医疗机构医疗保险工作实践中的问题与对策

李玉晶 高燕华

（深圳市职业病防治院，广东 深圳 518000）

医疗机构、医疗保障局、病患三者一直都是在矛盾中成长和发展，首先，医疗保障局希望医院的医保工作人员用政策管理医院，减少违规操作，成为保护医保资金的安全的第一道防线；其次是病患，希望医保工作人员用掌握的政策为自己服务，可以更多地使用基本医疗保险基金，减少自付费用；最后是医疗机构，希望医保工作人员学好用好政策，为医院谋效益、促发展。

我国的医改已持续三十几年，为的就是解决矛盾，找准定位。追溯至1985年，当时的卫生部部长钱信忠讲的一句话：“运用经济手段管理卫生事业”[1]，从那时起，医改大幕拉开。截至目前，医改已历经七个阶段，从实施市场化强调效益到目前重新定位回注重公益性，我国医改的方向已经明确，即：坚持公益性，同时走中国特色的医疗体制改革发展道路[2]。可以看出，兜兜转转的医改，最终落脚点是以公益性为主，但医疗机构要生存、要发展、更需要更新换代技术和设备提升业务和服务水平，那么如何平衡公益和效益的关系就是医疗机构不能忽视的长期的课题，在这个矛盾又统一的关系中，医保工作是解决和平衡矛盾的关键。

一、目前有些医疗机构的医保工作存在的问题有

（一）沟通不及时、不畅通，工作效率不高。医保工作人员的常规工作职责简而言之就是对内监督各科室医保费用、医保药品、医保材料的使用情况。对存在问题进行分析反馈，责令其整改。对外加强与上级主管部门的沟通协调，积极配合上级主管部门的日常监督工作。但无论对内对外，医保工作人员的沟通都是差强人意，对内的指导不到位、监督不到位、督促整改不到位。对外，沟通不积极、不主动，只是每月完成定额工作，以及被动消极的完成上级分配的临时性工作。遇到纠纷和问题或者上级突击检查，临时准备资料、查漏补缺，这种工作方式必然效率不高，效果不好，无法保证医疗业务良好有序地运行。

（二）有些医疗机构领导重视程度不够，医保工作举步维艰。新的医保工作环境下，医保管理需要与时俱进，发挥不可或缺的作用，医保工作是医院和医保保障局的纽带和桥梁，是患者就医问策的向导，有媒体称为“医保政策的终端落实者”，更有院长称医保办是“医院决策的支持者、医院利益的维护者、医患关系的和谐者”[3]。但某些医疗机构的领导对医保工作的认知仅停留在表面：平常交报表、传达政策、帮助医生打政策擦边球、应付上级单位检查等。将医保工作人员仅仅作为消防员，无事时闲置，检查时顶上，被罚款时批评，不了解医保工作的重要意义，只是上级有要求不得不设置工作人员，这势必打击了医保人员的工作积极性，同时给临床科室造成一种假象，可以不重视医保的政策规定，不理会医保工作人员的建议。

（三）医保工作人员技术水平参差不齐，医保工作不到位。比如某些医疗机构的医保工作人员都是年龄较大的护士组成，那必然在数据的分析方面欠缺，某些医疗机构的医保工作人员有经济学基础但不属于临床专业，那必然在医疗指导方面欠缺。医保工作团队中，需要有临床工作经验的医师、护师，也需要有统计分析能力的管理人员，既要懂医疗政策、有临床技术和经验，又要有管理能力和管理经验，这样的团队才能将技术和管理良好的结合，及时发现问题，指导科室修正，对医疗机构的发展进行有效的建言献策。

二、解决医疗机构的医保工作存在的问题的对策

医保工作的核心价值是什么？一言以蔽之，助力医院发展，实现主管单位、病患、医疗机构共赢的和谐局面。

（一）加强沟通

1．面对直属上级主管部门：医保中心和卫健委，良好有效的沟通可以为单位争取更好的医保政策支持，及时解决医疗机构运营过程中出现的问题，帮助医疗机构健康良好的发展。比如医疗协议的偿付标准，经过精准的测算和良好的沟通，可以达到一个适合本机构发展的水平；再比如，对于上级安排的时间紧任务重的新任务，可以利用自己的专业知识进行辅助，给上级主管部门一个积极良好的工作形象。

2．加强医患沟通

医保工作人员之于患者，既是服务人员，也是管理人员，要能无缝转换角色，但主要是服务人员的角色。比如对于十五日内再入院的病患需通过网络方式向医疗保障局申请，否则无法使用医保基金支付住院费用，有些患者不理解政策的用意何在，认为这个政策给他们造成了不便，会对工作人员进行指责，甚至谩骂，这时，医保工作人员应会同收费处做好政策的解释工作，同时认真审核是否属于分解住院、轻病住院，在执行政策的前提下积极的帮助病人办理手续，切实站在患者的角度考虑问题。特殊期间，某院医保工作人员及时给无法前来入院的长期病患寄送药品，得到了病患和医疗保障局的认可和表扬，大大提升了医院的满意度。

3．加强内部横向的沟通

医保工作贯穿医疗工作的始终，涵盖门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查（用药）审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务（如医保政策宣传、解释）[4]。医保人员要加强与各临床科室的沟通，形成遵守医保政策和规定的意识。同时，医保工作接触大量的数据，要将业务与财务联系起来，站在全院一盘棋的角度看问题，一方面在医疗技术给予科室指导和帮助，另一方面从数据统计分析上面查找各科室的不足。当医保工作人员把管理和服务结合起来的时候，也才是发挥最大价值的时候，各科室也更愿意配合医保工作，达到共同提升的目的。

（二）持续学习，提升自身技能

医保工作人员需要及时学习和掌握医保政策，才能对各科室进行有效的指导和帮助，才能良好的完成上级单位交办的任务。为满足各方的利益诉求，医保工作人员需要有医疗、护理、财务、信息、统计等方面的综合知识。尤其在目前全民医保的情况下，医保工作人员要学习的更多：医学各学科知识、医保法律、法规，各地的政策、解决收费的问题、财务对账的问题、软件对接问题等等。哪个环节掉队，医保工作都是不完美的。政策落实和指导不到位，严重的情况下，医疗机构会被处罚、被投诉、甚至被取消定点医疗机构资格。

（三）领导的支持和鼓励是医保工作发挥效用的保障

医保工作人员应多沟通、多请示、多汇报，引用事实和数据分析利弊，让领导及时掌握机构的运行动态。新政下发时，更要及时汇报，分析新政对本机构的影响，提出切实可行的建议。日常定期组织医保工作会议，除常规的政策宣讲外，更应指出目前机构运行过程中存在的待解决问题，讲事实、列数据，增强医保政策落地的实操性。使人人知晓医保政策[4]，指导监督，整改反馈，互相提升，形成医保工作管理体系的闭环。