盐酸右美托咪定在妊娠期高血压高龄产妇剖宫产围术期应用效果研究

刘秀叶，郭琼梅，王喜莲，周长浩，王 莉

(河北医科大学第一医院麻醉科，河北 石家庄 050031)

妊娠期高血压疾病是妊娠期比较常见的并发症，严重者可危及母婴生命安全，伴随生育政策的放开，高龄产妇明显增加，妊娠期合并症及并发症也明显增加。对于需行剖宫产终止妊娠的产妇，常规椎管内麻醉可以满足手术要求，但并不能缓解术中的焦虑紧张情绪，同时术中牵拉反应和内脏痛都可能导致交感神经兴奋，血流动力学波动。术后疼痛同样可使产妇产后血压波动，疼痛、焦虑情绪增加，可能增加术后并发症的发生。因此，在术中及术后给予有效地镇静是非常必要的，可缓解紧张焦虑及疼痛程度，稳定循环，减少应激及术后并发症的发生。右美托咪定具有良好的催眠、镇静作用，没有呼吸抑制作用，可使孕妇处于一种可唤醒的镇静状态，类似于生理性睡眠状态。多项研究表明右美托咪定还可抑制术中交感神经活性，维持围术期血流动力学的稳定，降低手术应激导致的炎症反应和氧化应激损伤[1-2]。故本研究探讨右美托咪定在妊娠期高血压高龄产妇剖宫产围术期的应用效果，是否可以维持血流动力学平稳，减轻手术应激，减少炎症反应和氧化应激反应，改善预后，提高高龄产妇生产满意度及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择接受剖宫产手术的高龄且合并妊娠期高血压疾病的产妇60例，纳入标准：①年龄≥35岁；②单胎；③收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，伴或不伴有尿蛋白。排除标准：①既往有高血压病史；②曾发作过子痫；③合并妊娠期糖尿病、心功能不全等并发症；④合并精神疾病或认知功能障碍；⑤合并窦性心动过缓或房室传导阻滞。按照随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)，每组30例。D组年龄35～44岁，中位年龄39岁，平均孕周(39.9±1.4)周；C组年龄35～46岁，中位年龄38岁，平均孕周(39.6±1.3)周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究已获医院伦理委员会批准，患者及家属术前签署知情同意书。

1.2研究方法 产妇入室后取平卧位，开放上肢外周静脉，常规监测血压、心率和血氧饱和度，右侧卧位定位消毒后行腰硬联合麻醉，腰麻针到达蛛网膜下腔后缓慢给予等比重盐酸罗哌卡因12 mg，放置硬膜外导管后产妇平卧固定，手术床左倾15度，待麻醉平面达T6开始手术。D组产妇在胎儿娩出并切断脐静脉后给予盐酸右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，批号：20041631)：负荷量0.5 μg/kg，给药时间>10 min，维持量0.2 μg·kg-1·h-1持续泵注至术毕，C组以同样的方法给予等容量生理盐水。手术结束后连接静脉自控镇痛泵，D组：右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司琼10 mg+盐水共100 mL；C组：舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司琼10 mg+盐水共100 mL，两组镇痛泵均设定：持续量2 mL/h，单次按压剂量1 mL，锁定时间15 min，镇痛泵持续使用48 h。

1.3观察指标 ①镇痛、镇静程度评估：记录术前(T1)、给药后20 min(T2)、手术完毕时(T3)，术后6 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)两组产妇Ramsay镇静评分：1分：不安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡、能听从指令；4分：睡眠状态但可唤醒；5分：睡眠状态、反应迟钝；6分：深睡状态，对刺激无反应。视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，可以忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有逐渐强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲、睡眠。记录术后镇痛泵按压次数。②血流动力学参数：记录T1～T6两组产妇SBP、DBP和心率(heart rate，HR)变化。③不良反应：术中及术后寒战、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐的发生率。④炎症反应及氧化应激指标：T1～T6时间点静脉血肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)和超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)浓度。

1.4统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件分析数据。计量资料采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组产妇镇痛、镇静程度比较 两组产妇Ramsay镇静评分、VAS疼痛评分组间、时点间及组间·时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较，D组T2～T6时Ramsay镇静评分明显高于C组，T4～T6时VAS疼痛评分明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇镇痛、镇静程度比较Table 1 Comparison of analgesia and sedation degree between two groups 分)

2.2两组产妇血流动力学参数比较 两组产妇SBP、DBP、HR组间、时点间及交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较，T2～T6时D组SBP、DBP、HR水平明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇血流动力学指标比较Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

2.3两组产妇镇痛泵按压次数及不良反应发生率比较 D组术后镇痛泵按压次数明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。术中及术后寒战、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐的发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇镇痛泵按压次数及不良反应发生率比较Table 3 Comparison of times of analgesic pump pressing and incidence of adverse reactions between two groups (n=30)

2.4两组产妇炎症反应及氧化应激指标比较 两组产妇炎症反应指标TNF-α、IL-6水平和氧化应激指标MDA、SOD水平组间、时点间及交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较，T2～T6时D组TNF-α、IL-6、MDA水平明显低于C组，SOD水平明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇炎症反应及氧化应激指标比较Table 4 Comparison of inflammatory response and oxidative stress indexes between two groups

表4 (续)

3 讨 论

高龄产妇是指年龄在35岁以上，或受孕时在34岁以上的产妇。高龄是孕产妇妊娠期高血压疾病的高危因素之一，随着产妇年龄的增长，血管内皮损伤程度不断增加，全身小血管痉挛，主动脉储备功能下降，外周血管阻力增加，更容易引起妊娠期高血压疾病的发生[3-4]。为防止病情的进一步发展，大多数妊娠期高血压产妇需要通过剖宫产手术终止妊娠，手术麻醉风险亦进一步增加。近年来部分学者开始关注高龄产妇的相关研究，针对高龄产妇生产的危险因素分析及生产期间护理干预对预后的影响等方面进行研究[5]，但对高龄产妇剖宫产围术期干预尚无研究，本研究将右美托咪定应用于妊娠期高血压高龄产妇剖宫产术，观察产妇术中及术后的疼痛、镇静程度，血流动力学指标，炎症反应及氧化应激反应指标，评价右美托咪定对妊娠期高血压高龄产妇剖宫产术围术期的影响，为提高高龄产妇剖宫产术围术期满意度、安全性提供途径。

右美托咪定作为全身麻醉辅助用药已广泛应用于临床，目前研究主要集中在右美托咪定对围手术期器官保护作用及机制研究[6]：右美托咪定可通过抗交感、抗炎等机制减轻缺血再灌注损伤，产生心脏保护作用[7]；通过抑制胸腔镜手术患者术中炎症反应，产生肺保护作用，减少术后肺部并发症的发生[8]。但对右美托咪定在清醒镇静方面的研究相对较少，尤其是对于剖宫产患者。右美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，有明显的镇静、镇痛、抗焦虑作用，除应用于全身麻醉辅助用药外，还可应用于局部麻醉清醒患者的术中术后镇静。Barends等[9]一项回顾性分析显示右美托咪定用于清醒患者镇静可以减轻疼痛，减少镇痛药物的使用，提高患者和术者的满意度。而右美托咪定应用于剖宫产术中辅助镇静可减轻围手术期血流动力学波动，减轻心血管反应，改善预后[10]。

本研究在剖宫产术中及术后连续给予右美托咪定持续镇静，结果显示D组Ramsay镇静评分明显高于C组，VAS疼痛评分明显低于C组，且血流动力学参数更稳定，不良反应发生率差异无统计学意义。说明右美托咪定可以起到良好的镇静镇痛作用，使产妇处于一个类似于睡眠的状态，减轻紧张焦虑及术后疼痛。而右美托咪定除具有明确的镇静、镇痛作用外，还可以抑制手术创伤引起的炎症反应和氧化应激反应[11]。妊娠期高血压产妇炎性介质如TNF-α、IL-6等增加，促进体内氧化应激反应，产生大量毒性因子，激活和损伤血管内皮，引起全身小血管痉挛，血压持续升高[12-13]。炎症反应、氧化应激反应导致血管内皮功能受损是妊娠期高血压发病的机制之一。加之高龄产妇心理压力大、手术过程中内脏牵拉压迫缝合、术后麻醉药效减弱疼痛增加均会诱发围术期炎症反应和氧化应激反应，影响预后。本研究结果显示应用右美托咪定产妇术中及术后炎症反应指标及氧化应激指标均明显低于对照组，右美托咪定可通过增加镇痛镇静作用减少炎症反应和氧化应激反应，同时可通过直接抑制交感神经活性，减轻氧化应激损伤，维持血流动力学稳定，改善预后。

近年来国外多项研究探讨右美托咪定在剖宫产中应用的有效性和安全性。右美托咪定相对分子质量大、血浆蛋白结合率高的理化特性决定了右美托咪定由血浆向乳汁转移的量非常少，且右美托咪定口服生物利用度低，经乳汁对新生儿的影响基本可以忽略。Yoshimura等[14]在剖宫产手术胎儿娩出后给予右美托咪定镇静，在给药后6，12，24 h测定产妇血浆、初乳中血药浓度，初乳中血药浓度明显低于血浆中，未出现药物聚集，且在24 h完全消失，并测定新生儿血药浓度值非常低，得出结论右美托咪定应用于剖宫产术后镇静不会对新生儿造成伤害。Andrea等[15]在其论述中指出剖宫产手术过程中给予右美托咪定负荷量0.6 μg/kg，维持量0.2 μg·kg-1·h-1持续至术毕可以维持循环稳定并起到满意的镇静镇痛效果，而右美托咪定由于其高亲脂性特性，大部分药物会留置在胎盘，不会转移到胎儿体内，在使用过程中无任何不良胎儿结局。此外，本研究是在剖宫产胎儿娩出后给予右美托咪定，排除了其对胎儿的影响及顾虑，故本研究安全可行。

综上所述，术中及术后连续使用盐酸右美托咪定可起到镇静作用，减轻术中及术后的疼痛程度，维持血流动力学稳定，避免精神紧张、疼痛及血压剧烈波动等原因引起的氧化应激反应，减轻妊娠期高血压高龄产妇生产负担，促进术后恢复，提高产妇生产满意度。