间的神经-内分泌网络机制即为脑-肠轴。近年来随着神经胃肠病学的发展，脑-肠轴在功能性肠病中的核心作用已经得到公认，患者的精神心理异常发生率普遍高于常人。而中医肝主疏泄，调节情志，影响周身气机的功能，与西医神经-内分泌系统通过神经递质、激素分泌，影响精神心理状态和内环境稳态的作用极为相似，因此脑-肠轴的机制同样有助于阐释“肝与大肠相通”理论。

3 “肝与大肠相通”理论的临床运用

临床上以“肝与大肠相通”理论指导疾病诊治主要涉及四大方面，包括肝脑系统疾病、胃肠系统疾病、其他疾病及针灸运用。

3.1 肝脑疾病 诸多经方大家治肝脑疾病必以治大肠为第一要务，保持大便通畅。生铁落饮以通腑降浊法主治怒郁伤肝、痰火上犯之癫狂躁扰；桃核承气汤泻热逐瘀，治疗下焦蓄血证，其人症见神志狂躁甚或谵语不宁者，以服后“微利”取效。此二者，都是以金克木，通大肠而治肝之法，体现了“肝与大肠相通”的思想。运用犀角散通腑泻浊，使湿热疫毒上下不得泄越，已成为治疗肝衰竭前兆的主要方剂[18]。符思教授根据“肝与大肠相通”理论，倡导以朱丹溪“倒仓法”拟方，采用降浊祛瘀法治疗非酒精性脂肪肝，收效如桴鼓[19]。现代医学中，通过保留灌肠通肠泻下来治疗肝性脑病往往取得不错疗效，减少肠源性内毒素的生成和吸收已经成为治疗本病极其重要的策略之一。马羽萍等[20-21]运用“肝与大肠相通”理论防治重症肝炎、肝硬化、肝衰竭合并肠源性内毒素血症等，在改善症状、保护肝功能、减轻炎性反应、降低内毒素水平和并发症等方面取得明显疗效。白傲雪等[22]认为“肝与大肠相通”理论契合肝癌的病机，采用和法维持患者肠稳态，可有效减轻肝癌患者的肝损害，改善患者的生存质量。研究证实，运用疏通大肠的方法治疗其他肝病如慢性肝炎、药物性肝炎、阻塞性黄疸、脂肪肝等均能取得良好的临床疗效[23]。

3.2 肠病 张之文教授从“肝与大肠相通”理论辨治炎症性肠病，提出该病的病机以肝和大肠共病为关键，应以通降阳明、疏解厥阴共建阖机为法，通过通脏腑、泄浊邪恢复气血化生的生机，疗效显著[24]。胡珂等[25]辨证采用疏肝理气法治疗便秘，获得良好的临床疗效。冯全生教授以“肝与大肠相通”理论为支撑，从脏腑生理病理的密切联系阐述肠易激综合征的发病机制，并从肝郁肠闭、肝旺肠泄两方面辨治，具有独到的临证治疗经验[26]。

3.3 其他疾病 陈敬文等[27]还指出因“肝之俞在颈项”，从“肝与大肠相通”理论出发，通过养肝血而润肠、通大肠腑而疏肝的治疗方法，使气血舒畅以达到治疗肩颈痛病症的目的，往往收效颇佳。

3.4 针灸运用 互通脏腑之经气相互贯通，在针灸方面的运用尤为典型。一条经脉上的穴位可治互通经脉的主治或其循行部位的疾病，因此通过脏腑别通理论可以更加合理而系统地解释、拓展一些穴位的功用，未来还可为配穴方法提供新的思路，如“别通配穴法”，并能为奇穴的发现和归经提供探索机会[28]。从肝与大肠互通的角度出发，实践证明大肠经合谷穴对肝经的主治或其循行部位疾病，如头痛、中风等病症有奇效[29]；针刺肝经太冲穴对气滞型便秘有良好改善功能[4]7。钱文中[30]以“肝与大肠相通”为理论指导，取经选穴治疗眩晕、痹证等，同样获得极好的疗效。

4 结语

本文从理论内涵、肝肠现代医学关系、临证运用等方面论述肝与大肠的密切关系，认为“肝与大肠相通”理论有据可考、内涵丰厚，肝脏寄腑于大肠，二者气化相通，在生理和病理方面相互影响，具有合理性和研究的价值。且在现有的临床指导范例中，其疗效可观，未来或可将之纳入藏象学说内容继承发展并推广运用，以期为肝肠系统疾病尤其是肠道疾病如炎症性肠病、肠易激综合征、便秘、痔疮等开拓新的治疗方法。

截至目前，虽有部分学者对“肝与大肠相通”“肝病宜疏通大肠”“大肠病宜平肝经为主”的理论和临床运用进行了一定的论述，但并未引起中医界的充分重视。诸多医家深谙“肝胆相表里”和“肺与大肠相表里”之理，却可能并未闻及“肝与大肠相通”之言。期翼在未来中医学的发展之路中，有更多的学者能认识到这一学术思想的宝贵价值，承古学而掘新用，为临床诊疗开辟新思路。当然，在临床运用“肝与大肠相通”理论时，应注意辨明肝与大肠的偏胜，治肝调大肠，调大肠而治肝，或肝与大肠同调，并在辨证使用时把握好度，不可一味通降或清疏。