陈士铎运用补中益气汤解析*

胡鑫才 贺 丹 张光荣 张政杰 郭荣传

陈士铎，字敬之，号远公，浙江山阴人，为明末清初的著名医家。陈氏一生著述颇丰，然流传至今者仅《石室秘录》《外经微言》《脉诀阐微》《本草新编》《辨证玉函》《洞天奥旨》《辨证录》《辨证冰鉴》《辨证奇闻》，而后3种属于同书异名、异版[1]。国医大师张灿玾曾有言[2]：“先祖尝云：大凡诸病用常法治疗无效时，可于《石室秘录》中检方一试。后吾在临诊时，遵守此训，获益良多”。据李今垣[3]统计，《辨证录》全书共计用方1643首，其中古方计114首，占6.3%，陈氏自制方占93.7%。所用古方比例较小，而所用古方中，对李东垣补中益气汤评价甚高，曾言[1]“夫东垣先生一生学问，全在此方，为后世首推，盖不知几经踌度精思，而后得之也，岂漫然哉”。本研究以分析陈士铎运用补中益气汤为切入点，学习其观点与经验，为扩大临床应用补中益气汤适用范围启发更多的临证思路。

1 陈士铎著作中补中益气汤临证运用总览

在现存的陈士铎著作中[1]，共记载30例运用补中益气汤的案例，具体为《辨证录》15例、《洞天奥旨》9例、《石室秘录》6例，其中有2例在治疗过程中根据病情变化又对初诊所用补中益气汤进行了加减。因此，补中益气汤共使用32次，其中有4次仅列方名，未明确具体药物剂量。28次有具体药物剂量的用方中，每味药的剂量跨度较大。如黄芪，从1钱5分到1两不等，多数用量为3钱；又如升麻，从2分到5钱，甚至有去而不用者，多数为4分、5分；人参、白术用量从1钱到1两；其他药物剂量范围分别为：当归1钱到5钱，陈皮2分到1钱，柴胡3分到1钱，甘草1分到2钱。以上8味药中，黄芪、人参、白术、甘草为必用之药。大抵黄芪、人参、白术的剂量与病证所在部位有关，上焦者用量偏轻，下焦者用量偏重，中焦者则用量中等。记载的30例医案，涉及的病症有冬月伤寒、头痛、春温、痉痓、癥瘕、痨瘵、小便不通、内伤、不孕、妊娠恶阻、胞衣不下、脚疽、骨痿疮、内外臁疮、伤守疮、胎窬疮、脐漏疮、冻疮、水渍手足丫烂疮、疮疡肿溃、血痢、痿证、气虚下陷等。具体使用时均有药物加减，所加药物有莱菔子、茯苓、金银花、熟地黄、牡丹皮、山萸肉、生姜、红枣、炮附片、肉桂、玄参、桑叶、防风、白芷、茯神、炮姜、黑干姜、神曲、贝母、桂枝、蔓荆子、川芎、天花粉、白芍、麦冬、黄芩、半夏、牛膝、金钗石斛等。病患服药途径多样，除了病患自己服药，在治疗小儿病证时还可让病儿之母服药，患儿食母乳以治病。如胎窬疮(乃初生小儿背上或有一二孔也)，认为此等小儿，是脏腑不足，少气少血，善后治疗时用补中益气汤，“与母吞服，儿食其乳”[1]。

2 陈士铎对补中益气汤的认识

常规将补中益气汤作为补气类方剂，其有补中益气、升阳举陷的功效。李东垣立本方以治气虚发热，病由饮食劳倦、损伤脾胃所致[4]，陈士铎认为补中益气汤治内伤之神剂，提阳气之圣药[1]。李东垣立本方有言：“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之……胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；又缓带脉之缩急……气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用……阳旺则能生阴血，更以当归和之”[5]。陈氏在此基础之上，进一步认识到本方可大补血，通过大剂的人参、黄芪来生气血，而气血旺盛则更利于气血流通，如言“补中益气汤原是大补气血之神剂，多用参、芪尤为补气，气旺而血自旺，更能流行也”[1]。陈氏赞同李东垣柴胡、升麻升提之说，且更进一步说明两者升提的不同点，“妙在用柴胡、升麻于参、术、芪、归之内，一从左旋而升心肝肾之气，一从右旋而升肺脾胃命门之气，非仅升举上、中二焦之气也”[1]。使后世对本方补气并升提的作用特点有了更加清晰的认识。方剂中药物的用量及药物间的比例对方剂功效影响较大，如陈氏体会到，“方中用柴胡原能祛邪也，少用之于补药之中，则能提气以卫正；多用之于补药之中，则能益气以祛邪，故用至三钱，而风难再留矣，何必更借重他药散风之多事哉”[1]。

另外，李东垣的立方本旨是“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气”[5]。而陈氏则认为人参、黄芪、白术之间相互配合，才能够发挥补中益气的持续作用,言“人参得黄芪，兼能补营卫而固腠理，健脾胃而消痰食，助升麻、柴胡，以提气于至阴之中，故益气汤中无人参，则升提乏力，多加黄芪、白术，始能升举。倘用人参、白术而减去黄芪，断不能升气于至阴也”[1]。可见，李东垣是以黄芪益肺固表止汗，陈氏认为黄芪本身具有升提的作用。

3 陈士铎对补中益气汤中药物的认识

补中益气汤由黄芪、人参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草等药组成，陈氏对黄芪、人参、白术的功效作用认识与现今的看法基本一致，具有益气健脾等功效。独特的认识在于认为黄芪[1]其功用甚多，而其独效者，尤在补血……故气虚之人，毋论各病，俱当兼用黄芪，而血虚之人尤宜多用。惟骨蒸痨热与中满之人忌用，然亦当临症审量……气逆之虚，必用人参，而不可用黄芪……若气虽虚而无逆，则久病正宜黄芪，未有不服之而安然者也。人参[1]的特殊之处在于，能入五脏六腑，无经不到……人参气味阳多于阴，少用则泛上，多用则沉下。故遇肝肾之病，必须多用之于补血补精之中，助山萸肉、熟地黄纯阴之药，使阴中有阳，反能生血生精之易也。而认为白术尤利腰脐之气[1]。

对其余几味药的认识则另有独论。如世人多认为甘草在方剂中不过调和，在方中处于无关紧要的地位，甚至出现有人每方必加甘草以调和。但陈氏认为甘草[1]实可重用以收功，而又能调剂以取效，盖药中不可缺之药，非可有可无之品也。考《脾胃论》补中益气汤原文，黄芪与甘草等量而用且为单味药剂量最大的药味。不过陈氏使用补中益气汤时，甘草明显比黄芪用量小，当为佐使之用。当归，具有补血活血、调经止痛功效，在补中益气汤中作为佐药发挥补血功用[4]。而陈氏认为，当归[1]其性甚动，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血，入之升提药中则提气，入之降逐药中则逐血也。而且用之寒则寒，用之热则热，无定功也……当归是生气生血之圣药，非但补也。认为当归在此是有益于气血两生，即是从气血互生互化的关系来认识的。

以上所论药物偏于补益，陈氏对柴胡、升麻、陈皮的功用认识别具只眼。柴胡[1]，用柴胡以提气，必气虚而下陷者始可……柴胡提气，必须于补气之药提之，始易见功……盖升提之力，得补更大……补中益气汤之妙，全在用柴胡，不可与升麻并论也。盖气虚下陷，未有不气郁者也。惟郁故其气不扬，气不扬，而气乃下陷，徒用参、归、芪、术以补气，而气郁何以舒发乎。即有升麻以提之，而脾胃之气，又因肝气之郁来克，何能升哉。得柴胡同用以舒肝，而肝不克土，则土气易于升腾。升麻[1]，能升脾胃之气……升麻与柴胡，同是升提之药，然一提气而一提血……柴胡、升麻同用之补中益气汤者，各升提其气，两不相顾，而两相益也。柴胡从左而升气，升麻从右而提气，古人已言之矣。然而柴胡左升气，而右未尝不同提其气，升麻右提气，而左亦未尝不共升其气，又两相顾，而两相益也。陈皮[1]，和中消痰，宽胁利膈，用之补，则佐补以健脾；用之攻，则尚攻以损肺。宜于补药同行，忌于攻剂共用……夫补中益气汤中用陈皮也，实有妙义，非取其能宽中也。气陷至阴，得升麻、柴胡以提之矣。然提出于至阴之上，而参、芪、归、术，未免尽助其阳，而反不能遽受。得陈皮，以分消于其间，则补不绝补，而气转得益。由此可见，补中益气汤的功效固然依靠人参、黄芪、白术、甘草等味，但脱离了升麻、柴胡、陈皮、当归则不能安全稳定地发挥其提气升陷的作用。

4 陈士铎对补中益气汤的灵活应用

补中益气汤原为治内伤而设，陈氏广其用，所治病症不限于内伤。如治冬月伤寒[1]、遇春而头痛[1]、春月感冒风寒[1]、痉病[1]等外感病证，用补中益气汤加减而取得良好疗效。分析其因则为外感病之中，亦有内伤之病，正不可拘于外感，而不思变通之方。正是陈氏认识到补中益气汤，在补正之中而仍有祛邪之效，故兼用之而成功。治内科似实而虚的病症，如癥瘕[1]、小便不通[1]等，皆因气虚下陷，又据不同具体病症进行化裁，如“癥瘕之块，未必无痰涎之壅。加半夏入于陈皮、甘草之中，则消痰而又不耗气，同群共济，发扬阳气之升，即有邪结无不散矣”。小便不通是因“脾胃虚而九窍皆为之不通”，病机变化不涉及其它，治疗以原方即可。

肥胖妇人不能受孕，常规认为此为痰湿内盛所致，陈氏则深入分析其成因，认为“妇之湿，实非外邪，乃脾土内病也”[1]。因此，治疗以急补脾土、泻水化痰，用补中益气汤加茯苓、半夏，而且治本病时重用白术，这是陈氏在治疗痰湿病症时的常用活法。如治妊娠恶阻[1]，出现足肿等水湿之症，也是重用白术、茯苓，陈氏认为“夫重用茯苓于补气之中，虽是利水，仍是健脾清肺。凡利水之药，多耗气血，茯苓与白术补多于利，所以重用以分湿邪，即所以补气血耳”。可见陈氏灵活应用补中益气而又有其法度。又如治清气下陷难升所致的胞衣不下[1]，方中当归用量明显增加，此为顾及产后的生理病理特点而化裁。

陈氏不仅在内科、妇科病症中运用补中益气汤，外科病中使用也不少。《洞天奥旨》是一部外科专著，其中记载了多个用补中益气汤治疗的病症，如骨痿疮、内外臁疮、伤守疮、胎窬疮、脐漏疮、冻疮、水渍手足丫烂疮、疮疡肿溃等。陈氏治疗外科病症，需大补气血时常以补中益气汤，另以大剂金银花为其特点。认为金银花性补，善解阴毒，得参、芪而其功益大[1]。另外，在内服汤药的同时，外用膏药、散剂或艾灸等内外合治。

5 学习陈氏后的验案举例

陈氏记载的运用补中益气汤未见有治疗头面病症。通过研究陈氏对补中益气汤的论述，曾用本方化裁治疗头部皮肤病而取得良好疗效。现举1例如下。

李某，男，39岁，2018年9月13日初诊，病历号2018091301037362。患者2月余前无明显诱因出现头部皮肤起散在红疹伴疼痛及脓性分泌物，曾服中药(具体不详)无明显缓解，皮疹发作无明显加重因素。刻下：头部皮肤散在起红疹伴疼痛及脓性分泌物，部分结痂，食欲佳，睡眠安稳；饮水量偏少，无口干口苦；大便日行1～2次，成形，不干，色未察；小便无所苦，有时尿黄；躯干四肢皮肤不痒。走路稍长即觉下肢累，上4楼即气急。能出汗，下肢无汗。脉略弦缓；右不流利，寸关偏沉弱，尺略旺；左略细。舌略暗红，苔白底、根略黄厚腻。体型中等，咽无滤泡。既往史：11年前头皮及全身皮肤痒，服中药后好转。偶饮酒，吸烟日均10支，无运动锻炼习惯。否认过敏史，母亲有高血压病。诊断：毛囊炎。辨证：气虚营瘀，湿热毒表证，气下陷。治以补中益气升陷，通营祛湿解毒，以补中益气汤为基础方。药用：生黄芪18 g，党参15 g，炒白术10 g，岷归尾10 g，陈皮6 g，藿香10 g，酒赤芍10 g，甘草10 g，忍冬藤15 g，土茯苓15 g，柴胡5 g，升麻15 g。予7剂。水煎沸40 min，每日1剂，每日2次，饭后1 h温服。

二诊日期2018年10月8日：服药4剂后头皮红疹消退，未再发；素入睡难，无多梦。脉略缓；右不流利，寸关偏沉弱，尺略旺减；左略细弦。舌略暗红，苔白底，根略黄厚腻。2018年9月18日查肝功能、血糖、糖化血红蛋白，结果均正常。处方：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，岷归尾10 g，陈皮6 g，藿香10 g，酒赤芍10 g，甘草10 g，忍冬藤15 g，土茯苓15 g，柴胡5 g，升麻15 g，绿萼梅10 g，生地黄10 g。予10剂。水煎沸35 min，每日1剂，每日2次，饭后1 h温服。1年后随访，头部皮疹未再发。

按：患者气虚气陷体现在稍劳即感气急、下肢累，脉缓(无运动锻炼习惯)，右脉寸关偏沉弱。在补中益气升陷的同时，以甘草、忍冬藤、土茯苓、升麻解毒祛湿，岷归尾、酒赤芍通营活血。服药后病症好转，但左脉仍见细弦、入睡难，陈氏曾言气虚未有气不郁者，因此加绿萼梅加强解郁并加大黄芪用量，生地黄养阴清虚热。以上治疗方案均源于学习陈氏经验后的运用。

6 小结

陈士铎对补中益气汤推崇备至，认识深刻，运用自如，应用补中益气汤治疗的病证范围广。认为补中益气汤全方药味之间配伍严谨，具补中益气、升阳举陷之功，且各药在此方的作用均缺一不可。如人参、黄芪、白术、甘草具益气之功，但无升麻、柴胡不足以升提阳气，而仅有升麻、柴胡则升提无力。人参、黄芪、白术之间也构成了一个相须为用的组合，人参保障升提有力，黄芪、白术保障生气升气，三者不可或缺。具体应用之时，根据病变部位和具体病机及兼夹病症进行药量比例的调整，其中又有一定的规律可循。补中益气汤是大补气血之剂，而不囚于补气升陷之论，因此在外科病症的阴证中多有使用。总之，学习陈氏对于补中益气汤的认识和运用经验，有助于扩展灵活应用补中益气汤，扩大本方应用范围。而不限于治疗气虚发热及内脏下垂等病症。