右美托咪定与瑞芬太尼分别联合七氟烷在内镜逆行性胰胆管造影中的应用效果

余小芳 江丽凤 黄雪平 黄健敏

1.福建省立医院南院麻醉科，福建福州 350028；2.中山大学附属第五医院医保科，广东珠海 519000；3.福建省立医院消化内科，福建福州 350001；4.福建省立医院南院消化内科，福建福州 350028

内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 是一种通过注入一种辐射不透明的造影剂后放射显示胰腺胆管的复杂且费时技术[1]。ERCP 期间的麻醉支持已被广泛接受，考虑患者俯卧位，万一出现呼吸不畅，术中干预比较被动，目前选择气管插管全身麻醉比较多见。瑞芬太尼（Remifentanil，REMI）作为短效镇痛药，由酯酶水解，长期输注无蓄积，代谢快，复合七氟烷吸入麻醉被广泛用于ERCP 治疗。REMI 可提供持续的镇痛和稳定的血流动力学，但是会引起痛觉过敏心血管方面的副作用，比如心动过缓、房室或窦房传导阻滞和低血压[2]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静，抗焦虑，和镇痛作用,并且还具有抗炎，神经保护，器官保护同时还无呼吸抑制作用[3-4]。在复合七氟烷吸入全麻中，目前为止DEX 在止痛方面是否比REMI 具有突出的优势，或者它是否可以作为REMI 的替代品安全应用于ERCP，尚未有明确结论。本研究旨在比较DEX 和REMI 分别复合七氟烷在ERCP 术中应用效果，为临床麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年2月福建省立医院南院收治的80 例行择期ERCP 患者作为研究对象，按计算机随机数法分为DEX 组（40 例）和REMI 组（40 例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者术前一般资料的比较

纳入标准：①年龄18～80 岁；②ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；③体重45～65 kg，体重指数18.5～23.9 kg/m2。排除标准：①酗酒或长期使用精神药品的患者；②患有呼吸、循环、神经、精神疾病患者。本研究经福建省立医院南院医学伦理委员会批准，获得患者及家属签署的知情同意书。

1.2 方法

患者进入ERCP 治疗室时，予监测患者血压、心率、血氧饱和度。DEX 组在麻醉诱导前10 min 开始泵入DEX（扬子江药业集团有限公司，生产批号：19011231）0.8 μg/kg，术中维持DEX，0.2 μg/（kg·h），手术结束前10 min 停止泵注。REMI 组泵入REMI（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：90A01181）2.5 μg/kg，从麻醉诱导前10 min 至手术结束。两组患者都使用丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号：J20190285）1.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20181108）0.5 μg/kg，顺阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：1901032）0.2 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后使用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号：19121031）维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）在45～55。术中如果出现心率过缓（HR＜50 次/min）给予阿托品0.25 mg 静脉推注，低血压（术中血压下降值30%术前血压的基线值）时予多巴胺2 mg 静脉推注。术后患者送到复苏室，待患者呼吸恢复、完全清醒时予拔管，并且咨询患者疼痛强度和舒服度。疼痛强度采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）进行评估，如果VAS≥3分，立即予舒芬太尼5 μg 静脉推注，后面每5 分钟评估一下VAS 评分，直到VAS 评分＜3 分。患者返回病房后如果出现VAS≥3 分，由病房医生给予止痛药。

1.3 观察指标

比较两组的疼痛发生率、术后镇痛需求率、不良反应发生情况、苏醒及拔管时间、血流动力学、麻醉时间及术中七氟烷使用量。

①术后疼痛发生率：在术后拔管即刻、术后8、24、48 h，采用VAS 评分对两组患者的疼痛程度进行评价，以VAS 评分≥3 分为疼痛发生；②术后镇痛需求率： 分别记录术后8、48 h 内要求使用止痛药的患者数；③不良反应：比较两组术中及术后低血压、心动过缓、喉咙痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、寒冷和不适的发生率；④比较两组患者的苏醒及拔管时间苏醒；⑤术中不同时间点血流动力学，包括心率和平均动脉压的监测，分别在泵注药物前（T0），泵药后10 分钟（T1），气管插管即刻（T2），插管后1 分钟（T3），手术开始即刻（T4），手术开始后15 分钟（T5），进入PACU 时（T6），拔管即刻（T7），拔管后1 分钟（T8）时监测；⑥麻醉时间及七氟烷使用量： 术中每15 分钟记录一下吸入七氟烷的浓度，对麻醉时间、术中七氟烷的总用量及单位时间用量进行比较。

1.4 统计学方法

所有的数据采用SPSS 23.0 软件进行统计分析；对于符合正态分布的计量资料，用均数±标准差（±s）的形式进行描述，采用独立样本t 检验，对于不符合正态分布的资料，用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]进行描述，组间比较采用非参数检验；重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点疼痛发生率及镇痛需求率的比较

两组在术后拔管即刻、术后8、24、48 h 的疼痛发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在术后8、72 h 的镇痛需求情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者各时间点疼痛发生率及镇痛需求率的比较[n（%）]

2.2 两组患者不良反应发生情况的比较

两组患者各不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者苏醒及拔管时间的比较

两组患者的苏醒时间及拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者苏醒及拔管时间的比较（min，±s）

表4 两组患者苏醒及拔管时间的比较（min，±s）

组别 例数 苏醒时间 拔管时间DEX 组REM 组U 值P 值40 40 15（11，17）13（9，20）790.000＞0.05 19（15，24）19（15，28）775.500＞0.05

2.4 两组患者术中不同时间点血流动力学的比较

DEX 组T1～T5的平均动脉压低于T0，T7、T8的 平均动脉压高于T0，T1、T2、T4～T6的心率低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）；REMI 组T2～T5的平均动脉压低于T0，T7、T8的平均动脉压高于T0，T1、T2、T4、T5的心率低于T0，T7、T8的心率高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。

T0时两组的平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DEX 组T3、T4 时的平均动脉压低于REMI 组，T2～T8的心率低于REMI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5～6）。

表5 两组患者不同时间点平均动脉压的比较（mmHg，±s）

表5 两组患者不同时间点平均动脉压的比较（mmHg，±s）

与同组T0 比较，aP＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 F 值 P 值DEX 组（n=40）REMI 组（n=40）t 值P 值93.08±10.68 94.28±10.84 0.499＞0.05 88.32±9.64a 91.03±9.61 1.255＞0.05 72.93±8.63a 75.70±7.02a 1.578＞0.05 85.78±8.93a 89.53±9.04a 2.638＜0.05 70.05±6.00a 73.58±6.84a 3.195＜0.05 79.10±8.05a 82.65±8.97a 1.862＞0.05 94.75±11.14 97.30±11.10 1.026＞0.05 102.35±11.60a 104.10±9.62a 0.734＞0.05 100.58±11.29a 101.63±9.99a 0.481＞0.05 48.795 113.925＜0.05＜0.05

2.5 两组患者麻醉时间及术中七氟烷使用量的比较

两组患者的麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DEX 组的七氟烷总用量及单位时间用量少于REMI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表7）。

表7 两组患者麻醉时间及术中七氟烷使用量的比较（±s）

表7 两组患者麻醉时间及术中七氟烷使用量的比较（±s）

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表6 两组患者不同时间点心率的比较（次/min，±s）

表6 两组患者不同时间点心率的比较（次/min，±s）

与同组T0 比较，aP＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 F 值 P 值DEX 组（n=40）REMI 组（n=40）t 值P 值72.80±7.76 74.58±7.19 1.061＞0.05 68.30±6.12a 66.95±5.97a 0.999＞0.05 59.40±7.06a 62.73±7.20a 2.085＜0.05 70.45±5.43 75.63±6.40 3.898＜0.05 57.53±6.47a 63.23±6.67a 3.880＜0.05 60.65±6.18a 65.00±6.82a 2.989＜0.05 66.43±7.56a 73.00±7.81 3.826＜0.05 74.50±7.45 83.88±8.95a 5.090＜0.05 71.93±7.70 80.85±7.83a 5.140＜0.05 65.922 46.765＜0.05＜0.05

3 讨论

不同于以往研究[2，7]，本研究结果显示，与REMI相比，DEX 并没有明显减轻ERCP 患者术后疼痛和止痛剂的使用需求，然而DEX 能够极大程度减少七氟烷的使用浓度和剂量，并且能够抑制插管、手术应激、拔管时患者血流动力学变化，不会增加患者不良反应发生率和延长患者舒醒时间。

DEX 是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有卓越的镇静、抗焦虑和镇痛作用[3]。有些研究表明DEX 可以降低术后VAS 评分，减少疼痛药使用需求，并且降低阿片类药物相关的并发症[5-6]。在一些研究中表明，与REMI 相比，DEX 可以减少全身麻醉患者术后在PACU 期间疼痛评分，并且同阿片类药一起用有协同作用[7-9]。同REMI 组相比，DEX 组无论在VAS 分数还是镇痛药需求上都没有差异。并且术后出现疼痛的概率为20%～27.5%，这可能与术中没有预防性给予其他镇痛类药物，术中镇痛药使用剂量不足有关系。进一步分析，患者疼痛人数在术后8 h 达到高峰，REMI 组和DEX 组分别为45.0%和35.0%。每组大约有一半的患者在72 h 内有需要使用止痛剂的需求，表明除了在手术结束时使用镇痛药，预防性镇痛药在患者转回病房时尤其术后8 h 内，也是需要使用。

本研究结果显示，相比REMI，DEX 能明显降低插管、手术操作、拔管应激引起的心率增快，具有突出的优势。并且能够降低插管和手术应激导致的血压波动。DEX 可能通过减少儿茶酚胺的分泌，并激活外周和中枢α2-肾上腺素受体，减少应激反应同时发挥镇痛作用，维持术中血流动力学的稳定性[10-12]。另外本研究发现两组患者中，都出现心动过缓和低血压的病例，但二者之间比较差异无统计学意义。据文献报告，心动过缓和低血压是REMI 临床使用过程中出现的副作用之一，并具有强烈的剂量依赖性[13-14]。心动过缓可能与REMI 能抑制中枢介导的交感神经或者增强迷走神经活动有关,血压下降主要是血管直接舒张的结果[15-16]。DEX 引起心动过缓可能与DEX 通过中枢交感神经阻断来促进迷走神经活动的增强有关[17-18]。另外有学者研究发现DEX 导致低血压一般只在本身已存在在血管收缩或低血容量的患者中观察到[19]。另外本研究发现DEX 显著减少吸入麻醉药的需求，而不影响患者苏醒和拔管的时间，这与相关的文献报告一致[20-21]。

综上所述虽然与REMI 相比，DEX 并没有降低术后疼痛评分或表现出更强的镇痛效果，但它可以减少术中应激引起血压增快，减少术中吸入麻醉药的使用剂量，可以作为REMI 的替代佐剂。