急性缺血性卒中血管内治疗技术培训模式研究——急性缺血性卒中血管内治疗培训班经验介绍

李晓青，高原，高峰（第一作者）

缺血性卒中是全球范围内死亡和残疾的主要原因，多项随机对照研究证实血管内治疗可改善急性大血管闭塞性缺血性卒中患者的预后。2015年以来，中国针对大血管闭塞性缺血性卒中患者的血管内治疗手术数量每年都在大幅度增长，但手术数量仍远低于患者数量，同时手术严重并发症发生率较高。因此，培养更多的技术成熟的神经介入医师是解决目前问题的关键之一。中国卒中学会国际卒中介入培训学院依托首都医科大学附属北京天坛医院神经介入技术培训基地，从2016年开始承办国家级继续教育项目“急性缺血性卒中血管内治疗培训班”，截至目前共完成了20期。现将培训模式和经验进行总结，为后续的规范化培训提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入组2016-2019年在中国卒中学会国际卒中介入培训学院，首都医科大学附属北京天坛医院“急性缺血性卒中血管内治疗培训班”完成培训的学员。

1.2 培训方法 对参加培训的学员进行集中培训和远程培训相结合的模式，进行血管内治疗的理论和实践技能培训。

集中培训包括理论和实践课程。理论课程的授课教师为北京天坛医院神经内科、神经影像科和神经介入科具备高级职称的专家，授课内容包括急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展、指南解读、急救流程建设、影像评估、患者筛选、静脉溶栓与桥接、围手术期管理、手术策略选择、技术规范、复杂病变处理、并发症防治、材料学进展及质量控制指标等。通过多媒体授课、课堂讨论等方式进行为期3 d的理论基础和技术规范的系统教学。实践培训由具备丰富急性缺血性卒中血管内治疗经验的介入医师担任培训导师，培训内容包括体外模拟练习、动物取栓实验、神经介入中心实习、取栓手术观摩、疑难病例讨论、并发症病例讨论等。另外，由课程顾问根据培训学员的专业背景进行个性化培训课程设计，对不同专业背景和介入手术水平的医师进行不同侧重点的培训。

远程培训持续时间为1年，在集中培训后根据学员不同的需求采取远程一对一导师辅导、线上小组讨论、在线答疑、远程手术指导、现场督导、质量控制病例会诊等方式在实践工作中持续强化和提升教学效果。

1.3 考核方法 完成所有培训项目并在实际工作中开展急性缺血性卒中血管内治疗1年以上的学员可申请参加公开毕业答辩。通过实践工作考核和毕业答辩对学员的培训成果进行检验，重点考核手术量和严重手术并发症发生率。

1.4 统计学方法 本研究为描述性分析，对计量资料进行正态性检验，不符合正态分布，采用M（P25～P75）表示，计数资料用例数（%）表示。

2 结果

2.1 培训学员基本情况 研究期间，培训班共培训学员674名，其中完成所有培训项目并在实际工作中开展急性缺血性卒中血管内治疗1年以上且参加公开毕业答辩的有193名（29%）。其中15%（29/193）为主任医师，46%（88/193）为副主任医师，39%（76/193）为主治医师；学员所属科室分布为神经内科66%（127/193），神经外科16%（31/193），介入科6%（12/193），神经介入科4%（8/193），其他如急诊科、脑病科等8%（15/193）。

2.2 考核情况 参加公开毕业答辩的193名学员全部通过答辩考核毕业，答辩通过率100%。规范化培训前，学员年中位手术数量为17（3～46）例，培训后为36（10～75）例，增加112%；中位年独立完成手术数量为11（2～37）例，培训后为26（7～58）例，增加136%；培训后，学员手术严重并发症发生率降低了30%（10.2%vs7.2%）。

3 讨论

目前，中国卒中的年发病率为246.8/10万，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%，其中有35%～40%是由大血管闭塞所致[1]。对于前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益，因此多国指南给予了血管内治疗最高级别的推荐[2-3]。2018年，中国缺血性卒中患者颅内动脉取栓术和颈动脉支架置入术的手术量仅分别为每万人28.1例和22.5例，远低于大血管闭塞性卒中患者数量[4]。因此急需通过规范化培训提升急性缺血性卒中血管内治疗手术的数量和质量。

急性缺血性卒中是一种复杂的疾病，成功的血管内治疗基于介入团队整合多种信息的综合能力，这些信息包括：患者的病史、临床检查、影像检查以及诊疗计划的制订。筛选合适的患者和介入医师手术专业知识、技能对取得良好的临床结果至关重要。因此，急性缺血性卒中血管内治疗的规范化培训应该有明确的目标[3]。在集中培训的过程中，对所有学员进行急性缺血性卒中诊断和治疗，脑血管造影和神经影像判读知识的授课，并进行血管内治疗技术培训，内容包括在复杂的解剖结构中建立适当的通路，微导管和微导丝操作技巧，相关材料和设备的使用培训，并发症的预防和处理等。另外，在后续远程培训中，学员在经验丰富的神经介入医师指导下进行至少一年的具体临床环境中的神经介入技术应用和操作培训。

既往手术培训多是临床操作中在有经验的医师指导下完成，为了让学员在进行手术操作前获得更高的手术技巧以安全有效地实施存在潜在高危因素的血管内治疗手术，在本次培训过程中，学员们在高度仿真的模拟器上反复进行介入手术的操作训练，包括手术程序、导丝和导管操作等，结合在实验动物上进行机械取栓的实操训练。这种培训方式可减少因操作技术不熟练给患者带来的技术性风险，同时让学员熟练掌握技术要领。本研究结果显示，经过血管内治疗规范化培训后，学员的手术数量都有了显著提升，手术严重并发症发生率亦显著降低。

目前血管内治疗已成为缺血性卒中继内科治疗和外科治疗之后的第三大临床治疗手段[5]。虽然目前的临床医学教材中有介入治疗知识的讲授，但与实际操作相比还有一定差距，不能满足临床需要。急性缺血性卒中血管内治疗是高难度手术，其发展离不开神经介入的人才培养和技术平台建设。急性缺血性卒中血管内治疗介入医师的培养是一项复杂的系统工程，除完成一定手术数量外，还要考虑到手术的有效性和安全性等因素[6]。培养一名优秀的介入医师是一个循序渐进的过程，做好神经介入医师规范化培训体系建设工作，逐步引导神经介入医师规范化培训步入正轨，对于我国神经介入学科发展及神经介入医师队伍的建设至关重要。