公立医院治理机制演变、问题与展望

□ 郭儒雅 GUO Ru-ya 姜雪 JIANG Xue 周蕾 ZHOU Lei 刘温文 LIU Wen-wen 金昌晓 JIN Chang-xiao

随着我国经济的飞速发展以及医药卫生体制改革的不断深化，人民群众对于健康的需求大幅提升。在全面推进健康中国建设的战略背景下，公立医院发挥的重要作用越来越多地受到业界关注。

公立医院是我国医药卫生服务体系的重要组成部分，是党领导下的健康领域的主要力量，是深入贯彻党和国家卫生与健康理念[1]，履行医疗服务职能的公益性机构，是党联系人民、服务群众的重要窗口[2]。在医药卫生体系顶层布局发生重大变革之时，公立医院领导体制的改革也在顺应现代医院管理制度以及公立医院综合改革的基础上不断发展深化，进入了攻坚阶段。2018 年，中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》（下称《意见》），自此党委领导下的院长负责制在全国公立医院全面实行，这是党的十九大后加强党的全面领导、在医药卫生领域贯彻落实从严治党要求的重要举措，也是第一次就公立医院党建工作部署作出的最为全面系统的要求[2]，对我国公立医院现代化治理产生了深远而积极的影响，为推动医改“破局”和健康中国战略实施提供了坚强组织保障。2021 年1 月，中组部、国家卫健委党组、教育部党组和国务院国资委党委联合发布《公立医院党建工作重点任务》，对进一步加强公立医院改革提出了更高要求。

公立医院治理机制演变

新中国成立后，公立医院治理机制经历了多次变革，可分为九大阶段。随着我国政治经济体制的变革发展，公立医院党组织职能也在不断变化[3]。党的十九大报告指出要“坚持党对一切工作的领导”，在现代医院管理制度实现产权清晰、政事分开、权责分明、科学管理的基础上，2018 年党委领导下的院长负责制的全面实施，在现代医院管理制度高度上迈上了新的台阶，使医院党委在重大事项决策上的领导权显著提升[3]，对于新时代公立医院改革发展以及我国医疗卫生服务体系建设，推动健康中国战略实施和落地具有深远意义。

1.指令性计划经济体制时期（1949 年—1978 年）：国有国营阶段

1.1 首长负责的“一长制”（1949 年—1956 年）。建国后，我国的公立医院领导体制参照前苏联模式，实行院长“一长制”，医院院长对医院的工作负全责。但在实际运行过程中，医院没有明确的效率指标体系。医院党委发挥了监督和保障作用，主管思想政治工作和群团工作，不直接领导医院管理工作[4-6]。

1.2 党委领导下的分工负责制（1956 年—1961 年）。中共八大的顺利召开明确了社会主义建设的伟大任务，公立医院领导体制也发生改变，实行党委领导下的分工负责制，重大问题集体讨论共同决定，日常工作由专人分工负责。党组织的职能体现为一元化领导下的分工负责制，党委书记开始处于医院各项工作的领导地位[4-6]。

1.3 院务委员会领导下的院长负责制（1961 年-1966 年）。卫生部《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》出台，开始推行院务委员会领导下的院长负责制，公立医院党委书记进入院务委员会，作为成员指导工作。党组织在上级党委的领导下对医院工作发挥监督保障作用[4-6]。

1.4 革命委员会领导体制（1966 年—1978 年）。这一阶段公立医院采用院长“一元化”的领导体制，但实际过程中医院管理秩序和规章制度都不够完善。党组织职能方面，革命委员会有党政权力和各种管理职能[4-6]。

2.改革开放时期（1978 年—2009 年）：公立医院扩大自主经营管理权后的盈利性经营阶段

2.1 党委（总支、支部）领导下的院长分工责任（1978 年—1982 年）。卫生部《综合医院组织编制条例》指出，医院内部重大事宜须经过党委讨论决定，而院长负责具体实施。这一阶段党委处于领导核心地位，除了领导医院思想政治工作和群团组织以外，在讨论医院重大事项时，党委先作出决策后，院长负责具体执行。同时明确了院长在业务和行政工作中的职责和权力[4-6]。

2.2 党委领导下的院长负责制（1982 年—1997 年）。根据卫生部颁布的《全国医院工作条例》，进一步坚持党委的集体领导，明确院长、副院长职权范围，克服了正副院长之间职责不清、权限不清的问题，深化党委的领导核心地位[4-6]。

2.3 院长负责制（1997 年—2017 年）。《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布，明确了院长在公立医院的中心位置，提高了公立医院的决策和执行效率。但是决策权和管理权与院长结合在一起，不可避免产生决策失误和管理偏差，民主监督制度尚不完善。2004 年《关于2004 年经济体制改革的意见》解决公立医院产权制度问题，探索建立法人治理结构。党组织主要发挥政治核心作用，做好保障监督工作，医院运营管理由院长主要负责[4-6]。

3.新医改时期（2009 年—今）：公立医院改革发展阶段。2009 年国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》拉开了新医改的序幕，公立医院院长负责制开始强调落实独立法人地位。2010 年卫生部《关于公立医院改革试点的指导意见》推动以理事会为核心的公立医院法人治理结构的建立[4-6]。

3.1 院长负责制（充分发挥公立医院党委作用）（2017 年—2018 年）。根据《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，院长作为第一责任人全面负责医、教、研、管工作，明确院长办公会决策地位，同时党组织意见要求充分体现在决策中。医院章程要体现内部治理结构中党组织的重要地位，充分发挥党委在“把方向、管大局、保落实”等3 个方面的领导核心作用[4-6]。

3.2 党委领导下的院长负责制（2018 年—今）。根据《意见》公立医院全面实行党委领导下的院长负责制，明确党委会决策地位，党委通过集体讨论作出各项决定，院长依照法律法规，独立地行使职权。进一步将医院党委领导作用扩展到“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”5 个方面，职能由“政治核心”转变为对三重一大等问题进行决策的“领导核心”，在医院建设发展中起决定作用[4-6]。

公立医院党委领导下院长负责制的重大时代意义

1.加强党对公立医院的全面领导的必然要求[1]。医院党委充分发挥领导核心作用，通过提高政治站位，以人为本，从公益性出发，将党的政治路线、卫生工作方针政策落实到医院各项工作的全流程[7]。坚持以党的政治建设为统领，才能统筹推进公立医院高质量发展，对标国家战略，更好地为民众提供卫生健康服务[8]。

2.与时俱进推进公立医院精益管理升级的有效举措。一直以来党在探索实践中不断推动执政能力建设，围绕公立医院治理机制也进行了多次改革[1]，通过发展方式由规模扩张型转向提质增效型、管理模式由粗放管理转变成精细化管理、结余使用由投入医院发展建设转到调动医务人员积极性等途径，探索公立医院内涵式发展路径，健全医院内部运行制度，实现科学化、规范化、精益化管理，与时俱进推进公立医院管理转型升级。

3.进一步深化医药卫生体制改革的根本保证。党中央高度重视民生的改善，把公立医院改革作为新一轮医改“五项重点”之一，统筹推进公立医院绩效考核评价、人事薪酬改革、医疗质量持续改进、财政补偿等综合改革[1，9]。2018 年《意见》出台，对公立医院党委领导下的院长负责制予以进一步明确，体现了现代医院治理的政治前提，同时促使医院以人民为中心不断前行发展[1]，只有党组织充分发挥先锋作用，统筹协调、凝聚力量，才能不断共克难关，为具有中国特色的医药卫生体制改革进入快车道提供重要保证[8，10]。

4.深入贯彻践行现代医院管理制度的重要途径。现代医院治理机制的重点是公立医院改革的“责、权、利”问题及人、财、物的独立自主[8]，是市场经济发展到一定时期的产物，其重点是对经济效益的追求，这与我国公立医院的公益性发展理念之间有差异。2017 年《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和2018 年《意见》的出台，为公立医院在现代化治理结构下所形成责任和权利关系的基础上建立提高工作效率、资源整合的新型管理制度，提供了方向指引[9]。

5.加强公立医院党建工作的关键保证和系统要求。《意见》指出了党委的职责和决策范围，明确公立医院党组织不再是过去简单的政治职能和监督保障作用[10]，要围绕中心工作做好重大问题的决策部署，公立医院把党委领导下的院长负责制落到实处，以党建工作为抓手促进医院高质量发展，推动政治优势转化为发展优势，党建成果转化为业务成果[11]。进一步探索党务和党建的工作方法和落地途径，创新党员干部培养方式，使基层党建水平全面提升[10]。

6.全面建成小康社会和实施健康中国战略的重要力量。健康中国战略目标作为国家重大发展战略，要大幅提升人民健康水平、促进健康事业发展[8]。公立医院作为主战线，承担着精准对接和满足群众多重个性化健康需求的职责，通过发挥好公立医院的主体作用，提供优质、高效的医疗服务，推进临床医学科学发展，培养高水平的临床医学人才，为提高人民健康水平发挥积极作用。

当前公立医院领导体制存在的现实问题

公立医院实行党委领导下的院长负责制，是对传统的医院治理机制和运营体系的再造重塑，把党的领导内化到医院经营管理之中，使党的领导渗透到决议、落实和监督各个环节[3]。

部分医院在实际操作和把握中存在不明确、不规范、不到位的情况。领导干部对岗位职责缺乏准确定位[12]，“民主集中制”流于形式。多年来实行院长负责制，使得部分医院的党委议事规则与行政议事权责边界不明晰，党组织和院长的权责边界不清[12]。“三重一大”事项没能及时提交党委会讨论，而是由党政联席会议研究决定，无形中削弱了党组织的领导力和决策力[13]。

此外，要进一步明确党委领导不等同于党委书记领导，核心内涵是党委集体领导，即坚持“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”原则，重大事项由集体讨论做出决定[3]，对“一言堂”现象坚决抵制，降低医院运行发展的风险，形成党政领导各司其职、有效制衡的医院运转新机制。

第三，部分医院对基层党建工作不够重视，对党的全面领导的理解不透彻，“三会一课”、换届选举、党员发展、民主评议等制度落实不到位，没有建立科学的考评激励机制，党建工作与业务工作存在“两张皮”现象[12]，因此必须按照“围绕业务抓党建，抓好党建促业务”的思路，将医院的党建工作与业务工作紧密结合起来。

实行党委领导下的院长负责制的优化路径

1.坚持加强制度体系建设，制定医院章程。为更好地贯彻落实党委领导下的院长负责制，进一步加强制度体系建设，公立医院应积极制定《章程》，把党建工作要求写入章程，把党的领导融入医院治理各环节，明确党组织的作用地位、形式设置、职责权限等内容要求，明确党委重大问题的议事决策机制[14-15]。制度体系建设在章程统领下进行，章程的制定要经过专业委员会、院长办公会、党委会和职工代表大会的审议[14-15]。

2.坚持以民主集中制为抓手，健全和完善党委议事决策制度。民主集中制原则是党委领导下的院长负责制落地的基础和具体路径。健全和完善党委会议事规则和决策制度是必要手段，通过对决策过程进行规范调整，进一步明确会议召集、决策流程、决策形式，强化集体决策[16-17]。建立决策前充分论证沟通、听取意见的机制。要围绕医院中心工作成立各项业务、学术和管理决策相适应的专家委员会，建立专业性、技术性较强的议题经专家委员会论证咨询后再立项的机制[16-17]。

3.坚持强化队伍建设，充分发挥党委领导优势。坚持“党管干部”，强化队伍建设，增强理论中心组学习，不断加深领导班子成员对党的基本理论、方针、政策的认识，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”[18]。在干部选拔任用方面，医院党委要充分发挥领导作用，把好政治思想关，做好监督管理和提醒教育工作，引导广大干部忠诚、有担当，成为医院高质量发展的中流砥柱[18]。

4.坚持健全党的基层组织架构，实现支部职能转变。医院党委应进一步推进党组织和党的工作全覆盖，坚持应建尽建，推动教师党支部书记“双带头人”工程的落实，理顺基层组织机构，强化党的建设各项职能，党院办、纪委监察室、宣传中心、团委、工会、离退休办公室、学生党总支、服务管理办公室等党委系统职能部门可根据实际情况分开设置。以问题为导向、以党务工作实操为依托，加强指导党支部规范开展“三会一课”，加强党委委员与支部的联系和指导。

医院基层党总支、党支部要把日常党建工作做实做细，而且要主动参与支部所辖科室的重大事项决议、重点业务工作推进，贯彻落实上级部门和医院统筹发展的决策部署，做好政治把关和保障，与部门负责人相互配合共同做好学科发展和内部管理工作，促使党支部由单纯的政治功能向党建引领、掌舵把关等综合职能转变，充分发挥好党组织的核心作用，凝聚最大的发展合力[1，9]。坚持把支部建在一线科室上，逐步实现内设机构负责人与支部书记交叉任职，发挥学科建设中党支部的战斗堡垒作用。组织发展工作方面，注重发展专家教授、学科带头人、优秀青年医师等“高知”群体入党，注重党性修养的培养。

5.坚持意识形态与思想政治引导，加强医德医风与精神文明建设。医院在意识形态工作方面要贯彻落实责任制制度，成立领导小组和工作小组，强化意识形态领导小组的职责，党政领导班子成员根据分工，按照意识形态工作一岗双责的要求，积极抓好分管范围的意识形态工作，切实加强对意识形态、宣传舆论、文化建设、党员教育、精神文明、医德医风、优质服务等工作的领导，联系群众，上下联动，实现了意识形态工作的推动和落实，深入推进思想政治阵地建设。在医务人员医德医风方面建立定期考评机制，树立医者仁心、救死扶伤、以人为本、全心全意为人民服务的大局意识，牢记治病救人之初心，不忘守康促健之使命。