脑卒中后尿失禁的发病机制及疗效观察指标研究概况*

梁晶晶 张晶晶 李 蕾 王文娜△

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑相应区域而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。据统计，在中国过去30年中脑卒中的病例有所上升，且发病年龄趋年轻化[1]。脑卒中的并发症繁多，包括抑郁、肢体残障、尿失禁等。据研究表明40%～60%的脑卒中住院患者会罹患尿失禁，出院后仍有25%的患者无法自主排尿，出院1年后依然存在15%的脑卒中患者对排尿无法自行控制[2]。由于无法自主控制排尿，不仅导致患者极大的尴尬和情绪低落，甚至会发展成抑郁。目前研究中，发现仅有2个因素在数据上明显与卒中后抑郁相关：出院并发症与尿失禁[3]。亦有研究指出由于更少暴露于不当留置尿管及留置尿管后的不良反应，卒中程度较轻的患者明显比长期留置尿管的患者病死率低[4]。故脑卒中后尿失禁对患者的心理、生活质量、预后、病死率均产生极大的影响。本文将对脑卒中后尿失禁进行发病机制与疗效观察指标的论述。

1 脑卒中后尿失禁的发病机制

排尿的调节机制包括膀胱充盈及排空[5]。控制下尿路功能的神经通路被组织成简单的开关电路，来控制着膀胱和尿道出口之间的相互关系。膀胱充盈时激活储存反射，逼尿肌的副交感神经受到抑制，尿道括约肌的平滑肌和横纹肌被激活，防止膀胱不自主排空。在膀胱进行排尿，盆腔神经传入信号激活了连接于桥脑排尿中心的脊髓球脊髓反射通路，再由脊髓传出神经传出信号，从而刺激逼尿肌的副交感神经，逼尿肌收缩，增加膀胱内压力和尿流量。在此，同时传出信号，同时刺激膀胱平滑肌，使其放松，促进尿液排出。脑卒中损伤机体的排尿调节机制，故产生脑卒中后尿失禁。

据相关研究报道，目前可将脑卒中后尿失禁的发病机制归纳为5种：①脑卒中后逼尿肌亢进。Liu Y等[6]认为脑卒中后尿失禁的发病机制是逼尿肌功能亢进。排尿过程是由位于大脑、脊髓和周围神经节的复杂神经机制介导的。膀胱充盈过程中，低强度传入信号通过骨盆神经传入脊髓，从而抑制副交感神经支配的膀胱逼尿肌[7]。脑卒中后，神经通路中断导致主管膀胱收缩的逼尿肌不受抑制，相对亢进，所以出现例如不自主遗留的症状。②脑卒中后逼尿肌功能下降。Natsume等[8]认为脑卒中后尿失禁可能为逼尿肌功能下降所致，此类尿失禁多发生于卒中急性期，脑卒中多发生于中老年人，随着年龄增大，逼尿肌功能下降，脑卒中后排尿反射途径可能在脑桥区域各种递质机制被调剂代偿，但短期仍可能出现充溢性尿失禁。③脑卒中后排尿意识受损。Petterson等[9]认为脑卒中后尿失禁的发病机制分型包括排尿意识受损性尿失禁，他们进行了前瞻性研究，对65例脑卒中后尿失禁患者进行全面的临床评估及检查。发现其中38例存在排尿意识受损性尿失禁的情况，在这38例患者中有16例感觉到漏尿但无膀胱充盈感，22例对不自主漏尿一无所知。通过比对健康志愿者及患者的CT表明，额叶和各种中脑结构对传入膀胱信号的有意识识别和排尿反射的意志抑制十分重要。而意识受损性尿失禁患者往往有更多的顶叶损伤，然而几乎所有顶叶可见病变组的患者都否认他们的尿失禁，即有一种病感失认症。故脑卒中累及顶、额叶及中脑损伤的患者因对膀胱的负反馈信号存在识别障碍，而后出现尿失禁的情况。④脑卒中后认知功能损失。Kushner等[10]认为膀胱功能正常的尿失禁与认知损伤、丧失功能独立性的疾病(如未经治疗的正常颅压性脑积水、多种痴呆、卒中与急性脑外伤)相联系。且通过观察303例脑卒中后尿失禁患者经过康复训练前后于认知及排尿控制的FIM评分差异，认为膀胱功能正常的尿失禁与脑卒中后功能损伤有关。并且Gupta等[11]通过对40例脑卒中后尿失禁患者进行尿流动力学检查，认为膀胱功能表现与卒中病变部位无明显相关性。⑤脑卒中后盆底肌肌张力及活动度下降。压力性尿失禁是一种由于用力或打喷嚏或咳嗽导致腹内压力增加而导致的尿失禁[12]，尿失禁取决于构成盆底、交感和副交感神经系统以及阴部神经运动纤维之间的协同作用。一个或多个部分的改变可能导致尿道不能抵抗腹部压力的增加，即使在最严重的情况下也有轻微的增加。所以压力性尿失禁一般不会由脑卒中直接造成，通常是脑卒中后盆底肌肌张力下降及活动度下降，导致压力进一步加重所致。

2 疗效观察指标

脑卒中后尿失禁的治疗方法众多，而衡量其治疗是否有效的疗效观察指标有以下9种，主要是通过前后对比其参数来获得对治疗效果的客观评价。

2.1 功能独立量表(Functional Independence Measure，FIM)FIM是一个包含18个项目的评估工具。13个项目属于运动亚量表，5个项目属于认知亚量表[13]，其中1个项目以排便为主。所有项目来源于独立水平从1～7评分，1分代表完全依赖，7分代表完全独立。7分：功能完全独立。于规定时间内，无需旁人矫正及使用辅助设备和帮助下完成规范活动。6分：辅助独立：活动需要辅助设备(假肢、支具、辅助具)，完成活动时间比规范的长。5分：准备或监护：需要他人准备支具或物品等，需要口头提示或诱导，不需要身体接触性帮助。4分：最低接触性帮助：给患者的帮助限于扶助，患者活动中自身用力程度达75%及以上。3分：中等接触性帮助：给患者的帮助大于扶助，患者活动中用力程度为50%～74%。2分：最大帮助：患者活动中的25%～49%为主动用力。1分：完全依赖：患者活动中的25%为主动用力。此量表18～126分，分数越高提示越独立。Pedersen等[14]认为总分≤36分属于完全依赖，然而，总评分>36分的患者对应于至少从一个项目的完全依赖状态中恢复的患者，因此是中度依赖(尽管功能非常低)。Pizzi等[15]发现在使用FIM量表时，尿失禁与非尿失禁患者在功能状态的评分由明显不同，但是在Barthel指数量表(The Barthel Index,BI)中则表现不明显。还有在比对住院30 d的脑卒中患者的功能恢复状态发现，罹患尿失禁的患者比非尿失禁患者差，这是在使用FIM量表及其认知分数亚量表中得出的结果。FMI的评分机制比BI更加完整及更加敏感。

2.2 Barthel指数量表(The Barthel Index,BI)及改良Barthel指数(The modified Barthel Index，MBI)Barthel指数量表包含10个与日常生活活动(ADL)依赖相关的条目，其中1个条目侧重于膀胱控制和尿失禁[16]。BI量表主要分3个级别，为自理能力按等级划分标准：重度依赖，总分≤40分，全部需要他人照护；中度依赖，总分41～60分，大部分需他人照护；轻度依赖，总分61～99分，少部分需他人照护；无需依赖，总分100分，无需他人照护。改良Barthel指数(MBI)用于测量患者在日常生活活动中所经历的残疾。它包括日常生活和活动的10个项目，并评估喂养、从轮椅转移到床上、自我照顾、洗澡、步行、爬楼梯、穿衣、膀胱和排便失禁。评分的依据是患者在进行上述活动时是否需要帮助。

2.3 丹麦前列腺症状评分(The Danish Prostatic Symptom Score，DAN-PSS)DAN-PSS包括12个关于下尿路功能障碍出现频率的问题，用于评估每种症状对受试者生活质量的影响。4个问题与排尿症状有关(排尿犹豫、尿流弱、膀胱排空和紧张)，4个与储存功能有关(频率、夜尿、尿急和急迫性尿失禁)，4个与其他症状有关(疼痛、排尿后遗尿、压力性尿失禁和“其他”尿失禁)。所有的答案都分类从0～3分为4级，0表示没有症状或问题，3表示最大频率或问题。Tibaek等[17]认为此结果显示DAN-PSS-1问卷比BI在描述临床脑卒中后尿失禁更专业，而且DAN-PSS-1问卷比BI更能检查出尿失禁。DAN-PSS-1问卷是一种更具体的问卷，用于测量卒中患者自我报告的UI患病率、严重程度和困扰程度。Akkoç等[18]认为脑卒中后尿失禁的DAN-PSS的阳性检出率较MBI高。

2.4 膀胱过度活动症患者症状评估表(The Overactive Bladder Symptom Scores，OABSS)膀胱过度活动症患者症状评估表[19]是使用患者自选方式的问卷，来评判膀胱过度活动的症状及严重程度。此问卷有4个方面(每日排尿、夜尿、小便紧迫感和尿失禁的冲动)，此问卷的每个问题多则5分，少则2分。应用OABSS监测逼尿肌功能变化(患者感知)，应用BI监测逼尿肌功能变化对患者日常生活的影响[5]。

2.5 尿失禁生活质量问卷(The Incontinence Quality of Life Qestionnaire,I-QOL)I-QOL是一种自我管理疾病的特异性工具，由22个问题组成，按Likert 5分量表制定得分，5分表示否定，1分表示极端的。主要涉及3个领域:行为限制、心理影响和社会障碍。通过汇总所有项目的回答并将原始总分转换为0～100分，(0-最差的生活质量评分)/(100-最好的生活质量评分)可以得到一个全面的评分。Akkoç Y等[17]认为存在尿失禁或下尿路症状的患者的基线在I-QOL问卷中分数那些没有尿失禁或下尿路症状显著降低。下尿路症状与生活质量(DAN-PSS评分和I-QOL)的相关性也高于下尿路症状与MBI和MMSE的相关性。

2.6 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)国际尿失禁咨询问卷简表[20]内容包括：①你多久漏一次尿？②你通常会漏多少尿？③在0～10分的范围内，尿液泄漏对你日常生活的影响有多大？④你什么时候漏尿？以上分数越高，尿失禁程度越严重。

2.7 尿流动力学检查尿流动力学检查应用多通道尿流动力学机器，同时记录尿流率、膀胱压力及腹压，还有尿路压力分布图与会阴肌电图。Petterson等[8]使用以下方法：患者仰卧位，导尿管经尿道排空膀胱。然后，我们在顶端和近端尿道括约肌水平插入一个带有腔和压力传感器的8f导管，并通过两个独立的传感器连接到膀胱内压测量图 (Ellipse 4, Andromeda, Germany)。连续记录膀胱和最大尿道压。在室温下，通过CamTech导管以25 ml/min的速度注入等渗盐水。检查医生(R.S.)在整个过程中都在场，观察患者的活动或其他可能改变压力测量的事件，并将其作为人工制品记录在记录表上。患者在膀胱充盈时反复咳嗽并收缩盆底。根据ICS指南定义并记录了第一次排空、强烈排空、逼尿肌收缩和最大膀胱容量。当膀胱收缩并持续渗漏时，或注入450～500 ml生理盐水时，充盈停止。取下导尿管后，患者在舒适的位置自然排尿，我们通过插入低摩擦导尿管测量残余尿量。尿流动力学检查主要用于尿失禁的评估和管理膀胱功能；它主要揭示逼尿肌亢进。此试验使用标准多通道尿流动力学机器能同时记录尿流率，腹压、膀胱压力、尿道压力的资料及阴部肌电图。评估3个参数:最大膀胱容量、逼尿肌压力和最大流量。当膀胱最大值有增加时,或膀胱充盈结束时逼尿肌压力下降，提示逼尿肌反射亢进下降。当流速最大时，逼尿肌功能与尿道括约肌的协调性增强。尿流动力学的模式有以下几种：①一般研究：一般膀胱感觉(无逼尿肌异常亢进)当一般排尿过程是能达到膀胱被排空的程度的；②逼尿肌亢进：表现为在膀胱蓄积尿液期间、自发地或亢进地非自主的逼尿肌收缩；③收缩力受损的逼尿肌亢进：观察在压力流研究下于膀胱填充阶段既无尿路损伤亦无终端亢进，然而导致大量排尿后残留的不完全排空，在无尿道出口阻隔、无器官性或功能性异常。此尿流动力学图像于过去被认为是收缩力受损的逼尿肌亢进；④逼尿肌收缩力下降：表现为强度和/或持续时间的下降，导致膀胱排空时间延长和或于正常时长内不能排空膀胱。

2.8 临床症状将临床症状缓解程度作为疗效观察指标:可为4个等级，即治愈、显效、有效和无效4种。临床治愈：尿频、尿急等症状消失，小便时有尿感, 且能完全自行控制, 排尿恢复正常；显效：尿频、尿急等症状基本消失,小便时有尿感,小便可自行控制；好转：小便时有一定的控制能力, 且失控次数较治疗前减少以上；无效：尿频、尿急等症状无改善，仍存在小便失禁, 夜尿次数未减少[21]。

2.9 排尿日记排尿日记[22]通常被用作评估下尿路症状的标准工具。国际尿控协会定义了以下3个排尿日记的记录参数：①排尿图只记录排尿时间，昼夜，至少24 h；②频率-音量图记录排尿量和排尿时间，昼夜不少于24 h；③膀胱日记记录排尿次数、排尿量和其他信息，如尿失禁情况、尿垫使用、尿失禁程度、尿急程度和尿失禁程度。24 h排尿频率是指在指定的24 h内日间排尿和夜尿的总次数；平均排尿量是一次排尿24 h内排尿的平均量。

3 展望

近年来有关脑卒中后尿失禁的研究逐步增多，并取得了阶段性进展。由于机体进行排尿的机制极为复杂，并且影响因素颇为广泛，有地理、性别、年龄、既往病史、饮食偏好等，目前虽有大量研究，但是排尿机制不明确之处仍存在，所以脑卒中后尿失禁的发病机制亦不甚明确，存在极大的探索空间。而且由于医护人员、患者及其家属对脑卒中后尿失禁的认识存在不足[23]，该病会对患者及其家属带来很大影响，所以加强这方面的教育显得尤为重要，同时也有利于患者的预后。目前证据支持的疗效观察指标能对脑卒中后尿失禁进行比较全面的评估。并且随着科技的发展，脑部成像越发先进，对大脑的研究越发精深，对功能的探索越发深入，对功能区域划分越发清晰，所得出的研究结果必定会越发接近真理，对脑卒中后尿失禁的认识必定也会更加全面。这需要我们进一步完善脑卒中后尿失禁的机制研究及加强其疗效评估的精确性。