老年人肌肉减少症与骨质疏松症的研究进展▲

陈梅霞 楼慧玲

(广东省广州市第一人民医院老年病科，广州市 510180，电子邮箱：2434495177@qq.com)

【提要】 肌肉与骨骼在维持姿势、协调运动、保护人体各个重要组织器官及保持机体内环境平衡等方面扮演着无可替代的角色。随着年龄增长，人体肌肉和骨骼相关的疾病发病率逐渐上升，其中肌肉减少症、骨质疏松症较常见，当两种疾病相伴出现则被称为“肌少-骨质疏松症”，使老年人发生跌倒、骨折的风险增高，甚至成为老年人群致残、致死的重要因素。相较于骨质疏松症，肌肉减少症最近十年才被人们深入研究，目前尚无统一的诊断标准及治疗方法。本文就肌肉减少症与骨质疏松症的定义、相关发病机制及诊治方法进行综述。

老年人常合并多种代谢性疾病，如糖尿病、肌肉减少症(以下简称肌少症)、骨质疏松症(osteoporosis，OP)、老年性肥胖症等，而其中肌少症与OP为常见的老年代谢性疾病，可导致个体的平衡能力下降,脆性骨折发生率也随之增加，常引起失能、跌倒等，导致老年人的生活质量降低甚至死亡等不良结局[1-2]。因此，深入了解肌少症与OP具有重要意义。本文就肌少症与OP的定义、相关发病机制及诊治方法进行综述，旨在提高临床医师对这两种疾病的认识。

1 肌少症和OP概述

1.1 肌少症概述 国际肌少症工作组将肌少症定义为伴随年龄增加而发生全身肌肉量、肌肉强度、肌肉功能下降或减退的一类疾病[3]。2018年欧洲肌少症工作组的最新共识将低肌肉力量作为诊断肌少症不可缺少的要素，并将所测得的肌肉质量作为确诊和严重程度分类的重要标志性指标[4]。由此看出，肌少症可被定义为一种随年龄增长而出现的退行性病变,并以伴随骨骼肌质量下降、力量减少及功能障碍为特点的代谢性疾病。肌少症按病因可分为原发性和继发性两大类。前者是增龄相关的各组织器官功能衰老退化所引起的肌肉质量、力量和功能下降；后者常常由某些致病因素所致，包括疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、脑血管疾病、恶性肿瘤疾病等)、营养状况异常(如能量与蛋白质摄入不足、营养吸收障碍、胃肠功能紊乱、厌食症等)或者丧失活动能力(如长期卧床、失用性肌肉萎缩等)等[5]。

1.2 OP概述 2017版的《原发性骨质疏松症诊疗指南》指出，OP是骨量减少，骨组织微结构退化损坏，致使骨骼脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。OP可分为原发性和继发性两大类。前者常由于增龄改变、激素水平变化所致，包括绝经后、老年性及特发性OP三种类型；后者继发性于其他疾病所致的OP，包括代谢相关性疾病、风湿免疫系统疾病、血液系统疾病等[6]。目前OP常用的诊断方法有两种。(1)基于双能X线吸收测定法测量骨密度的诊断。根据世界卫生组织推荐的OP诊断标准，在绝经后女性、50岁及以上男性人群中，测定其骨密度值——T值，与同性别、同种族健康成人的骨密度值对比以诊断：T值≥-1.0个标准差(下降1个标准差)为正常人群，-2.5个标准差

2 肌少症和OP的关系及作用机制

肌少症与OP的关系主要通过肌肉与骨骼之间相互作用来体现，而骨骼与肌肉的相互作用主要通过生物力学作用、内分泌激素的变化、营养状态、炎症反应等机制来实现。

2.1 肌肉和骨骼的生物力学关系 肌肉由肌细胞组成，肌细胞在运动神经系统支配下发生兴奋，并在钙离子的调节下释放乙酰胆碱，从而引起三磷酸腺苷分解释放能量，供人体肌肉骨骼活动[8]。骨骼由骨细胞(包括成骨细胞、破骨细胞)组成，骨细胞数量庞大，具有强大的自我修复能力；骨骼除了骨细胞外，还由钙、磷酸盐等矿物质组成[9]。

随着肌细胞数目的增加，肌肉的体积逐渐增加，为应对增加的负载，骨骼质量、尺寸和强度也随之增加[10]。研究表明，随着年龄增长，人体全身肌肉质量下降，50～60岁时人体肌肉质量可减少40%，相当于自身体重的1%[11]。随着人体全身肌肉质量减少可出现肌肉萎缩，萎缩的肌肉无法在骨骼上产生强大的负荷，易触发“失用性模式”，致使骨组织内部结构包括骨小梁逐渐失去原有的生物学作用和效应[12]。Fielding等[3]的研究显示，在年龄>50岁的人群中，肌肉质量以0.6 kg/10年的速度丢失。如此大量的肌肉质量减少足以改变肌肉的生物力学特点，造成肌肉形态与功能出现显著变化，进而引起骨骼的相应改变。同时，随着老龄化改变，骨质吸收增加、骨质逐渐变薄、变脆，机体对垂直、托举、扭转和弯曲等动作的抵抗性减少，易在重力下发生骨折[13]。除了肌肉“流失”可导致肌肉形态和功能发生变化，骨骼强度减弱也可改变肌肉的生物力学特性，从而使得肌肉形态和功能发生变化[14]。

2.2 人体生物化学内分泌变化 肌细胞与骨细胞两者均具有内分泌功能，受许多相似的因子共同调控，两者的关系密不可分。研究表明，与肌肉骨骼系统调节相关的内分泌激素包括性激素、生长激素、类固醇激素、1,25-二羟维生素D、生长因子胰岛素样生长因子1、基质金属蛋白酶2、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-7等，其中IL-6、IL-7在肌肉和骨骼的分解中扮演着重要的角色，其余因子对骨骼肌肉系统的平衡发挥着不可取代的作用[15-16]。随着年龄增长，特别是年龄>60岁之后，某些激素水平的变化(比如性激素水平下降、类固醇激素水平相对增多)会使得骨量损失、骨密度水平降低，危及骨重建的平衡，甚至最终增加骨折风险[1]。有研究显示，生长激素/胰岛素样生长因子1轴和雌激素/睾酮是影响骨骼肌肉代谢的重要的激素之一[17]。而生长激素/胰岛素样生长因子1可诱导肌肉肥大以及骨发育和骨量的保存，生长激素缺乏会导致肌肉与骨质量丢失、脂肪含量增多；胰岛素样生长因子1可增强肌肉母细胞的增殖以及在肌肉修复过程中与现有肌纤维的整合[18]。雌激素和睾酮均参与调节骨骼和肌肉的生长发育。无论性别如何，睾酮在肌肉和骨骼的整合发育和维持中起到重要作用，睾酮水平与骨密度和肌肉强度呈正相关[19-20]。而雌激素水平与体质量、肌肉质量、肌肉强度呈正相关[21-22]。另有研究显示，65岁及以上女性的雌激素水平与肌肉质量无关[23]。此外，雌激素还是一种抗氧化剂和肌纤维膜稳定剂，它可以保护骨骼肌的收缩性能并防止肌肉损伤[24]。因此，生长激素/胰岛素样生长因子1和雌激素/睾酮是维持骨量和力量的关键物质。

2.3 其他可能影响肌肉和骨骼的因素 除生物力学作用、人体激素的影响外，营养状态、体力运动、炎症等因素也可影响肌肉和骨骼的关系。研究显示，正常饮食可以满足机体对多种微量元素、多种维生素的需要(如钙磷离子、维生素A、维生素C等)，然而许多消化道疾病包括炎性疾病可导致人体消化吸收功能出现异常，造成钙磷离子、1,25-二羟维生素D等的吸收障碍，继而导致代谢性疾病，包括OP、甲状旁腺功能亢进等，从而使得骨质丢失及肌肉质量下降[25]。另有研究表明，适当的抗阻力运动可增高骨骼质量、肌肉量，改善肌肉调控、平衡及协调功能，减少跌倒、骨折甚至死亡风险[26]。Edwards等[27]发现，对于习惯性的运动缺失，如老年人卧床、瘫痪等则会快速引起大量的骨矿物质丢失。

3 肌少症及OP的治疗

肌少症与OP有着共同的病因、发病机制及相似的不良健康结局。因此，营养支持、运动锻炼、药物干预治疗可以共同防治肌少症与OP，也可减少跌倒发生、降低骨折率，改善人们的晚年生活质量。

目前，临床上尚无特效药物治疗肌少症。营养支持和康复训练被认为是治疗肌少症的关键和核心[7]。蛋白质(包括乳清蛋白)和维生素D的补充在营养支持方面是必不可少的[28]。另外，抗阻力运动锻炼可刺激肌肉内蛋白质的合成，运动方案为每周至少3次的抗阻力运动，每次运动时间持续20～30 min[29]。研究表明，高强度的抗阻运动相比于低中强度的抗阻运动能明显提高人体的肌肉力量[30]。

对于OP的防治，基础措施包括足量钙剂与维生素D的摄入、均衡膳食、调节生活方式[31]。钙剂与维生素D的补充：钙剂成人每日摄入剂量推荐为800 mg/d，50岁以上人群可以增加到1 000～2 000 mg/d，但注意高钙血症和高钙尿症患者避免使用；维生素D成人每日摄入剂量推荐为400 IU/d，65岁以上人群建议增至600 IU/d，OP患者每日摄入剂量为800～1 200 IU/d。均衡饮食方面包括高钙、低盐饮食，保证充足蛋白质的摄入(每日蛋白质需要量为0.8～1.0 g/kg，包括每日摄入300 mL以上牛奶及相当的奶制品)。生活方式方面应保证充足的日照时间，同时应进行如负重运动、抗阻运动、打太极拳、舞蹈等的运动，并戒烟限酒、限制摄入咖啡和碳酸饮料[32]。除上述基础措施外，对于OP患者还应适时增加抗骨质疏松药物治疗。启动抗骨质疏松药物治疗的时机如下：(1)椎体或髋部脆性骨折；(2)双能X线骨密度测定T值≤-2.5；(3)骨量低下(-2.5

4 小 结

本研究从疾病的定义、病因机制、诊断及防治阐述了老年人肌少症及OP的相互关系，这种与年龄相关的，以肌肉骨骼退化、损害为特征的疾病不仅可降低人体的整体机动性，而且其所致的不良健康结局包括增加跌倒和并发骨折的风险，会降低老年患者的生活质量。但目前对于两者关系的发病机制、诊断治疗等方面研究尚不明确，有待于进一步深入研究。