去宛陈莝方临证应用心得

耿贤华 彭 越 彭建中

去宛陈莝方是我们在长期临证中总结出来的，是治疗络瘀湿滞病证的有效方剂。该方以彭建中教授学术思想为基础，以疏风胜湿法、凉血化瘀法、疏调三焦法、通腑排毒法、分消水湿法等基本治法为纲领，由荆芥、防风、白芷、独活、生地榆、赤芍、丹参、槐花、槟榔、大腹皮、大黄、枳壳、金银花、连翘、蒲公英、萆薢、土茯苓、川楝子组成，用于治疗各种络瘀湿滞型病证，具有良好疗效。现就对络瘀湿滞的认识，及运用去宛陈莝方治疗络瘀湿滞病证的心得，分享如下。

1 夜间口干案(口干燥症)

王某某，女，61岁。2020年4月8日初诊。夜间睡眠口干2个月，加重1周，伴大便干燥难解。患者平素体弱，2个月前，无明显原因出现夜间睡眠口干，并舌干、唇干，白天无口唇干燥现象，余无不适，查血糖未见异常。每于睡前床头放1杯水，凡醒必饮，深以为苦，服用中草药及六味地黄丸等中成药，未见疗效。近1周突然加重，经常因口干而醒，一夜可达5次，并大便干燥难排，慕名来诊。诊见：老年女性，精神可，神志清，面色略苍，血压120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率65次/min，舌绛干红边尖有瘀点，苔白厚，脉弦。诊断：口干燥症。中医诊断：燥证。辨证分型：络瘀湿滞型。治法：祛湿化瘀，滋阴润燥。方剂：去宛陈莝方加减。处方：荆芥5 g，防风5 g，独活5 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参 10 g，茜草10 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，大黄6 g，枳壳20 g，金银花10 g，连翘10 g，蒲公英30 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，川楝子10 g,夜交藤30 g，远志6 g，冬瓜皮30 g，车前子15 g，玄参20 g，麦冬10 g，生地黄15 g，焦三仙各15 g。7剂。二诊：2020年4月15日，服药2 d时口干开始改善，昨晚明显好转，未因口干而醒，大便亦通畅，每日1行，舌深红苔白稍厚。效不更方，继进前方7剂。患者药尽后未再来诊，7月份带儿媳来诊，诉自二诊后口干已愈，至今良好，并道谢云云。

按：燥证属于气血津液病，该案属于内燥。内燥的发生与过食热性香燥药食、气血津液不足、热病耗伤阴津等有关，该患者没有此类病史，服用滋阴药物无效，但有明确的症状，似乎头绪较乱。从舌象看便一目了然，舌绛红苔白厚，是典型的燥湿相兼舌象，还有瘀点，说明络脉瘀阻，气津不行，湿者愈甚，燥者更重。由此可知，患者体弱，津气不足，气化不利，络瘀湿滞，阻滞津液输布，夜间阴盛瘀滞亦重，故症状明显；未得及时正确治疗，络瘀湿滞加重，津气不利亦重，故又现大便干燥难解。络瘀湿滞不除，滋阴之法反助生湿。张子和先生曰: “燥与湿兼下之可”[1],去宛陈莝方推陈出新,有“下之”之功,化瘀通络，祛湿散滞，去阻滞、通三焦、畅气血，能利气津输布；冬瓜皮、车前子泻热利邪水，以利津液复生；再佐以咸寒养阴，津液得补，随大队药力敷布，以消其燥。

2 结膜炎案(结缔组织病)

周某某，女，53岁。2019年11月16日初诊。左眼角膜炎10 d，伴全身肌肉痛。患者有类风湿性关节炎病史，经常发作双腕关节肿痛，未规律用药。10 d前出现眼球、睑结膜红肿，眼部刺痛、畏光、流泪，左眼较重，并全身肌肉僵痛等症状，到市级医院开眼药水及口服药(不详)，用后无效来诊。刻见：中老年女性，性情急躁，左手捂眼，不时用纱布沾眼角，双眼红肿，左眼较重，舌暗红胖苔薄，脉弱。诊断：结膜炎(结缔组织病)。中医诊断：痹证。辨证分型：络瘀湿滞型。治法：祛湿化瘀，清热除痹。方剂：去宛陈莝方加减。处方：荆芥6 g，防风6 g，白芷6 g，桑叶9 g，菊花9 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，槐花10 g，大黄6 g，枳壳20 g，金银花10 g，连翘10 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，冬瓜皮30 g，车前子15 g，杜仲20 g，黄芪30 g，焦三仙各10 g。7剂。二诊：2019年11月23日，眼部症状全消，眼睛已无不适，全身肌肉痛减轻1/3，舌暗红苔薄，脉弱。已收显效，仍宗前法。上方去桑叶，加独活6 g，菊花改为6 g，继进7剂。患者药尽后来诊，诉全身肉痛消失，苦于服汤药，先服之前所开药物，再行观察。1个月后电话随访，未再发作。

按：结缔组织病是一种风湿免疫性疾病，可累及全身结缔组织，表现为炎性病证的一种疾病。中医学没有结缔组织病之名，据其临床表现可归纳到“痹证”范畴。痹证的发生，多由机体正气不足，外邪侵袭，痹着筋络、关节，引起气血不畅，络瘀脉阻。又因病邪性质而有风、寒、湿、热之不同，或几种病邪杂合为病，表现也各异。日久又会继发痰、浊、瘀等，或与之互结，进一步损害筋骨、脏腑，后果十分严重。在这个过程中，络瘀湿滞是痹证形成的关键一步。该例患者有此病史，又有全身肌肉痛同时出现，自当不难诊断。络瘀湿滞，气血不通则全身肌肉痛；湿郁化热灼肝伤目，眼部红肿疼痛；络瘀不畅，舌部暗红；湿滞水液不行，舌则胖；络瘀湿滞，阻滞脉气，则脉弱，故辨证为络瘀湿滞型。予以去宛陈莝方，祛邪胜湿，化瘀通络，清热除痹，收到良好效果。

3 口疮案(复发性口腔溃疡)

陈某某，女，59岁。2019年9月20日初诊。口腔溃疡反复发作5年，加重4个月，伴心烦。患者平素体弱，自幼易发生口腔溃疡，5年前逐渐加重，每月均可发生，一般5～10 d可愈。近4个月口腔溃疡突然加重，此起彼伏，溃疡或生于舌，或生于齿龈，或生于口腔侧壁，疼痛明显，进食摩擦疼重，喝水有时亦疼痛难忍，更不敢进食热饭、辛辣，只能进食凉的流质饮食，这4个月内瘦了近20斤。刻诊所见：中老年女性，精神可，神志清，思维清晰，语气急躁，下口唇内侧中间，有黄豆粒大小溃疡1块，周围红晕，底部红肿，表面覆盖少许黄白色分泌物，局部触痛明显，舌暗红苔白厚，脉关滑。诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。辨证分型：络瘀湿滞型。治法：祛湿化瘀，生肌消疮。方剂：去宛陈莝方加减。处方：荆芥6 g，防风6 g，白芷6 g，紫苏叶9 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，茜草10 g，大黄6 g，枳壳15 g，竹茹10 g，水红花子10 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，金银花10 g，连翘10 g，萆薢20 g，土茯苓50 g，蒲公英30 g，冬瓜皮30 g，车前子20 g，杜仲20 g，黄芪30 g，薏苡仁30 g，7剂。嘱：忌食热、辛辣、干燥食物。二诊：2019年11月1日，药后疼痛明显减轻，局部红肿减轻，疮面缩小，进食软食无碍，舌暗红苔白略厚，脉关部略滑。已收显效，继宗前法。三诊时溃疡已愈，后又3诊，未再复发，3个月后电话回访仍良好。

按：口疮的发生，认为多由外感邪热、心脾积热、阴虚火旺、阳虚浮火等火热之邪，致口腔黏膜热盛肉腐，以口腔黏膜红、肿、疡痛为特点。《医学发明》曰：“火与元气不两立，一胜则一负”[2]。火热邪盛必损元气，元气不足必生阴火。该例患者自幼体弱，又患病5年多，元气已经亏虚，水液运行不畅，气血循行涩滞，发生络瘀湿滞，滞郁化热，伤血腐肉发为溃疡；舌暗红苔白厚，亦示络脉瘀阻、湿滞三焦，故以去宛陈莝方加减调治。去宛陈莝方祛湿化瘀，畅气机，除湿滞，通络瘀，散热郁，邪消疡愈；合补益元气之法，以培补根源，养其正气，防其复发。

4 痛风案

张某某，男，56岁。2020年5月14日初诊。右手拇指掌指关节肿痛3 d。患者有高血压病、高血糖、脑血栓病史，平素好食酒肉，之前有多次掌指关节肿痛发作史，医院诊为“痛风”，口服秋水仙碱等，多很快缓解，此次发作后用之效差，来诊。刻诊：老年男性，偏瘫步态，行动缓慢，神志清楚，语言欠清晰，血压155/95 mmHg，心率72次/min，右手拇指掌指关节红肿发亮，触痛明显，舌案红胖苔黄厚，脉略滑。诊断：痛风。中医诊断：痹证。辨证分型：络瘀湿滞型。治法：祛湿化瘀，软坚消肿。方剂：去宛陈莝方加减。处方：荆芥6 g，防风6 g，白芷6 g，桑枝20 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹参10 g，槐花10 g，槟榔10 g，大腹皮10 g，大黄6 g，枳壳10 g，连翘15 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，蒲公英20 g，车前子30 g，丝瓜络10 g，威灵仙30 g，天葵子10 g，冬瓜皮30 g，川楝子10 g。7剂。患者药尽后，因行动不便，女儿前来，诉自服药逐渐好转，现已不痛，继按原方7剂。3个月后，其女儿因胃病来诊，诉其父痛风至今未发。

按：痛风属于中医“痹证”范围，是由平素过食肥甘厚味，致湿热内蕴，复感外邪，侵袭经络，阻滞气血运行，遂使络脉瘀阻，瘀血凝滞，反复发作则关节畸形。病程中的关键环节是湿滞络瘀，湿滞化热化毒，络瘀阻滞气津，热毒聚于局部，红肿热痛。该例患者病史具有广泛的代表性，症状典型，容易诊断，故以祛湿化瘀通络，软坚散结，解毒消肿为法，用去宛陈莝方加减。因病位在上肢，以桑枝易独活，且具凉通之性与热病相宜；加入天葵子，增强清热解毒、消肿散结之力；车前子、冬瓜皮利水消肿，合疏风胜湿等法，分消水湿，以消湿滞；威灵仙辛咸软坚通络，破湿瘀热毒聚集之势；众药合去宛陈莝方化瘀通络、祛湿散滞之力，化湿滞，通络瘀，解热毒，散积聚，解除痛风湿滞络瘀之关键。

5 总结

心得：《医学衷中参西录》曰：“人之元气在于肾”[3]，肾藏先天之精，化生元气，行于三焦，贯骨充髓，流注脏腑，濡筋络脉，营动周身；百脉调和，血气畅通，脏腑生精，下资肾元，以养先天之精。经曰：“气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”[4]。络瘀湿滞多由元气不足，不能气化津液、推动血液的运行，以致水湿停滞、络脉瘀阻；亦可有外感六淫、内伤七情、起居劳倦所致。络瘀湿滞，阻碍气血之运行，阻闭三焦气机，影响气机运动与水液代谢，导致出现各种慢性肾病、各种代谢障碍性疾病、各种肿瘤等。其临证表现则因络瘀湿滞的程度，所涉及脏腑、经络、肢体部位的不同，可呈现出水肿、心悸、烦躁、失眠、困倦乏力、疮疡、肿痛、精神异常、癥瘕积聚等不同病证；舌胖大，或白、或暗、或红、或有瘀斑、或有齿痕等，舌苔、脉象则因是否有热邪、痰浊及其他兼邪而不同。

去宛陈莝方，由疏风胜湿法、凉血化瘀法、疏调三焦法、通腑排毒法、分消水湿法组成；祛湿散滞，驱除郁于体内之邪水；化瘀通络，畅通气血津液，以开络脉之瘀阻；去除络瘀湿滞之障碍，改变郁滞之境状，使之通畅，以利机体之良性循环。瘀滞既久，耗损元气，当辅益气培元法，与前五法相伍不助邪热，彭师说：“单用益气培元，肯定不行，但是结合起来用就行”[5]，此类药物如：黄芪、杜仲、桑寄生、川续断、补骨脂、金樱子、桑螵蛸等；瘀滞化热伤阴者，可辅甘寒、咸寒育阴之品，如玄参、麦冬、生地黄、女贞子、墨旱莲、茅芦根、沙参、玉竹等；瘀滞致郁生火者，则加泄热开郁之药，如蝉蜕、姜黄、柴胡、黄芩、川楝子、晚蚕砂、竹茹、钩藤等；瘀滞致痰湿互结、痰瘀互结、水瘀互结者，当辅软坚散结类药物，如龟板、鳖甲、牡蛎、夏枯草、威灵仙等；瘀滞日久，络脉闭阻不通，可加虫类搜剔之类，如白僵蚕、全蝎、地龙、水蛭等；瘀滞阻闭，心神失养，眠差不实，则加养心安神之药，入茯神、夜交藤、远志、百合等；临证中凡遇络瘀湿滞病证，皆以去宛陈莝方加减治疗，可获理想疗效。