李素领教授辨治原发性肝癌癌性疼痛经验

丁玉霞 李素领

1.上海市青浦区中医医院内科 (上海， 201799) 2.河南中医药大学第一附属医院

原发性肝癌是全球最常见恶性肿瘤之一，其死亡率位居恶性肿瘤第3位[1]。疼痛是原发性肝癌患者常见症状之一，既增加了患者的痛苦，也降低其生存质量。中医将原发性肝癌归属于“肝积”“积聚”“瘕”“臌胀”“黄疸”“肥气”等范畴，将癌性疼痛归属于 “胁痛”范畴。现代医学对原发性肝癌癌性疼痛的治疗目前多采用WHO推荐的“三阶梯药物止痛法”, 但该疗法主要着眼于全身治疗,忽视局部方法的应用,治疗后仍有70%的癌症患者因癌痛严重影响生活质量,同时产生恶心、呕吐、便秘及成瘾等不良反应[2]。而中医以扶正固本、破瘀解毒、抑癌止痛为治疗原则，通过辨证施治，标本兼顾，对原发性肝癌癌性疼痛的治疗有一定优势。

李素领系河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授、硕士研究生导师。从事中医药治疗原发性肝癌工作多年，对于肝癌及其西医治疗过程中出现的各种并发症的治疗有丰富的临床经验。李教授对原发性肝癌癌性疼痛提出“扶正固本、破瘀解毒、抑癌止痛”的治疗原则，以整体观念为核心，对原发性肝癌癌性疼痛进行辨证、分期施治，疗效确切。笔者幸临师侧，收益颇丰，兹将李素领教授诊治原发性肝癌癌性疼痛的学术经验总结如下。

1 病因病机

中医学认为原发性肝癌癌性疼痛属于“胁痛”范畴。《诸病源候论》言:“诊得肝积, 脉弦而细, 两胁下痛。”《肘后备急方》中亦有癌痛的记载:“治座暴症, 腹中有物如石, 痛如刺, 昼夜啼呼, 不治之百日死”。对于原发性肝癌癌性疼痛的病因病机，向登国等[3]认为该病的发病原因主要与正气亏虚、 邪毒侵袭、 情志不调等有关；于莉华等[4]认为癌性疼痛主要病机有二: 一为气血阴阳亏虚所致的不荣则痛，二为癌毒痰瘀等有形实邪阻滞的不通则痛；郝腾腾等[5]亦认为癌痛病机为“不荣、不通”，不荣者多为脾肾两虚、阴血失养、气阴两虚、不通者多为痰饮凝结、气机郁结、痰瘀互结、火热蕴积、湿浊内蕴；吴喜庆等[6]在 “不荣”“不通”基础上又提出“不平”。“不平”即阴阳失衡、 脏腑失衡、 气血运行逆乱。程海波等[7]认为癌性疼痛的病因主要包括六淫邪毒、 七情内伤、 饮食失调、 正气亏虚，而癌毒内郁、痰瘀互结、经络壅塞是癌性疼痛的基本病机。刘丹等[8]认为癌性疼痛的主要病因为正气虚弱，致使癌毒内侵，与痰、 瘀互结 ，基本病机是“毒” “瘀” 导致的经络壅塞。李师认为癌症的实质即为中医理念的“瘀”，癌性疼痛其基本病机为正气亏虚、瘀毒内结。李中梓在《医宗必读》 中指出: “积之成者， 正气不足，后邪气踞之。”《活法机要》 曰: “壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”由于正气亏虚，卫外不固，各种致病因素趁虚而入，阻滞肝络，久居体内，由气及血，由血入络，气血津液运行失常而发为癌肿，癌肿亦影响气血津液的正常运行，从而加重气滞、血瘀、痰凝、热毒形成恶性循环，发为癌痛。

李师根据病因病机将原发性肝癌癌性疼痛分为实痛、虚痛、寒痛、热痛。认为实痛多为气滞血瘀、痰湿互结、肝气郁滞，不通则痛; 虚痛多为气血亏虚、脾肾阳虚、 阴虚津亏，不荣则痛 ;寒痛多因脾肾阳虚，气滞寒凝血瘀所致，属虚实夹杂; 热痛多为癌毒内攻 ,与痰、湿、瘀互结，蕴久化热 ,亦属虚实夹杂，但以标实为主。李教授据此将癌痛具体分为气血虚弱、阴虚津亏、肝气郁滞、气滞血瘀、痰湿凝滞 、热毒蕴结、阳虚寒凝七型。

2 辨证论治

辨证论治是中医药治疗癌性疼痛的特色。治疗时当急则治其标，解除疼痛为主，缓则治其本，以期“邪去正安”。当代医家对肝癌癌性疼痛的辨证论治观点不同，国医大师刘尚义在防治癌性疼痛的治疗中，总结出“平衡阴阳，损有余，补不足，内外修治”的治疗原则[9]。于莉华等[4]认为肝癌癌痛与肝、脾、肾密不可分，当以补益脾气、滋补肝肾、 解毒化瘀之法联合运用益气养阴解毒法治疗。邢向荣等[10]认为中药治疗癌痛主要以理气、补益、清热解毒为主，主方以柴胡龙骨牡蛎汤、 四逆汤、 芍药甘草汤、六君子汤、补中益气汤为主。郝腾腾等[5]运用柴胡桂枝汤治疗肝癌癌性疼痛，认为柴胡桂枝汤理气机以行血痹，利枢机以通阳气，调气血以平阴阳，和则痛自止。向登国等[3]研究发现扶正解毒化瘀汤(山药、半枝莲、牡丹皮、白僵蚕、 山萸肉、泽泻、白花蛇舌草、茯苓、骨碎补、熟地黄)联合硬膜外镇痛治疗可有效减轻肝癌癌性疼痛，提高临床疗效。叶慧青等[11]研究发现加味芍甘附子汤联合奥施康定治疗阳虚寒凝型癌痛能提高疗效，且能改善患者的生存质量、减轻奥施康定的毒副反应。

李师辨治原发性肝癌提出“一补四攻”的学术观点[12]，一补即扶正固本，四攻即破瘀解毒、清热解毒、利胆解毒、以毒攻毒，组成 “四攻一补方”(当归、郁金、川芎、炮山甲、茯苓、炒白术、陈皮、砂仁、鸡内金、炒麦芽、厚朴、枳壳、佛手、生晒参、柴胡、茵陈、白花蛇舌草、半枝莲、蜈蚣、重楼)；临证辨治癌性疼痛遵循辨病与辨证相结合的原则，从“虚实”“ 寒热”方面出发， 确立了以扶正固本为主，破瘀解毒、抑癌止痛为辅的治疗原则。实痛当攻泄，宜化湿解毒、破瘀解毒、疏肝行气等; 虚痛宜补，需用补气养血、益气养阴之法治其气虚、血虚、阴虚之本，而达荣则不痛之功；热痛多清热解毒、以毒攻毒；寒痛则温补阳气、散寒止痛; 临证时先辨“正虚邪盛的主次”，再辨“属寒属热”，灵活运用，随证加减。

2.1 气血亏虚型 因长期瘤体消耗，加之反复行介入、射频消融、粒子植入等局部治疗，出现气血不足，脏腑虚损，神疲乏力，肝区隐痛，时轻时重，舌质淡苔薄白，脉细弱。方药在四攻一补方基础上生晒参为10 g，党参、当归、川芎各15 g，黄芪、延胡索各30 g等补气行血、活血止痛；重用生晒参、黄芪补气以生血，延胡索、当归、川芎行气以活血，气盛血养，荣则不痛。且有研究表明黄芪水煎剂能提高小鼠的痛阈[13]；延胡索总碱中延胡索乙素在所有生物碱中镇痛效果最强[14]。

2.2 阴虚津亏型 因癌病迁延不愈，或经历化疗、放疗等手段使阴津耗伤、阴液亏虚，出现肝区隐痛，夜间明显，口干口渴，舌质红，苔少，脉细数此为阴虚津亏型，多以四攻一补方合芍药甘草汤、一贯煎、二至丸加减等滋补肝肾之阴、柔肝止痛。芍药甘草汤是治疗脘腹诸痛的经典方剂之一，其中芍药酸寒，养血敛阴、柔肝止痛，甘草甘温，健脾益气、缓急止痛，二药相伍酸甘化阴，柔肝止痛。其中大量应用炒白芍30 g加强止痛功效。现代药理研究表明, 白芍总苷具有免疫调节、抗炎、抗氧化、保肝、镇痛、抗病毒、抗癌等多种药理活性[15]。

2.3 阳虚寒凝型 因久病耗伤阳气，或经历化疗、放疗等攻邪手段，或误用、过用寒凉药物导致阳气不足，脾肾阳虚，肝区疼痛时轻时重，遇冷痛增，得温痛减，神疲乏力，畏寒肢冷，纳谷不运，舌质淡胖有齿痕，苔薄白或水滑，此为阳虚寒凝型，临证多在四攻一补方基础上加制附子15～30 g，干姜15 g，延胡索30 g，乳香、没药各6 g等温阳散寒，破瘀止痛。附子大辛大热，补火助阳，散寒止痛， 《本经》 言其：“破癥坚，积聚血瘕，寒湿痿躄，拘挛膝痛，不能行步”。研究表明附子具有抗肿瘤、镇静、免疫调节、抗炎和抑菌等作用[16]。

2.4 气滞血瘀型 癌瘤阻滞肝络，或肿瘤局部切除导致的瘢痕，使气血运行不畅，肝区疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩。临证常用四攻一补方基础上加用穿山甲10 g、三七粉10 g包煎，烫水蛭、红花各6 g,桃仁10 g，赤芍15 g，延胡索30 g，酌加鳖甲煎丸，大黄蛰虫丸以消徽化积，破血止痛；三七具有止血、补血、活血、消肿镇痛、保肝利胆的功效[17]，三七粉10 g包煎加强其活血止痛功效。

2.5 痰湿凝滞型 因TACE术后瘤体急性坏死化为痰湿，或因射频消融术后肿瘤坏死物入血生痰，痰湿凝滞，肝区疼痛，甚至痛引肩背，腹胀满，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。常用四攻一补方基础上合二陈汤、白芥子10 g、龙葵15 g、石见穿30 g等健脾燥湿，祛痰止痛。其中白芥子利气豁痰、通络止痛；清半夏30～50 g,加强其化痰散结功效。研究表明半夏具有镇痛、抗肿瘤和抗溃疡、镇咳、祛痰、镇吐等作用[18]。白芥子具有抑制前列腺增生、抗炎镇痛、镇咳祛痰平喘和透皮吸收促进作用[19]。

2.6 热毒蕴结型 射频消融、TACE术后肿瘤坏死物入血生痰生瘀化热, 或化疗药物缓释引动火热毒邪，或因口服靶向化疗药物引动火热毒邪积聚等综合作用,热毒交结，肝区灼痛，甚至痛引肩背，口干口苦，心烦易怒，便干溲赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。临证在四攻一补方基础上加用白花蛇舌草、半枝莲、猫爪草、蛇莓各30 g，重楼15 g，蜈蚣3条，蜂房10 g等药清热解毒、散结止痛；重楼清热解毒、消肿止痛，实验研究证实重楼皂苷Ⅰ对人肝癌细胞MHCC97-H具有抑制其增殖、诱导凋亡的作用[20]。

2.7 肝气郁滞型 此类证型最易发生，多因患者对疾病的恐惧认知，导致精神惶恐，情志抑郁，见局部性的胀痛、闷痛，多随情绪的变化而发生，情绪低落往往加重疼痛，伴有纳眠不佳、胁肋不适、善叹息等症，苔薄白，脉弦。药用：四攻一补方合柴胡疏肝散、逍遥散加减等疏肝理气止痛。

3 典型病例

患者,男,58岁,初诊日期2019年3月14日。患者 “发现肝占位2年余,加重伴肝区疼痛2月”就诊,有慢性乙型肝炎病史30余年，未正规服用抗病毒药物治疗，2年前因右胁不适就诊于郑州某三甲医院,查MRI提示肝右叶异常信号,考虑HCC,并门脉右支癌栓形成,肝硬化,脾大;诊断为“乙型肝炎肝硬化，肝占位”,2年内先后行4次肝占位介入术,于2019年1月20日出现肝区疼痛,已持续2个月。刻症：肝区疼痛,隐痛为主，纳差，口干，咽干,睡眠差,二便调,舌质红,苔薄白，舌面少津，脉细数。证属为阴虚津亏，瘀毒内结。处方: 三七粉3 g，莪术、砂仁各9 g，郁金、陈皮、鸡内金、厚朴、大腹皮各12 g，炮山甲5 g，延胡索、炒白芍、茯苓、炒白术、墨旱莲、炒麦芽各30 g，川楝子、太子参、重楼、当归、女贞子、生地黄、枸杞子各15 g，炙甘草6 g，生晒参10 g，蜈蚣2条。7付,日1付,分温二服。2019年3月22日复诊,诉肝区疼痛缓解,纳食好转,乏力减轻,查舌质红,苔薄白,舌面少津,方药守上方加石斛15 g、麦冬30 g，7剂,日1剂,分温二服。2019年4月1日三诊，诉现肝区疼痛消失,纳食好转,乏力减轻,仍有口干口渴,查舌质转淡红,苔薄白，舌面少津。方药守上方加天花粉30 g，继服7剂后,随诊,未再诉肝区疼痛。

按：患者为原发性肝癌，疾病进展期，正气内虚，癌毒内盛，瘀毒内结，邪渐入里，阴津耗伤，加之经历数次介入术，使阴津耗伤更甚，故症见肝区隐痛、乏力、口干、咽干等症。结合舌脉，辨证为阴虚津亏，瘀毒内结。治疗当扶正祛邪，攻补兼施，以补为要，即以滋补肝肾之阴为主，破瘀解毒、抑癌止痛为辅。药用二至丸、一贯煎滋补肝肾之阴，炒白芍、炙甘草柔肝止痛，延胡索、川楝子行气止痛；茯苓、炒白术、陈皮、砂仁、厚朴、鸡内金、炒麦芽等顾护脾胃；重楼、蜈蚣、穿山甲解毒抗癌、控制癌瘤进展；全方攻补兼施，清利同用，补而不滋腻，攻而不伤正。患者连服7剂后，复诊诉疼痛减轻，查舌像仍提示阴伤，虑其癌毒久伏灼伤阴血津液,致津涸液燥,故加石斛、麦冬以甘寒养阴；三诊时诉肝区疼痛消失，仍有口干口渴，遂加天花粉养阴生津止渴。

4 注重精神调摄

《黄帝内经》曰: “人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐……余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下。”情志活动以五脏精气为基，脏腑失和易引起情志病变，情志病变又致气机逆乱，脏腑失常，渐生诸病。故原发性肝癌患者焦虑抑郁越严重，其生存质量越差，越容易复发转移。《素问·汤液醪醴论》曰: “精神不进， 志意不治， 故病不可愈。” 目前新的医学模式为社会-心理-生物模式，体现了精神心理疏导在疾病治疗中的重要地位。《黄帝内经》云： “善医者，必先医其心，而后医其身。”故在用药的同时对患者进行心理疏导，解除其疑虑，增强其战胜疾病的信心，减轻其心理负担。