中医药治疗稳定型心绞痛研究进展

郭亚楠 刘智美 赵泽方 邴雅珺※

《中国心血管病报告2018》[1]指出我国心血管疾病总体患病率及病死率仍处于向上攀升阶段。由此可推算我国心血管病现患病人数占总人口数约20.7%，其中冠心病1100万。在《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》中，心血管病病死率高于肿瘤及其他疾病并居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，且从2016年我国城乡冠心病病死率继续保持上升趋势[2]。中国的心血管疾病严重危害人们的健康，是重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。

1 冠心病稳定型心绞痛的西医研究现状

1.1 冠心病稳定型心绞痛概述冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是冠状动脉在粥样硬化的基础上引起的血管腔阻塞或狭窄，造成心肌缺血缺氧甚至坏死的心血管系统疾病，常常被称为“冠心病”[3]。稳定型心绞痛(Stable angina pectoris，SA)也称劳力性心绞痛，由于冠状动脉固定性狭窄，其供血供氧与心肌的需血需氧失调，导致冠状动脉血流量不能满足心肌的需求，引起的心肌急剧而短暂的缺血缺氧临床综合征，通常可由运动、情绪波动或其他应激诱发，表现为一过性的胸前区或胸骨后压榨样疼痛或憋闷不适感，常常伴有心悸、气短、自汗等症，是冠心病最主要和最常见的类型[4]。稳定型心绞痛所致的胸闷胸痛症状常常反复发作，且发病较为迅速，一旦发病，患者仍然存在一定的概率出现心肌梗死或者出现猝死等严重威胁生命的情况，从而对患者造成了严重的精神心理压力, 对患者生存质量的提高也造成了相当程度的影响[5]。近年来，更是因其患病率和病死率逐年上升态势，被WHO认为是威胁人类健康最常见的心血管疾病的主要死亡原因[6]。

1.2 冠心病稳定型心绞痛的危险因素《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[7]中指出稳定型心绞痛危险因素可分为传统因素和非传统因素，传统危险因素具体如下：①血脂异常：考究大量的流行病学和循证医学等研究均证实血脂异常是冠心病血管动脉粥样硬化的重要危险因素[8-9]，其中总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的升高与冠心病心绞痛的发病有密切的关系。②高血压病：高血压病是业界公认的冠心病主要危险因素。高血压病因其血压水平的波动性会严重降低血管弹性，造成血管硬化，导致血管内缺血等灌注不足，从而诱发冠心病心绞痛。③糖尿病：美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告指南 (NCEP-ATP III) 将糖尿病认定为冠心病的等危症[10]，中国慢性病前瞻性研究发现，糖尿病明显增加了缺血性心脏病和脑卒中风险，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)更是表明了随着糖化血红蛋白(HbA1)的升高，患冠心病的危险性就将呈数倍增加。④运动减少、肥胖：有研究表明运动可使心血管疾病的发病率下降40%～50%[11]。肥胖已被确认为是导致冠心病的最大可变风险因素。有研究显示体质量每增加>20 kg冠心病风险增加2.5倍[12]。⑤吸烟：2012年卫生部初次发表的《中国吸烟危害健康报告》中明确提出吸烟会使血管内皮功能受损, 从而导致动脉粥样硬化，引发冠心病。我国8%的居民认为吸烟会引起严重的疾病，而对吸烟会引起的具体疾病的知晓率中，心脏病与肺癌不分伯仲[13，14]。⑥社会心理因素：现代医学认为，冠心病是一种心身疾病，长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病心绞痛的重要原因之一。⑦年龄、性别：总体来说，冠心病的发病率随年龄的增加而增高，男性发病率远高于女性，随着女性绝经期雌激素等因素的降低，其发病率逐渐上升。⑧非传统危险因素主要有血清胆红素、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、凝血功能异常等[15]。

1.3 冠心病稳定型心绞痛的病因和发病机制冠心病稳定型心绞痛最普遍的病因是冠状动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄等结构改变，受累病变动脉则出现血管弹性差，供应的组织或器官将缺血或坏死，以及血流变学改变，造成血液黏度增高。冠心病稳定型心绞痛的发病机制：①脂质浸润学说：是由德国病理学家Virchow于1863年提出的较早阐明冠心病发病机制的学说。该学说认为，正是由于不断升高的低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)LDL、极低密度脂蛋白胆固醇(Very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)VLDL 等脂质入侵并积聚在冠状动脉血管的内壁，从而诱发平滑肌细胞及纤维组织的增生，形成泡沫细胞，共同形成粥样斑块。②内皮损伤反应学说：是近年来受到大多学者支持的理论学说，该学说指出，诱发动脉粥样硬化发生的早期事件是出现的内皮细胞损伤，而导致动脉粥样硬化的各种重要危险因素均可引起冠状动脉内皮功能细胞不同程度的损害。 血管内皮功能障碍可以导致血栓形成及脂质沉着，脂质氧化，形成ox-LDL，导致内皮细胞和白细胞表面出现特异性的病理改变，最终产生动脉粥样斑块[16]。③炎症因子反应学说：Ross[17]于1999年提出“AS是一种炎症性疾病”，指出AS是具有慢性炎症反应特征的病理过程，其发展伴随炎症反应。由于血管内皮细胞和平滑肌细胞易受到各种危险因子如病毒、免疫复合物、机械损伤、ox-LDL的损伤，使血管局部产生慢性炎性增生性反应，形成动脉粥样硬化斑块[18]。

1.4 冠心病稳定型心绞痛的治疗目前，稳定型心绞痛的主要西医治疗方法是口服药物的保守治疗以及血运重建，后者包括经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术，而冠脉血运重建后有一部分患者心绞痛症状仍反复出现，且术后进一步的效果仍有待临床观察。其中药物治疗主要以降低心肌耗氧和改善心肌灌注为主缓解症状，以抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块调脂预防心血管事件再发生率。虽然通过以上治疗手段，取得了一定的临床疗效，但是无论临床上采用药物治疗亦或是血运重建，均是以改善心肌缺血——单靶点、单一治疗为最终目的[19，20]，且易产生毒副作用和耐药性，同时一些药物的不良反应及禁忌证对于合并他病的患者限制使用。因此，使用西药治疗对改善患者的临床症状、预后及生活质量仍有一定的不足。

2 冠心病稳定型心绞痛的中医研究现状

2.1 中医病因病机研究中医学中尚无记载关于冠心病稳定型心绞痛的病名，根据疾病的病因病机、临床症状、治疗等，通常将其归属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴，胸痹概念的提出，最早可追溯于《灵枢·本藏》曰：“肺大则多饮，善病胸痹”，其义指胸中气机痞塞不通而引起胸膺部满闷窒塞, 甚则疼痛。最早出现“心痛”一词的是《山海经》，而东汉时期的张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》一篇中首次将两者合二为一，并为大家所接受，沿用至今。对于胸痹心痛病因病机的论述比较复杂，也没有统一的阐述，张仲景首次系统提出的“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，即认为阳微正虚，阴邪盛实是本病的病因病机。由此可见, 本虚标实、虚实夹杂是胸痹心痛重要的病机特点。古往今来，名医大家对胸痹心痛病因病机探讨的步伐从未停滞不前。本病病位在心，心之气血阴阳失调是胸痹心痛发病的主要机制,其中心阳虚是重要的病理基础。张明雪等[21]亦认为心阳虚是冠心病发生的重要内因。中老年人是冠心病的主要发病人群，因其五脏皆衰。心肾同病的胸痹心痛患者尤为多见，应心肾同治，因此胸痹表现于心，溯源在肾[22]。患者年老，素体亏虚，肾精血渐竭，继而累及心，心阳不足，推动无力，则血停而为瘀；心阴不足，阴液聚而成痰。痰瘀为有形之邪，且二者常相互转化，滞阻气机，痹阻心脉，不通则痛，发为胸痹心痛。韩学杰[23]，沈绍功[24]皆强调了痰瘀等邪实具有促进和加重病情的作用。朱丹溪曾曰：“气血冲和，万病不生。一有怫逆，诸病生焉”。可见气机调畅则五脏和。《临证指南医案》曰：“七情之郁居多……其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣，其症心脾肝胆居多”“心者，为五藏六腑之大主，精神之所舍也”，可知心在情志活动中起着重要的主导作用。郁者，滞留不通，结聚而不得发越也。情志抑郁可引起气机运行受阻，影响心主血脉的功能，即推动血液运行和维持脉道充盈的作用也随之减弱，血虚脉道不荣或瘀血阻滞从而产生胸痹心痛[3]。因此在冠心病防治中，气机的升降协调与否应引起医者的重视[25]。《素问·至真要大论》[26]曰：“寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛”，《诸病源候论》中云“寒气客于五脏，因虚而发，伤之而痛为真心痛”。李忠伟等[27]多次指出胸痹心痛的发作是外界寒邪入侵机体犯于血脉，寒性凝滞使血液通畅受阻，不通则痛。《素问·生气通天论》记载：“味过于甘，心气喘满”。又从饮食不节方面提出嗜食膏粱肥厚之味，易伤及脾胃，致纳运失调，则气血乏源，血不养心，不荣则痛，进而发生胸痹心痛。张会永更是指出了“从脾论治”冠心病的必要性[28]。历代医家对胸痹心痛的深入探究，目前认为病因主要有脏腑亏虚、外邪侵犯、饮食不节、情志失调等，而以心之气血阴阳为病之本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为病之标。这也说明了胸痹心痛的发生发展往往是多种因素相互影响的结果。

2.2 中医辨证分型研究中医的突出优势在于辨证论治。辨证论治是中医学不朽的灵魂。法随证立，方随法出。故若探讨冠心病心绞痛的中医治法，须先了解该病的辨证分型。中医学理论的发展及各家临证经验的独特性，对冠心病心绞痛的辨证分型认识尚不统一。因此回顾古今文献，汇总近现代名老中医经验以及各组织专家讨论，总结并完善冠心病心绞痛的分型：1987年修订的诊疗规范[29]较于国家中医药管理局于1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》的证型中主要是添加了心肾阳虚型和心肾阴虚型[30]，认识到了心肾相关的重要性。2002年《中药新药临床研究指导原则》[31]中对本病的分型更是从本出发，了解到心气的虚弱是发病之本。周仲瑛[32]对胸痹心痛的分型是比较公认的证治分型，与中国中医药出版社出版的《中西医结合内科学》[33]中的分型相比，主要是气滞心胸型和气虚血瘀型的差异。2018年《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[34]中指出证型可分以下8种：心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰浊痹阻证、寒凝心脉证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证，是较为完善的分型。纵观国家各行业教材标准中的冠心病心绞痛中医证型，主要由病性(瘀、痰、寒实邪, 气、阴、阳虚损)和病位(心、肾)组合而成[35]。

2.3 中医药治疗研究

2.3.1 活血化瘀法清代王清任老先生在《医林改错》中发展了瘀血学说，创立了五逐瘀汤，受到了各大医家的青睐，并被广泛用于临床治疗胸痹心痛血瘀证。陈成[36]选取80例老年稳定性心绞痛患者(热毒血瘀型)研究发现治疗组hs-CRP和血栓状态明显低于对照组,说明该型患者的“血瘀”得到减轻。

2.3.2 行气止痛法气滞血瘀是胸痹心痛的重要病理基础之一, 张传玲等[37]将稳定型心绞痛患者分为对照组 (西医基础治疗)、治疗组 (血府逐瘀汤加减)，两组治疗均能有效改善患者的临床症状和心电图结果。可见对于气滞血瘀型稳定型心绞痛患者运用行气止痛法的重要性。雷燕等[38]更是从中药血清药理作用与临床整体药效的良好相关性研究出发，认为临床上治疗心绞痛疾病应该从活血行气和通络止痛出发。

2.3.3 化痰降浊法段小芳[39]将冠心病心绞痛患者 (痰湿阻络型) 分为治疗组和对照组, 治疗组予加味导痰汤, 对照组单用消心痛治疗, 结果发现加味导痰汤能有效缓解心绞痛。程康林等[40]从痰浊证与颈动脉斑块的相关性分析后得出痰浊型冠心病患者的斑块发生率远高于非冠心病，这说明化痰降浊法在一定程度上能够改善阻止斑块的进一步发展。

2.3.4 通阳宣痹法胸痹之心痛，在于不通则痛，治疗上应调节脏腑气机, 使阳气得以宣畅运行, 从而发挥其温阳功能。刘宏军[41]将老年稳定劳累型心绞痛患者随机分为对照组(盐酸曲美他嗪片)43例、联合用药组(加用冠心苏合丸)45例，发现从中、西医及总体治疗效果多方面均证实疗效显著，同时降低患者血脂和炎症因子水平，阻止动脉血管粥样硬化的发生。

2.3.5 益气养阴法叶秀珠[42]以自拟冠心通痹汤(生黄芪、太子参各20 g，丹参30 g,天冬、麦冬、广郁金、炮山甲、细生地、赤芍各15 g，五味子、制黄精各10 g)加减治疗冠心病有较好的临床疗效。针对冠心病本虚为主的治疗，通常能得到显著的效果。

2.3.6 温补肾阳法通过温补肾阳的治疗方法能够使脏腑的机能活动增加，从而改善心脏的功能活动，也是我们常说的心肾同治。王红玉[43]用附子理中汤合丹参饮加减治疗心肾阳虚型胸痹患者68例，总有效率超过97.1%。

2.4 针灸治疗研究针灸作为中医传统非药物疗法之一，针对冠心病心绞痛患者姚学旺[44]，王琳等[45]采用针刺配合中药治疗可有效缓解心绞痛症状。谭小华等[46]将患者随机分为针药结合组(33例)、稳心颗粒组(32例)和针刺组(30例)，结果发现本研究证实了针药结合能明显改善冠心病心绞痛患者血浆血栓因子，降低血管血栓的产生，临床疗效较好，且操作方便简单，具有应用价值。针药结合在临床上治疗冠心病心绞痛具有广阔的应用前景。

3 总结

历代医家从中医辨证论治出发，对于胸痹心痛的认识积累了大量经验，本病的发生与劳倦内伤、年迈体虚、情志失调、外邪内侵、饮食不节等因素有关。本病病位在心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏，以“阳微阴弦”为基本病机，属于本虚标实之证，其总的治疗原则是先治其标，后治其本，补虚泻实。由此也衍生细化出更多不同的治疗法则。治疗方法也逐渐多样化，从传统的中医药、针灸、传统功法(太极拳、八段锦、易筋经)等中医特色治疗到中西医结合治疗，对探讨该病如何提高临床疗效起到了积极促进作用。其中尤为突出的是中医药治疗，随着传统中医药的剂型及临床给药途径的改进创新，极大地促进了中医药在心血管病治疗中的运用和推广，且中医药治疗具有疗效显著、安全系数高、不良作用小、经济性高等优点。