2020年ICFSR共识指南解读及对我国预防和管理老年人衰弱的启示

陈玉华，张兵，谢娟，唐荣荣

（1.江苏省南通卫生高等职业技术学校 护理系，江苏 南通 226010；2.南通市医疗保障局，江苏 南通 226001；3.南通大学医学院，江苏 南通 226001）

2019年9月30日，国际衰弱和肌肉减少症研究会议（International Conference of Frailty and Sarcopenia Research，ICFSR）发布了识别和管理身体衰弱的循证指南[1]，但该指南关注的是对衰弱老人个体的管理，对衰弱进行识别与管理的策略均基于老年人个体，而不是从公共卫生角度设计的公共卫生政策，时隔1年，2020年9月30日ICFSR又发布了《基层医疗中衰弱患者筛查和管理共识指南》（以下简称“ICFSR共识指南”）[2]，旨在从公共卫生政策层面为基层卫生系统提供实用的、可操作的衰弱筛查和管理策略。笔者将对ICFSR新发布的《基层医疗中衰弱患者筛查和管理共识指南》进行解读，以期为我国预防和管理老年人衰弱提供参考。

1 ICFSR共识指南相关概念解释

1.1 衰弱（f r ai l t y） 衰弱主要是指机体多种功能异常或生理储备下降，从而导致机体的易损性增加、抗应激能力衰退的一种非特异性状态[3]，这种状态会增加个体的依赖性、脆弱性以及对死亡的易感性[4]。也就是说，衰弱老年人比非衰弱老年人更容易发生跌倒、失能、谵妄、急诊入院甚至死亡等不良健康结局。衰弱的危险因素有很多，包括与衰老相关的生理变化、疾病、炎症、多药共用、内分泌紊乱、营养不良和孤独等等[5]。

1.2 失能（di s a b i l it y） 失能是指在日常生活中主要生活能力或活动能力的受限或丧失，是老年人内在能力下降和外在环境综合作用的结果，是测量个体健康的重要指标[6]。老年人失能的影响因素包括身体情况、心理变化、疾病情况、家庭及社会支持等等[7]。

1.3 多病共存（m u l timo r b idit y） 多病共存是指2种或2种以上的慢性医疗诊断（包括疾病和综合征）存在于同一个体，这些医疗诊断之间可以独立存在，也可以相互联系[8]。多病共存是老年人群中较为普遍的健康问题，不仅严重影响老年人的生活质量，还容易造成老年人失能、残疾甚至死亡[9]。

1.4 衰弱、失能和多病共存的关系 衰弱、失能和多病共存是不同的概念，但三者密切相关、相互影响，并伴有一定的重叠。衰弱和多病共存是失能的独立危险因素，可以预测失能；多病共存又会加快衰弱和失能的进展[10]。积极管理衰弱和多病共存可以有效的预防老年人失能的发生和发展，从而降低老年人死亡率，提高生活质量。

2 ICFSR共识指南解读

2.1 衰弱的筛查方法 ICFSR2020年的共识指南与2019年指南均指出，应对65岁以上的老年人进行衰弱筛查，且筛查工具应简单、有效。但2019年指南中的衰弱筛查实施人员主要包括老年科医生、护士或经过相关培训的医务工作者，而2020年指南中的衰弱筛查实施者是基层卫生保健人员。由于社区中存在大量潜在的衰弱老年人，他们可能尚未去医院就诊，所以医院的医务人员难以接触到，因而基层医疗系统是衰弱筛查的主战场。由于基层卫生保健人员的匮乏以及基层医疗工作量的巨大，导致基层医生在就诊老人身上花费的时间很短，从而导致他们很难对患者进行全面的老年综合评估[2]。因此，为了提高工作效率，减轻工作压力，基层卫生系统需要简单、高效的方法来筛查衰弱老人。2019年指南推荐的筛查工具包括：临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale,CFS），Frail量表（Frail Scale,FS）和埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frailty Scale,EFS）。而2020年指南推荐的衰弱筛查工具不仅快速、有效，而且更加多样化，除了常见的衰弱筛查量表，还有电子衰弱指数（electronic Frailty Index,eFI）等信息化产物。具体包括以下7种衰弱筛查方法，供基层医疗系统选择使用。

2.1.1 Frail量表（Frail Scale,FS） 该量表是由国际营养与老龄化协会 （International Academy on Nutrition and Aging,IANA）制定，共有5个条目，包括疲劳、阻力、慢速行走、疾病、体质量下降。每个条目满分为1分，总分为0～5分，0分表示没有衰弱，1～2分表示衰弱前期，3～5分表示存在衰弱。属于自评量表，评估时间约为15～30 s[11]。它不仅简单快捷，而且对老年人将来的失能和死亡有很好的预测能力。调查显示，本量表能够预测50岁以上人群9年后的失能和死亡情况[12]；香港的1项大型研究也表明，Frail量表可以预测老年患者4年以上的残疾和死亡率[13]。目前，本量表因其快速有效性已被澳大利亚和巴西选择作为基层医疗中衰弱患者的筛查工具[14-15]。

2.1.2 临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale,CFS)

由Rockwood等[16]在2005年针对住院老人而开发的衰弱评估量表。该量表共有9个条目，包含疾病负担、工具性日常生活活动能力和基本日常生活活动能力3个部分。不涉及测量，简单易行，比较适合繁忙的临床情景；但它需要经过培训的、有经验的临床医生来判断，主观性和灵活性较强[17]。因此，对评估人员的资质有严格的要求。目前尚不确定基层卫生保健人员是否都能根据CFS正确区分不同衰弱程度的人群，尤其是正确区分衰弱和失能的老年人[2]。

2.1.3 老人衰弱调查问卷（Vulnerable Elders Survey-13,VES-13） 是Saliba等[18]于2001年开发的衰弱筛查工具，它共有13个条目，包括年龄、健康自评、活动情况及功能状态4个部分。得分范围0～10分，得分≥3分即认为存在风险，分数越高表明功能下降或死亡风险越大[19]。属于自评量表，5 min内即可完成调查，是一个实用而简短的衰弱筛查工具，已被证实对老年人的失能和死亡有较好的预测效度[20]。另外，VES-13是目前老年肿瘤学中被研究最多的筛查工具之一，它被广泛用于老年肿瘤患者衰弱的筛查[21]。

2.1.4 衰弱指数清单（Kihon Checklist,KCL） 是2006年日本政府为实施长期照护保险制度而开发的老年人衰弱筛查工具[22]。共有25个条目，包括身体机能、营养、进食、社会活动、记忆、情绪和生活方式7个维度。回答“是”得1分，“否”为0分，得分范围为0～25分，分数越高则表明衰弱程度越高。是自评量表，老年人完成问卷用时约15 min。1项针对KCL的系统评价表明[23]，KCL是一个可以预测老年人失能的可靠工具。澳大利亚最近的1项研究显示[24]，KCL对死亡率具有较好的预测性，并且在基层医疗中识别衰弱老人具有较高的准确性，基层卫生保健人员可直接进行使用。

2.1.5 老年人综合护理 （Integrated Care for Older People,ICOPE）筛查工具 ICOPE筛查工具是2017年世界卫生组织（WHO）为了发现老年人内在能力（intrinsic capacity，IC）的下降而研发的一种筛查工具[25]。其中，内在能力是指生理、心理和精神功能的结合。ICOPE筛查工具从6个方面（认知、行动、营养、视力、听力和抑郁）对老年人的内在能力进行评估。得分为“0”，表示该项能力下降，得分为“1”，表示该项能力没有下降；IC总得分范围是0～6分，分数越高说明老年人内在能力越好[26]。虽然ICOPE筛查工具不是专门为识别衰弱而设计的，也没有指定的临界值来区分衰弱的不同程度，但研究表明，老年人IC得分与衰弱评估得分显著相关，即内在能力下降的老年人更可能发生衰弱和失能[26]；另有研究表明，IC得分可以独立预测老年人的死亡率和照护依赖性[27]。因此，ICOPE筛查工具也可用来识别基层医疗中的衰弱老人。

2.1.6 骨质疏松性骨折 （The Study of Osteoporotic Fractures,SOF）指数 是由Ensurd等[28]在老年女性骨质疏松性骨折研究中开发和验证的工具。它由3个简单的条目所组成：过去1年体质量下降是否超过5%；是否觉得精力充沛；能否不借助外力在椅子上坐立5次。每项得分0分为正常，1分为异常；总得分1分为衰弱前期，2～3分为衰弱。SOF指数条目简单、可操作性强，还能有效预测跌倒、骨折、失能、死亡等不良健康结局，可以很方便的用于基层医疗实践中。

2.1.7 电子衰弱指数（Electronic Frailty Index,eFI）

随着电子健康档案的逐渐普及，在基层医疗中可以利用电子健康档案中的信息来识别衰弱患者[2]。eFI可通过评估患者的症状、体征、疾病、身体残疾情况以及社会环境等多维健康因素，对老年人的衰弱状况进行的预测和等级评估[29]。研究表明[30]，目前已开发的eFI不仅能有效筛选出不同衰弱程度的老年人，还能很好的预测老年人的住院率和死亡率。但是eFI的局限性在于，它仅仅依靠有限的医疗数据来进行测算，而忽略了其他重要方面的评估，如老年人的功能状态等等[2]。另外，在一些中低收入国家，电子健康档案可能尚未完全普及，这也给eFI的应用和推广带来了挑战。

2.2 衰弱的管理模式 2019年指南推荐老年人进行体育锻炼、加强营养、保持口腔健康、药物治疗等来延缓或阻止衰弱的发生和发展。目前，也有越来越多的证据支持在基层医疗中对衰弱老年人实施各种干预措施。其中，老年综合评估、运动干预和营养干预均是基层医疗中有效的循证干预措施[31-33]。但基层医疗系统中存在较多的衰弱老年人，对其进行衰弱管理需要系统的管理体系，从而可以将筛查出的衰弱或衰弱前期老年人纳入衰弱管理体系中，进行进一步全面评估和综合干预。与2019年指南不同的是，2020年的ICFSR共识指南推荐了3种衰弱管理的模式，这将有利于基层卫生保健人员有效地管理庞大的衰弱人口。

2.2.1 快速老年评估（Rapid Geriatric Assessment，RGA）模式 是由美国圣路易斯大学Morley教授团队基于老年综合评估 （Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）而研制的管理程序[34]，它主要将衰弱量表（Frail Scale）与少肌症量表（SARC-F）、简明营养量表（SNAQ）、简明认知量表（RCS）3个量表相结合，给老年人提供更全面的健康评估。同时，快速老年评估（RGA）还避免了老年综合评估（CGA）繁琐的评估过程，完成所有项目的总耗时不超过5 min[35]，能在较短的时间内发现影响老年人衰弱发生和发展的健康问题，并根据问题提出专业的建议和干预措施。如果老年人存在疲乏，那么常见的原因可能有低血压、贫血、缺氧、甲状腺功能减退等等，可以根据具体原因进行处理；如果老年人完成抗阻力运动或有氧运动有困难，可以推荐他参加改善肌少症的运动锻炼项目，同时也可以建议他补充富含亮氨酸的必需氨基酸；如果老年人体质量下降明显，应找出他体质量下降的原因并进行针对性的干预；如果老年人患有5种及以上的疾病，应及时检查他是否使用了不适合的药物或有没有出现多重用药，适当减少某些药物有可能会改善老年人的功能状态[2]。目前，RGA已经被开发成应用程序[36]，可以在基层医疗中对衰弱老人进行系统管理。

2.2.2 老年人综合护理 （Integrated Care for Older People,ICOPE）模式 2017年，WHO发布了老年人综合护理指南[25]，旨在为基层卫生保健人员提供基于循证的预防、延缓和逆转老年人内在能力下降的建议。虽然ICOPE不是专门为管理老年人衰弱而制定的，但它在预防和管理老年人衰弱方面有着突出的作用，尤其在逆转衰弱前期的老年人方面更加有效[2]。在ICOPE模式中，由基层卫生保健人员对老年人进行综合评估，根据评估结果制定个性化的干预计划，干预实施后每4个月再进行评估。在这个过程中，如有需要，基层医疗保健人员还可以将老年人转入上级医院，交给老年科医生进行诊治。目前，随着数字医疗和远程医疗的不断发展，在教会老年人如何使用ICOPE应用程序进行自我评估的基础上，基层医疗保健人员还可以在线上对老年人的各项功能进行评估和监测，使ICOPE的实施更加方便、快捷、有效[37]。

2.2.3 以患者为中心的家庭医疗（Patient-Centered Medical Home，PCMH）模式 是起源于美国的一种基层医疗模式，其特点包括5方面。（1）综合性：医疗团队由多学科成员组成；（2）以患者为中心：将患者及其家属作为医疗团队的核心，在做出医疗决策时充分考虑患者的选择及需求；（3）协调性：在患者需要转诊或出院时，与其他医疗机构或社区卫生服务机构保持良好的协调性；（4）可及性：缩短患者候诊时间，采用全天候的电话服务或电子服务来增加患者就诊的可及性；（5）安全和高质量：通过医疗系统信息化，提高医疗服务质量，保证患者的安全健康[38]。该模式中，多学科团队合作对社区老年人的衰弱管理非常重要，基层卫生保健人员需要与老年科医学专家、理疗师、营养师、运动生理学家、护理专家以及患者本人等进行合作，以使衰弱老年人受益最大化。该模式可为基层卫生保健人员实施衰弱的筛查和管理提供一个组织框架。在这种模式下，基层卫生保健人员领导一个专业团队，以确保对虚弱的老年人进行全面、协调的护理。

3 对我国预防和管理老年人衰弱的启示

3.1 加大宣传，预防为主 “未病先防、既病防变”的理念对阻止衰弱的发生和发展意义重大。目前，我国老年人对“衰弱”、“失能”等认知度尚不够高，对于机体的衰弱没有引起足够的重视。因此，今后要制定预防老年人衰弱的健康教育计划，宣传预防为主的健康理念。不仅可以在老年人聚集的社区和养老机构等宣传衰弱的危险因素以及衰弱带来的危害，还可以指导老年人养成健康的生活方式，例如科学饮食、体育锻炼、积极参加社会活动等。通过健康教育的形式向老年人及家属讲解相关知识，逐渐改善其对衰弱的认知，从而降低衰弱危险因素对人体的影响，有效阻止或延缓衰弱的发生。

3.2 加强社区衰弱筛查和管理，推进健康老龄化发展 根据ICFSR共识指南的意见，在社区卫生保健系统中，应首先快速筛查出衰弱期或衰弱前期老年人，再对筛查结果为阳性的老年人进行全面的老年综合评估，进而针对性地实施综合的干预措施。这样既能够节省大量的人力、物力和财力，减轻政府用于老年人医保费用的负担，又能够推进国家健康老龄化的发展。ICFSR共识指南推荐的7种衰弱筛查方式和3种衰弱管理模式都比较简单、有效，已有学者初步探索了其中几种方法在我国社区卫生保健系统中的有效性[13，26]。今后可以不断研究，找出最适合我国基层医疗的衰弱筛查和管理模式，并加以应用和推广。这样可以有效防止和延缓老年人衰弱甚至失能失智的发生，不断推进健康老龄化发展。

3.3 加强基层卫生保健人员培训，促进衰弱管理的规范有效 基层医疗中对衰弱老人的筛查和管理是否有效，关键在于基层医疗保健人员的专业能力和素养。因此，在实践中对基层卫生保健人员的教育和培训也至关重要，为了保证在基层医疗系统中对衰弱管理的规范性和有效性，还需要不断加强基层卫生保健人员培训，可以将衰弱相关的主题教学加入到本科教育、研究生教育及继续教育课程中，也可以在临床规范化培训中加入相关内容，着重培养精通老年医学知识的全科人才。这样才能有效管理老年人衰弱，预防老年人失能，促进老龄化社会的健康稳定发展。