激光腔内闭合术治疗大隐静脉曲张的疗效分析

张培松，何新苗，龚义飞，汪 玲，徐正涛

大隐静脉曲张现已成为临床中血管外科常见疾病之一，其主要原因为长期站立、高强度负荷以及久坐少动引起下肢浅静脉瓣膜功能不全，导致血液反流不畅从而引起下肢浅静脉进行性扩张、迂曲。大隐静脉曲张临床中早期可表现为下肢部分皮肤色素沉着、湿疹样改变，后期可出现为患肢酸痛、麻木以及行走后疼痛，甚至出现下肢皮肤瘀血性溃疡[1]。在微创技术未能普及之前，大隐静脉高位结扎和分段抽剥术是临床中最常用的手术方式。现研究表明，传统的术式容易出现切口较多、美观差、并发症较多等问题[2-4]，已不能满足患者临床需求。随着加速康复外科理念的逐渐完善及微创外科的快速发展和技术的改进，激光腔内闭合术（Endovenous Laser Treatment，EVLT）已在血管外科临床治疗中广泛运用，并得到广泛的认可[5-6]。现将我科应用EVLT治疗大隐静脉临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武警医院外一科二病区2018-06至2021-01行EVLT对大隐静脉曲张进行治疗的患者65例，其中男41例，女24例；年龄20～80岁，平均年龄（45.48±15.63）岁；患病时间0.7～20年，平均患病时间（3.92±3.74）年； 其中左、右下肢患者分别为32例和19例，双下肢患者为14例，共79条肢体。根据静脉分类系统（Clinical-etiologyanatomic-pathophysiologic Classification System，CEAP）C2-C5级[7]，具体见表1。纳入标准：符合国际静脉联盟《慢性下肢静脉疾病管理指南》相关诊断标准，即患肢有静脉曲张临床表现，并进行多普勒超声进行检查已确诊大隐静脉瓣膜功能不全，但深静脉瓣膜功能良好，血流通畅未有血栓形成[8-9]。排除标准：合并严重的心肝肾功能不全、下肢深静脉血栓及需进行深静脉瓣功能重建的患者。

表1 静脉分类系统临床分级及患肢（条）

1.2 方法 术前用黑色记号笔标记患肢曲张静脉，患者在连续硬膜外麻醉成功后，采取仰卧位，常规消毒铺巾。开Refcon ME镭福康LFK-SLT30型半导体激光治疗仪，并连接光纤，一般先将治疗仪的功率设置为18 W，每个脉冲时间和间隔时间常规设为1 s。使用前用脚控调试激光，可见光纤头端红色信号灯亮并能正常烧灼。

1.2.1 顺行操作方式 首先术者在内踝前方2 cm左右处寻找大隐静脉的起始部，并使用18号套管穿刺针穿刺至大隐静脉，然后将医用导丝沿大隐静脉走形缓慢向上推进至大隐静脉根部，即腹股沟韧带下缘股动脉搏动内侧2横指处。然后将导管套入导丝，完成后取出导丝。再将激光光纤置入导管内部，并推送至大隐静脉根部。如果大隐静脉起始端穿刺未能成功，可以切皮肤找到大隐静脉起始端。切断并将远端结扎，近端再置入导丝、导管以及光纤。也可以逆行性手术操作，即先找到大隐静脉根部，在腹股沟韧带下缘股动脉搏动内侧做长约2 cm且平行于腹股沟韧带的切口，显露大隐静脉根部。切断大隐静脉，远端结扎，近端套入导丝、导管以及光纤。光纤导入完成后，将导管后退约3 cm，露出光纤顶端，此时可见红色光标处于大隐静脉根部。术者利用脚踏方式操纵激光脉冲，以0.5 cm/s的速度移动光纤。术者移动光纤时，助手应使用盐水湿纱布压迫光纤灼烧过的部位，防止皮肤烫伤。当光纤移动至膝关节及小腿处时，分别将输出功率调为16 W、14 W；静脉分支处将输出功率调为12 W。

1.2.2 逆行操作方式 在大腿根部先定位到股动脉位置，在股动脉内侧经彩色多普勒超声定位大隐静脉根部，定位后用激光穿刺针进行穿刺，引入激光纤维，其余操作方式与顺行方式相同，术毕可再次用彩色多普勒超声观察烧灼后的血管血流是否消失，确保大隐静脉根部完全闭合。若大隐静脉主干迂曲严重，不能顺利置入导丝，可分段顺逆相结合术式进行手术。其余侧肢迂曲部位均可用激光穿刺针穿刺，行局部激光治疗。手术结束后，如有切口可采用内皮缝合提高美观效果，并用医用棉垫和弹力绷带对手术患肢进行包扎，且松紧度应在可放入2横指左右，避免下肢血液循环受阻。术后嘱患者抬高患肢45°，术后第1天可下床少量活动。出院后嘱患者穿戴医用弹力袜3个月左右。术后随访6个月。

2 结 果

2.1 手术方式及手术时间 65例患者的79条患肢手术均成功完成，其中46条患肢采用顺行激光治疗术，11条患肢为逆行操作，其余22条患肢为顺逆相结合操作成功。单个患肢手术时间47～87 min，平均手术时间（62.33±10.06）min。

2.2 术后并发症 术后共有10条患肢在大腿处出现皮下瘀血、瘀斑症状；5条患肢在小腿区域出现皮肤呈条索状或点状灼烧灼伤；2例患者为战士，术后2个月后出现静脉曲张表 现。见表2。

表2 术后并发症情况

2.3 术后并发症处理及结果 术后出现瘀血、瘀斑的患者，我科采用烤灯热疗配合三七散外敷后包扎加压法进行治疗，瘀血、瘀斑症状在术后3周左右吸收消散。烧灼伤的患者，在治疗中应用20%浓盐水湿纱布外敷后涂用烫烧膏，均在术后2周左右治愈；2名静脉曲张的复发的战士，再次入院后行大隐静脉高位结扎联合激光腔内闭合术，术后康复出院；未有患者患肢出现水肿、下肢静脉血栓以及肺栓塞等相关并发症。术后电话随访6～12个月，所有患者的患肢静脉曲张症状均已消失，患肢运动后酸胀及肿痛感消失或缓解，皮肤色素沉着等症状均减轻，且均无复发。

3 讨 论

大隐静脉为下肢浅静脉中管径最大的静脉，由于久行、久立等各种外界因素可导致大隐静脉发生扩张、弯曲成团。下肢静脉曲张发病约90%为大隐静脉曲张，其发病率约为20～30%[10]。大隐静脉曲张患者可伴有患肢疼痛、皮肤溃烂等症状，甚至可形成栓子严重威胁患者生命安全。保守治疗大隐静脉曲张效果不明显，其首选治疗方案是手术治疗。以往临床中常选用高位结扎联合剥脱术治疗大隐静脉曲张。但此术是直接抽剥大隐静脉，术中可破坏静脉管壁，导致患者术中出血量增加，术后易引起患肢皮下血肿、皮肤青紫等不良并发症[11-12]。近年来，随着加速康复外科理念的完善，减轻患者术后痛苦，加速患者术后康复以已成为外科医生追求的目标。

大隐静脉腔内闭合术是治疗大隐静脉曲张的最新微创手术方法，符合加速康复外科理念。该术式主要是通过对静脉血管穿刺，将激光光纤置入静脉血管腔内，其原理是激光通过光纤末端释放热能，热能可促使静脉壁胶原蛋白收缩、变性，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复使静脉纤维化静脉血管收缩闭合，达到解除大隐静脉曲张的目的[13]。EVLT在术中保留了大隐静脉的完整性，只破坏了曲张静脉的血管壁，对周围组织的损伤减少，可避免皮下隧道的形成，从而可避免传统手术分段抽剥时造成静脉交通支和侧支的断裂出血，减少术后皮下血肿、瘀血的出现[14]。本研究共79条患肢在采用EVLT后，只有9条患肢术后出现不同程度的皮下瘀血，其发生率仅为11.39%，且在对症处理后瘀血很快消失。EVLT较传统高位结扎、分段抽剥术具有较好的美观效果。术后只有内踝下有2 cm左右切口，且可采用皮内缝合，术后瘢痕小。其他局部曲张部位均可采用套管针穿刺，用较小功率烧灼，无瘢痕遗留，不影响下肢外观，具有良好的美容效果[15]。此外，EVLT操作简单，外科医师可在短时间内学习掌握，手术时间较传统术式明显缩短。术后患者创伤小、疼痛轻、恢复快，可尽快下床活动和缩短住院时间。

虽然EVLT在治疗大隐静脉曲张具有很多优点，但术前、术中、术后也应注意以下几点：（1）术前应对患肢进行备皮和曲张静脉标记完全。因为血流原因，患者平卧位可至曲张静脉不明显甚至消失，术前静脉标记完全，能给术者提供清晰手术路线，防止曲张静脉遗漏。（2）在EVLT术中，助手应紧跟光纤移动节律用盐水纱布用力压迫已烧灼处的曲张静脉。这样不仅可以最大限度迫使光纤紧贴曲张静脉壁，增加激光治疗效果，而且可以减少皮肤灼伤[16]。（3）手术结束后，患肢血管治疗区域应用医用棉垫覆盖，弹力绷带缠绕包扎，可增加术后曲张静脉壁的粘连和闭合，防止术后出血和影响治疗效果。但绷带不可太紧，松紧度以可放入两横指左右为度，以免造成下肢血液供应不足，导致患肢麻木，脚趾瘀紫。患肢返回病房后，嘱其将患肢抬高45°左右，可有利于下肢血液回流，防止下肢出现肿胀。（4）患者出院后应避免强度运动，注意休息，应该穿医用弹力袜3个月以上。已有相关研究表明，术后强度运动、弹力袜依从性是EVLT术后复发的高危因素[17]。本研究，2例战士患者术后2月出现复发，询问病史后得知患者于术后1月左右已参加训练并未穿弹力袜。再次入院后行大隐静脉腔内闭合术联合高位结扎术，术后康复出院，并谨遵医嘱，休息并穿弹力袜3月余，术后随访12个月未有复发。另外，关于EVLT手术是否术中要联合大隐静脉高位结扎主干仍存在争议。有学者通过研究认为EVLT术不联合高位结扎主干不会使术后并发症的发生率增加，近期内对静脉曲张复发和大隐静脉主干再通无明显影响，并且可以缩短手术时间和住院时间，并减轻术后疼痛[18-19]。也有学者通过对EVLT术后再通血管病理学研究认为，EVLT术的疗效可靠，操作简单，临床复发再通率低，但主干血管迂曲较严重、曾行硬化剂治疗以及血凝状态异常者为手术复发的高危影响因素，这类患者应联合高位结扎术降低复发率[20]，并且发现经EVLT术后的血管中血栓较稳定，距离股静脉2～4 cm左右，术后随访1年仍处于稳定状态。因此，本研究2名战士出现大隐静脉复发是否与未行高位结扎术的关系尚不明确。

总之，随着微创技术的进步，EVLT已逐渐在临床中被广泛推广应用，虽然在手术方式选择中存在一定的争论，尚未达到统一的标准，但其仍是一种安全、有效、创伤小的治疗大隐静脉曲张的新技术，具有减少患者痛苦，加速患者术后恢复，缩短患者住院时间等优点，符合现代加速康复外科的新理念。