孙西庆教授治疗口僻的临床经验浅析

李 鑫，王栋先，孙西庆

（山东中医药大学附属医院脑病科，山东 济南 250014）

口僻是以口眼向一侧歪斜为主要表现的一种疾病，中医亦称之为“歪嘴风”“吊线风”，现代医学中的周围性面神经麻痹即属口僻范畴。该病给患者造成众多困扰：由于面部肌肉瘫痪，闭目不全，则睛露于外，易受外界刺激；而下半部面肌无力，则饮食易从口角外流，易存于齿颊之间；若影响泪腺分泌，则出现流泪增多；若影响听觉，则可出现听力异常；若影响味觉，则可出现食之无味；部分患者还会伴耳周皮肤疼痛、疱疹。除了功能影响，外观的改变也直接影响患者的身心健康。若经久不愈，还会造成面肌萎缩、痉挛，加重对患者身心及生活质量的影响。

孙西庆教授反复研读中医经典，探究口僻的病因病机，认同基本病机为正气不足，络脉空虚，风邪入中，提出太阳为病，风邪为引。并指出无论病之新久，但凡察觉表邪未解，必当解表，正气不足为邪入之因，扶正不可轻视，但解表救里当有次第，外邪不解则病不愈，正气虚极则邪不祛，需遵循张仲景解表救里之原则。而具体用药方面，孙西庆教授善用经方作为基础加减化裁，如桂枝汤、小柴胡汤等，加减之时多顾及太阳一经，并佐以扶正之药，将疏解太阳、益气扶正思想融入其中，从而取得良好疗效。

1 病因病机

对于口僻而言，风、热、寒、痰、湿皆可为病，风、热为阳，寒、痰、湿为阴，但此病往往因风邪而起，携带其他邪气，趁卫表阳气不固而入。患者发病前多有劳累过度，之后感受风寒，《灵枢》提到“诸阳之会，皆在于面。中人也，方乘虚时，及新用力”。劳累之后，阳气耗损，卫表不固，风为阳邪，易袭阳位，又为百病之长，开泄腠理，挟寒而入，故起病急骤，寒性凝滞收引，可使面部肌肤有拘紧感，耳后疼痛。若平素患者痰湿内盛，风邪可引动痰湿，风痰作祟，痰浊阻遏气机，无收引、凝滞之性，故往往肌肤不仁、不痛不痒、筋肉纵缓、食之无味。寒、痰皆为阴邪，故皮色不变，若水湿不盛，则肌肤不肿。火热为病，可见耳后或外耳道、鼓膜局部有红肿、疱疹而伴疼痛。痰湿黏滞，较之风寒更加迁延难愈，而阳气过虚，邪亦难祛。尤其是顽固性面瘫，李丰军等［1］归纳其多由于失治，迁延日久，或因面部筋脉长期得不到营养支持而弛缓不用，形成顽固性面瘫，或因正气不足、素体脾胃虚弱所致气血生化不足，或因邪气入深，津液不行，壅遏为痰，痰瘀搏结，缠绵难愈，形成正虚邪实、虚实夹杂之顽疾。而孙西庆教授则强调众邪由风引，正虚邪客之。

三阳经络循行于头面，手、足太阳及手、足阳明的经筋亦有经面颊或眼睑、耳后乳突之处。张仲景有言：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”邪气客经络，患侧反纵缓不用，健侧气血尚通，牵引患侧，故口眼歪斜。故口僻为外邪中于经络所致，尤其是太阳、阳明的经络、经筋易受累、发而为病。当然邪入少阳亦可为病，王中琳提出“本在少阳，标在阳明”［2］，气血不足，外邪入中，少阳枢机不利，阳明经络受阻，可致口僻。孙西庆教授则重视《医宗金鉴》所言，“太阳主表，为一身之外藩，总六经而统荣卫”，强调太阳为一身之纲领，口僻为外邪袭表，中于经络，与太阳联系更为密切。面部虽由阳明所主，但邪由腠理而入，卫阳不足，则腠理开，外邪入而客于经络，这也是口僻常伴后项僵紧不舒、耳后疼痛的原因。

另外，孙西庆教授重视归纳该病的正邪关系，认为急性起病阶段外邪较盛，正气往往亏虚不甚；恢复期甚至后遗症期往往正邪交争已久，外邪仍留恋不去，正气已虚损严重。故孙西庆教授根据理论知识及临床经验认为当重视太阳为病，风邪为引，急性起病阶段外邪壅盛，恢复阶段及后遗症阶段正虚邪留，然后根据患者具体症状辨证分析。

2 治法及方药

疏风散寒、祛风清热、祛风化痰、益气活血为治疗口僻的常用方法，如孙语男等［3］多从虚、风、痰（湿）、瘀四因辨治，治以养血祛风、化痰除湿、活血通络，圆机活法，权变施治。祛风解毒活络汤具有良好的祛风、解毒、祛瘀、疏通经络功效。曾志文等［4］选取94 例周围性面瘫患者分组研究祛风解毒活络汤联合经筋刺法的治疗效果，经临床观察，两者联用可改善症状，降低不良反应率，促进患者康复。孙西庆教授则多以疏解太阳、益气扶正为治疗方法，若阳明、少阳病情较甚，或脏腑虚弱、反复发病，则各有侧重，辅以疏解太阳。牵正散为治疗口僻病的常用基础方，在临床治疗中具有良好疗效，王文涛［5］运用牵正散加减治疗160 例面神经麻痹患者疗效显著。牵正散也多次与其他方剂联合应用，于立等［6］通过对74 例痰血阻络型面神经炎患者的疗效观察，发现应用牵正散合导痰汤加减能提高治疗效果；黄海亮［7］采用针药并用的方法，发现针灸加牵正散合桂枝汤治疗周围性面瘫疗效显著。孙西庆教授认为牵正散的全蝎、僵蚕、白附子虽有祛风化痰通络之功，但解表之力偏弱，若不能透达肌表，则外邪难祛，不宜作为口僻急性发作阶段的主方。既然太阳为病，即使不是正邪交争激烈之所，也当加入太阳之药，开太阳之壅塞，导病邪以外出；故桂枝、羌活多用以引药入经，散太阳之邪，而桂枝汤则用于太阳为主要正邪交争之地的患者；阳明主于面部，葛根则可解肌，疏阳明之风热，白芷可散阳明之风寒；少阳不和，则选小柴胡汤，和解少阳，运转枢机；至于痰湿，选茯神、白术以健脾祛湿，配合炙甘草补益中焦，则营卫之气生化有源，再加巴戟天或肉苁蓉等温补元阳，共使卫阳得益，肌表得固，可再加僵蚕、全蝎等祛风化痰通络药物以治标。故基础方的选用应根据患者具体病机之重点，但凡是外邪仍在，疏解太阳、温阳扶正之药当贯穿病程各阶段。

3 验案举隅

男，53 岁，2019 年11 月20 日首诊，因“右侧口眼歪斜2 d”前来就诊。患者2 d 前因受风出现右侧口眼歪斜，曾于外院就诊，给予输液治疗（具体不详），效可。现症见：右侧额纹变浅，右眼睑闭合无力，鼓腮漏气，右侧口角下垂，右眼流泪。汗出多，纳可，眠差，凌晨1 时易醒，醒后不复入睡，夜眠4～5 h，白天精神可，大便质干，一日一行。小便调。舌苔黄厚，脉浮弦。既往体健。给予小柴胡汤加减治疗。组方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参15 g，炙甘草5 g，白术15 g，茯神30 g，川芎20 g，羌活10 g，薄荷10 g，僵蚕20 g，白芷15 g，酒苁蓉20 g，防风10 g。日1 剂，水煎服，7 剂。患者服药7 剂后，诸症减轻。仅有时右眼流泪，余无明显症状，汗出较多，纳可，眠可，二便调。舌苔黄厚，脉浮紧。上方加菊花20 g，全蝎5 g。

按语：患者有明显诱因，卫表不固，汗出较多，风邪入中，出现右侧口眼歪斜；脉浮弦，说明风邪在表，舌苔黄厚，说明内有郁热，故右眼流泪为风热上攻所致；患者眠差，凌晨易醒，此为子时，足少阳胆经循行之时，也是阴极阳生之时，气机升散太过，敛降不足。大便一日一行，但质干，说明腑气通降之力不足，气机升降失常则为少阳枢机不利所致。故外风合内热扰于太阳肌表，在内又有少阳枢机不利。故治法为祛风解表，和解少阳。方选小柴胡汤加减，方中柴胡、黄芩和解少阳，恢复少阳胆经通降，另外柴胡能疏风清热、行气解郁、表里兼顾。羌活则入太阳经，联合防风、白芷疏风解表；白芷又入阳明，以针对面部症状；而薄荷疏风清热，又能清利头目，改善右眼流泪症状；僵蚕祛风通络，以助祛邪；川芎行气活血，以恢复患侧气血运行，也助气机升降调节；清半夏则降气降浊，助腑气通降；肉苁蓉温润通便，温补阳气以辅助先天之本，党参、炙甘草、白术、茯神则健运中焦，中焦为气机升降之总枢纽，也是气血生化之源，也防肝胆治病传变伤及脾胃。患者正气亏损不甚，邪退正复，7 d后症状皆轻，针对右眼流泪症状，加菊花清肝明目、疏散风热，全蝎助祛风通络之功。患者正气尚可，病程较短，太阳、少阳为病，故方药以整体解表祛邪为主，调节少阳枢机，兼以扶正。

男，41 岁，2019 年9 月27 日首诊，因“左侧口角歪斜2 个月余”前来就诊。患者2 个月前因吹空调出现左侧口角歪斜，行针灸治疗，于当地医院行静脉滴注药物（不详），效一般。现症见：左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏，鼓腮漏气，饮水时漏水，左侧闭目漏睛，左侧痛温觉减退。平素畏热，汗多，无口干苦，纳可，眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，左寸脉浮。给予桂枝汤加减治疗。组方：桂枝20 g，白芍20 g，炙甘草5 g，白术15 g，茯神30 g，川芎20 g，防风10 g，天麻30 g，白芷15 g，僵蚕20 g，巴戟天20 g，石菖蒲20 g，全蝎5 g，陈皮15 g。日1 剂，水煎服，14 剂。效可，诸症减轻。左侧口眼歪斜，无耳后疼痛，左侧额纹、鼻唇沟浅，口中稍存饭，身体发凉感，无畏寒热，汗可，口不干苦，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉。上方去防风、石菖蒲、陈皮，加淫羊藿20 g、杜仲20 g、薄荷10 g。

按语：该患者感受风寒而发病，风寒客于太阳、阳明，左侧痛温觉减退，病程长而不愈，仍有风痰搏结而阻络，黏滞不去。虽平素畏热、汗多，并非内蕴湿热，结合舌为暗红而非鲜红，苔为薄白，左寸脉浮，太阳受邪，其位在表，可见此为太阳营卫不和而畏热汗出，符合桂枝汤证，肌肤不仁也为营气虚的表现。加之病久不愈，此为正气不足，外邪仍在，责之元阳先天与脾胃后天生化乏源，故治法为疏解太阳、补益脾肾。方中桂枝、白芍调和营卫，桂枝疏解太阳之外邪；防风、白芷以助解表、疏散风寒；石菖蒲不仅芳香通窍化痰，根据《神农本草经》记载，“主风寒湿痹”，可与桂枝、防风、白芷配合疏风散寒；白术、茯神、炙甘草健脾益气，也助化去痰湿；巴戟天则温补肾阳；川芎行气活血；僵蚕、全蝎、天麻行祛风化痰通络之功、亦治标；陈皮一助白术、茯神理气健脾，二助僵蚕、全蝎、天麻燥湿化痰。14 d 后，症状皆有改善，营卫已和，故畏热汗出之象已无，阳气亏虚之象已显，所以身体发凉感，脉象已沉，外邪已祛大半，故去防风、石菖蒲、陈皮，留桂枝、白芷入太阳、阳明调护，加薄荷清利头目，再加淫羊藿、杜仲助扶正之力，补益肝肾。