认知行为疗法干预老年抑郁症的研究进展

姜默琳，卢伟

(首都医科大学附属北京中医医院心身医学科，北京 100010)

随着现代人们生活压力的增大，抑郁症的发病率逐年增高。据世界卫生组织统计，全球有3.22亿人患有抑郁症，在2005—2015年10年间抑郁症患者人数增加了18.4%[1]。我国抑郁症的患病率为1.6%，终生患病率为3.3%[2]。据2015年国家统计局资料显示，我国60岁以上老年人总数约2.2 亿人，居全球各国的首位，约占世界老年人口总量的24.3%[3]。预计到2050年，我国老年人口比例占世界老年人口的1/4[4]。据不完全统计，2000—2010年我国约22.6%的老年人患有不同程度的抑郁症[5]。老年抑郁症与躯体疾病的严重程度明显相关[6]。躯体疾病繁多、代谢功能下降以及药物合用等因素限制了老年患者抗抑郁药物的选择范围和使用剂量，增加了治疗难度和风险。合理地加入心理治疗干预能够调节老年患者功能失调性认知，改善患者的应激水平和情绪状态[7]。美国精神病学会抗抑郁指南[8]和《中国抑郁障碍防治指南》[9]均推荐认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)为抑郁症的一线治疗方案。由于老年患者服药的局限性，许多学者对老年抑郁症患者开展CBT治疗研究。现就CBT干预老年抑郁症的研究进展进行综述，以期为患者的治疗和研究提供新思路。

1 老年抑郁症患者的生理心理特点

随着年龄的增长，老年人视力、听力减退，反应迟缓，认知功能下降，躯体疾病逐渐增多。老年人晚年生活阶段还会面临体力、健康、社会角色、亲人等丧失，均会影响老年人的心理状态，导致多种情绪问题。部分老年人感到孤独寂寞，信心不足，行动依靠别人决定；或焦虑易怒，胆小恐惧，情感不稳，发火后又懊悔自责；性格改变，变得心胸狭窄、吝啬、固执、自私等[10-13]。这些变化均与老年抑郁症发生有关，重度抑郁患者甚至会采取极端行为，给家庭带来沉重的打击。

研究显示，老年抑郁症患者的心理特点具有高水平的非理性信念，更容易用非黑即白或以偏概全的方式对事物进行评价[14]。非理性信念属于歪曲认知，指个体在应对负性事件时自发形成的不合理的消极、片面的观念，使个体产生负性情绪和相应行为[15]。老年抑郁症患者也更倾向于采取回避、自责、幻想等消极的应对方式，这与其自我效能感的下降有关[16]。在性别方面，女性老年抑郁症患者可能具有低挫折耐受的人格特质，其治疗前后的耐受挫折能力均较男性弱，且不合理信念普遍高于男性患者[17]。心理治疗能够改善老年患者的认知歪曲和应对方式，可考虑作为老年抑郁症的一线疗法[18]。

2 CBT干预老年抑郁症的原理

20世纪70年代，Beck[19]创立了CBT，其以情绪障碍认知理论为基础，认为个人的思想与信念是情绪和行为表现的根源，功能失调性认知导致情绪障碍和非适应性行为。识别、评估和矫正不良认知，可帮助患者挑战自身的非理性信念，从而改变消极行为[20]。老年抑郁症患者非理性信念水平较高，常以绝对化、概括化等模式看待事物，采取回避、幻想等非成熟的应对方式。CBT可帮助老年患者调整对现实的认知，重新构建合理、积极、适应性的想法，引导患者正确地评价自己和客观事物，同时学会发掘资源、寻求帮助，以积极应对方式处理问题，进而改善情绪，提高治疗依从性。一项Meta分析显示，经CBT治疗的老年抑郁症患者改善程度明显优于未接受治疗者[21]。在老年抑郁症患者的治疗过程中应及时帮助他们纠正非理性信念，正确面对生活中的问题，提高应对挫折的能力。

3 CBT干预老年抑郁症的临床研究

3.1个体CBT 个体CBT是由治疗师对患者进行一对一的治疗。部分研究以单药联合个体CBT进行干预，包括艾司西酞普兰[22-25]、草酸艾司西酞普兰[26]、米氮平[27-28]等，结果均显示联合治疗组疗效优于单纯药物组。但也有不同的观点，周升宝等[29]以艾司西酞普兰联合个体CBT干预老年抑郁症患者，治疗8周后，其疗效与单纯艾司西酞普兰组比较差异无统计学意义，仅在6个月、12个月随访中发现艾司西酞普兰联合个体CBT组患者依从性高、复发率低。部分研究不限定使用药物种类，以常规抗抑郁药物联合个体CBT进行治疗。李东冬等[30]对老年有自杀意念的患者进行个体CBT干预，治疗组在常规药物基础上加用CBT治疗，结果显示治疗组在干预4周末、8周末汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)和自杀意念评价量表评分低于常规药物治疗组，主要体现在睡眠因子、绝望因子和乐观因子方面。在社会功能恢复方面，王娜等[31]比较个体CBT联合药物和支持性心理治疗联合药物治疗老年抑郁症患者的疗效，结果显示个体CBT联合药物组有效率、治愈率、社会功能量表总分和各因子减分率均高于支持性心理治疗联合药物组。一项Meta分析显示，以个体CBT为主的心理治疗的短期疗效较其他心理治疗、药物治疗及联合治疗并无优势，但远期效果优于上述疗法[32]。

以上研究提示，无论应用何种药物联合个体CBT治疗均能一定程度上提高患者的疗效、治疗依从性和社会功能，减少自杀意念和复发。这可能与个体CBT治疗针对老年患者功能失调性认知进行调节，一定程度上补充了药物治疗的不足，多途径、多层次发挥抗抑郁作用有关。但目前对老年抑郁症个体CBT干预研究多为联合药物治疗，单纯CBT对比抗抑郁药物的研究较少。此外，老年患者常合并多种躯体疾病，其严重程度与老年抑郁程度呈正相关，但既往研究未对躯体疾病种类和严重程度加以区分，哪类老年抑郁症患者更适宜CBT治疗尚不明确，有待进一步研究。

3.2团体CBT(group cognitive behavior therapy，GCBT) GCBT是同时对8～12例患者进行认知行为治疗。GCBT能有效改善老年患者抑郁症状[33]。在GCBT中，老年患者不仅能够得到治疗师的指导和帮助，也能互相支持关爱，提高社会交往能力，减轻抑郁情绪。刘娜等[34]首次对37例老年抑郁症患者进行12次的GCBT治疗，结果显示治疗后治疗组的HAMD、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、老年抑郁量表评分显著低于基线评分，脱落组可随访者12周末HAMD、HAMA、老年抑郁量表评分与基线评分比较差异无统计学意义；Logistic回归分析显示，受教育程度越高，治疗依从性越好。提示GSBT对老年抑郁症患者有效，文化程度较高的老年患者更适于GCBT干预。另有研究对老年抑郁症患者进行长达1年的GCBT干预，结果显示治疗开始后6个月，药物组和药物联合GCBT组的HAMD、HAMA评分比较差异无统计学意义；治疗12个月后联合治疗组HAMD、HAMA评分低于单纯药物组[35]。提示GCBT远期疗效较好，可降低抑郁症的复发风险。国外一项系统分析提出不同的观点，认为GCBT对老年抑郁症患者的短期疗效明显优于对照者，但长期疗效尚不清楚，可能与地域、治疗具体内容等有关[36]。短程GCBT也被应用于老年抑郁症患者的治疗。谭友果等[37]对老年抑郁症患者开展每周2次，每次2.5 h，持续4周的短程GCBT治疗，结果显示，治疗后短程GCBT组HAMD、老年抑郁量表评分显著低于个体CBT组；短程GCBT组脱落率为5%(2/40)，CBT组为脱落率为12%(5/40)，比较差异有统计学意义。提示简单、集中、会谈次数少的心理治疗方式可能更适合老年人。也有研究将GCBT用于合并有冠心病的老年抑郁症患者的治疗，结果显示，与对照组相比，GCBT更能缓解患者抑郁情绪[38-40]。在老年抑郁症患者生活质量方面，李英英等[41]以生活质量量表进行评估，结果显示GCBT联合常规药物治疗组在躯体、心理、社会功能因子评分上均显著高于常规药物治疗组。提示GCBT可在多个方面提高老年抑郁症患者的生活质量。

GCBT对老年抑郁症患者有较好的疗效，能够一定程度上改变老年人应对压力和挫折的方式。但短期疗效和长期疗效研究结果不一致，可能与治疗内容、形式、单次持续时间等因素有关。探索更为适宜老年患者的行为激活、放松训练、认知矫正等技术，更有益于老年人的常规会谈、集中会谈形式，有助于未来开展更具针对性的治疗，进一步提高疗效。

3.3居家CBT(in-home cognitive behavior therapy，IH-CBT) IH-CBT指在抑郁患者出院后，通过家属、医师、护士、营养师以及社工等组成的认知行为小组，共同改变患者对疾病的认识，进而改变其情绪和行为，针对目标问题进行短期教育性治疗。郭玉敏等[42]对47例出院患者进行IH-CBT治疗，干预4个月，与常规随访组相比，IH-CBT治疗组患者简易智力检查评分升高，HAMD评分降低。提示IH-CBT不仅可以改善老年抑郁症患者的情绪，对患者认知功能也有积极作用。Wong等[43]对中国香港地区老年人进行IH-CBT治疗，包括10次社工和义工家庭探访，干预19周及1个月随访，患者的抑郁指数明显改善，且依从性良好。提示以行为激活为主的短程IH-CBT对老年抑郁症患者具有可行性及有效性。居住在乡村、生活状况较差、多民族的老年抑郁症患者经过16～20周的IH-CBT治疗，焦虑和恐惧症状也得到改善，疗效明显优于电话支持性干预为主的治疗[44]。

IH-CBT主要针对居家老年抑郁症患者进行干预，对其情绪和认知均有改善作用。国外多由医师、护士、社工组成的团队开展工作。国内开展较少，可能与基层医疗机构无相关专业团队有关。研究方面，也缺乏全科医师、护士、社工等非专业心理治疗人员的实践证据。因此，国内IH-CBT有待进一步深入研究，以适应我国居家老年抑郁症患者的特点。

3.4计算机化CBT(computer cognitive behavior therapy，CCBT) CCBT是基于CBT原则，以互联网作为媒介进行CBT治疗，也称互联网CBT。Xiang等[45]的研究结果提示，CCBT治疗抑郁症具有可行性和有效性，对居家老年患者的抑郁症状、焦虑症状及生活质量有明显改善作用。Tomasino等[46]研究认为，无论是否有他人协助老年抑郁症患者均能从CCBT中获益。但也有研究持不同观点，认为CCBT不能实质性改善抑郁转归。一项研究显示，与医师引导式的治疗相比，自我引导式的CCBT并无临床获益[47]。国外Meta及系统分析显示[48-49]，目前能够参与CCBT研究的老年抑郁症患者较少，且在使用网络或计算机时需要他人协助，研究存在较大异质性，质量欠佳，未来仍需制订相关指南完善其治疗方案。

张广华等[50]开展CCBT工作，组织专家在参考美国、英国较为先进的CCBT的基础上结合我国患者的特点推出CCBT平台。以药物联合CCBT干预老年抑郁，结果显示，与单纯药物组相比，药物联合CCBT组总有效率高，且患者血清5-羟色胺、去甲肾上腺素升高，C反应蛋白水平较低。提示CCBT能够改善老年抑郁症患者的抑郁症状，其可能的起效途径与调节5-羟色胺、去甲肾上腺素失衡有关。

CCBT具有灵活性和简便性的优势。目前对其疗效研究结果尚不一致，且近年Meta和系统性分析结果认为CCBT相关研究质量欠佳。因此，未来应对老年抑郁CCBT治疗开展大样本高质量的研究，进一步验证其疗效。其次，因老年人多数不会使用电脑，如何设计适合我国老年人的CCBT程序也是未来探索的方向。

4 问题与展望

随着我国老龄化的加速，老年人的精神心理问题日益突出。老年抑郁发病隐匿，患者常反复就诊于临床各科室，不仅严重影响其生活质量，也带来沉重的医疗负担。CBT是行之有效的抗抑郁一线疗法。针对目前老年抑郁CBT的研究及应用现状提出以下建议：①对老年抑郁症患者合并的躯体疾病及其严重程度进行分类、分层，探索CBT对不同共病情况老年抑郁症患者的有效性；②对CBT治疗抑郁症技术因子进行分析，探索针对老年抑郁症患者的有效技术，加以归纳整合；③纳入接受正规心理治疗培训的全科医师、护士以及社工等，评估其应用CBT干预老年抑郁症患者的疗效，为进一步将老年抑郁CBT方案推广至基层医疗机构奠定基础，未来使老年抑郁症患者能就近或居家获得及时有效的干预，减轻医疗负担；④探索适宜我国老年抑郁症患者的CCBT程序，充分发挥CCBT的灵活性和简便性，减少患者的就诊次数，得到及时有效的治疗；⑤关注老年抑郁CBT的预测因子。既往研究显示，CBT干预抑郁障碍的疗效与患者的期望、家庭支持以及是否具有边缘性人格障碍特征等有关[51]。未来可开展老年抑郁症患者CBT疗效预测因子的相关研究，以便在个体化评估指导下，制订基于老年抑郁症患者潜在影响因素的治疗方案，进一步提高疗效。