基于小儿生理特点治疗口疮验案一则

刘项羽 杜洪喆 张 清

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津市 300381

小儿口疮是临床上常见的发生于口腔黏膜的溃疡性损伤疾病，多发生于舌、颊黏膜、口唇内侧等，发作时会引起局部烧灼感，疼痛剧烈，影响进食,易并发口臭、头痛、发热、淋巴肿大等症状，严重可见伴发热、流涎甚至全身不适[1]。临床治疗常予以患儿碘甘油、锡类散及重组人表皮生长因子等药物进行口腔护理，以促进溃疡愈合，部分患儿疗效并不理想，口腔溃疡反复出现，迁延不愈。

口疮其既可因外邪所致，又可由体内气血阴阳失衡产生。中医认为小儿病多纯阳，热多冷少，小儿口疮当以热证为主，临床治疗应首辨虚实，其病机关键为风热乘脾、心脾积热及虚火上浮，“心开窍于舌”“脾之脉系舌”“肝脉络于舌本”“肾脉挟舌本”，病位主要在心、脾、肝及肾。临床治疗多八纲辨证结合脏腑辨证，根据起病、病程、溃疡程度伴随症状辨虚实，急性期多实证为主，起病急，病程短，口腔溃烂程度严重，疼痛伴灼热，治以清热泻火解毒，根据其病因、病位不同治以疏风、泻脾、清胃、通腑、清心、泻热等；反复迁延不愈者为虚证或虚实夹杂证，口腔溃烂及疼痛程度较轻当以滋阴降火、引火归元为主，正如张伯礼教授治疗口疮主张以火立论，但纠其源，当辨虚实阴阳平和，各归其位，溃疡自愈[2]。但与成人口疮治疗不同的是，儿童处于生长发育时期，在辨证过程中需结合小儿自身的生理特点，古代医家对小儿体质特点最早的认识源于《内经》，“婴儿者，其肉脆，血少……”清代吴鞠通在《温病条辨》中提出“古称小儿纯阳，此丹灶家言……，小儿稚阳未充，稚阴未长也。”认为小儿脏腑娇嫩，生理功能是不完善的。北宋儿科名医钱乙创立了五脏虚实辨证，万全则在其基础上提出小儿“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“肾常虚”，所谓小儿五脏“三不足两有余”的理论被后世所推崇，在临床上对儿科辨证治疗有着重要指导意义。

本文介绍基于小儿生理特点治疗慢性口疮一则，患儿久经西医对症治疗口疮迁延未愈，就诊于我院后予口服中药汤剂治疗，口疮消退，报道如下。

1 病例资料

患儿男，7岁，2019年11月2日初诊。主诉：舌尖溃疡伴疼痛3月余。现病史：舌尖可见绿豆大小口疮，上覆盖白色渗出物，边缘暗红，初面积小，后逐渐增大，白天疼痛不甚，夜间及晨起疼痛明显，口气秽浊，口渴不欲多饮，纳可，小便短黄，大便尚可。查体：神清，精神可，形体肥胖，左颌下可触及肿大淋巴结，约1cm×2cm，表面光滑，质软活动度可，伴压痛，咽红，扁桃体Ⅰ°，双肺呼吸音清，心脏查体未见异常，腹软稍胀，无压痛、反跳痛及肌紧张。舌红苔薄黄脉沉缓。辅助检查：血常规：WBC 7.8×109/L、N 65%、L 23%、PLT 310×109/L、HGB 126g/L、CRP<10mg/L。生化全项：胆固醇CHOL：5.90mmol/L；甘油三酯TG：2.12mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：4.06mmol/L；尿酸UN:504.18μmol/L；极低密度脂蛋白胆固醇VLDL-C：0.96mmol/L。上腹部B超:肝胆胰脾未见明显异常。西医诊断：1.慢性口疮 2.高脂血症；3.高尿酸血症；中医诊断：小儿口疮—虚实夹杂证。治则：滋阴清热，调和阴阳，予口服汤剂治疗，处方如下：知母10g、地黄15g、关黄柏10g、肉桂5g、赤芍10g，淡竹叶10g、麸炒枳壳10g，焦栀子10g、白芍10g、茯苓10g、麦冬10g、墨旱莲 10g 、干石斛10g、连翘10g、焦山楂10g。每日1剂，水煎服，50ml，每日3次，服用7d。二诊：7d后复诊，患儿舌尖溃疡面积米粒大小，渗出物减少，疼痛明显缓解，仍伴口气秽浊，纳可，小便黄，量可，大便可。查体：神清，精神可，左颌下淋巴结较前减小，余同前。舌红苔黄厚脉缓。继滋阴清热为主，前方肉桂改为3g，加炒莱菔子，方药汤剂如下：知母10g、地黄15g、关黄柏10g、肉桂3g、赤芍10g，淡竹叶10g、麸炒枳壳10g，焦栀子10g、白芍10g、茯苓10g、麦冬10g、 墨旱莲10g 、干石斛10g、炒莱菔子10g、焦山楂10g、连翘10g。每日1剂，水煎服，50ml，每日3次，服用7d。三诊：7d后复诊，患儿口疮基本痊愈，舌尖溃疡面积较前明显缩小，可见红色瘢痕，不伴疼痛，无口干、口气秽浊，纳可，二便调。查体：左颌下未触及肿大淋巴结，咽稍红，扁桃体不大，余同前，舌红苔白厚脉沉。继以滋阴清热，兼健脾祛湿，上方去肉桂、墨旱莲、连翘、焦栀子，加厚朴、山药，方药如下：知母10g、地黄15g、关黄柏10g、赤芍10g，淡竹叶10g、麸炒枳壳10g、白芍10g、茯苓10g、麦冬10g、干石斛10g、厚朴10g、炒莱菔子 10g、焦山楂10g、山药10g。每日1剂，水煎服，服用7d。随诊：患儿口疮痊愈，未再反复，后继续口服中药汤剂治疗高尿酸血症及高脂血症，疗效明显。

2 讨论

本案中患儿口疮日久，边缘色暗，疼痛较轻，为慢性口疮，肾阴不足，虚火上炎，熏灼口舌及肠胃；心开窍于舌，溃疡分布于舌尖则有心火内炽，属虚实夹杂证。《医学正传小·儿科》说：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖真水未旺，心火已炎”，故结合小儿生理特点当以滋肾阴，清心火，兼以泻肝热，祛脾滞。初诊：(1)滋肾阴：万全提出：“肾属水……水为阴，火为阳，一水不胜二火，此阳常有余，阴常不足，肾之本虚也明矣。”小儿肾常虚，方中知母、黄柏、地黄、墨旱莲同归肾经，其中生地黄、墨旱莲长于滋补肝肾之阴，知母滋阴润燥，上能清肺，中能清胃，下能泻肾火，黄柏滋阴善清下焦虚火，四药合用共奏滋肾阴，泻伏火之功，肉桂辛，甘，大热，方中加之少量引火归元。(2)清心火：《育婴家秘》中说：“舌者，心之苗。热则舌破成疮”本案中患儿舌尖口疮，心中内热，小儿心常有余，当清心泻火。方中栀子，苦寒，归心、肺、三焦经，清上彻下，清利三焦之热，患儿小便短黄，心火下移小肠，淡竹叶归心与小肠经，取其清心火，利小便之效，导心经之热从小肠而出，上治口疮，下治小便短黄。连翘一味誉为“疮家圣药”，同归心与小肠经，长于清心解毒。(3)泻肝热：小儿肝常有余，白芍养血柔肝敛阴，赤芍凉肝活血散瘀，兼之迁延不愈，久病入络，瘀血积滞口舌。孙鹏等发现复发性口腔溃疡的发生与血液流变学的指标改变有密切关系[3]，方中二芍同用，一泻一补，一散一收，共奏活血散瘀、消肿止痛之效，对治疗以及预防慢性口疮有重要意义。(4)祛脾滞：小儿脾常不足，运化功能薄弱，当时时顾护脾胃，加之饮食不节，多夹积夹滞，当祛脾滞，泻阴火，本案患儿形体肥胖，血脂偏高，方中焦山楂化瘀排浊，枳壳辅以导泄肠腑中污秽浊滞,石斛、麦冬滋阴清热，益胃生津，茯苓健脾，加强脾胃运化功能，使患儿食而能化。二诊，口疮减小，疼痛减轻，可见瘢痕，淋巴结减小，苔黄厚，肉桂减量，加炒莱菔子健脾消食除胀；三诊口疮基本愈合，阴虚症状明显好转，虚火归元，患儿舌苔白厚，滋阴清热同时注重中焦枢机功能，故在原方基础上去肉桂、墨旱莲、连翘、焦栀子，加厚朴行气消积，山药以益气养阴，健脾补肾。

本案小儿口疮为虚实夹杂之证，一味地投寒凉直折之药无异于扬汤止沸，唯有结合滋阴清热、引火归元方为上策，使心得肾水滋润,肾得心火温暖，滋阴与降火并重，降火治标，滋阴治本，结合小儿生理特点，滋肾阴，清心火，泻肝热，祛脾滞，四法结合治疗小儿虚实夹杂的口疮。注重局部，着眼于整体体质辨识，配伍精妙，用药精炼，疗效显著。