杨震教授治疗湿热相火型乙型肝炎肝硬化医案*

石 磊 袁 超 任 渊 郝建梅 杨 震

西安市中医医院肝病科 (陕西 西安， 710021)

1 病例介绍

患者，男，60岁，入院时间2018年2月1日。主诉：间断性乏力，右胁不适、胃胀7年，加重2个月。2011年11月因劳累后时感右胁不适，伴乏困，进食后上腹胀满。于2012年4月症状加重，到当地人民医院检查HBsAg(+)，HBcAb(+)，肝功能异常，B超提示“肝内多发中强回声，脾大，建议进一步检查”收住我院，查白细胞及血小板降低，上腹部增强CT提示为“肝血管瘤”。胃镜示“慢性浅表性胃炎伴糜烂”。考虑诊断为“乙型肝炎肝硬化”。HBV DNA 2.0×103IU/ml，给予苦参素胶囊抗病毒、保肝、抗肝纤维化治疗10 d后症状缓解出院。此后患者门诊复查，乙型肝炎病毒定量降至正常，肝功能正常，停用苦参素胶囊等。2017年5月出现上腹部胀满不适在外院治疗，诊断为“慢性浅表性胃炎、十二指肠炎、结肠息肉、慢性乙型病毒性肝炎”，给予抑酸、调节肠道菌群、抗氧化修复胃肠黏膜、肠镜下息肉治疗后病情好转出院。近2月因食后胃脘胀满不舒、呕吐酸水，2018年2月1日收入我科。刻下见：乏力，头麻木，右胁不适，食后胃脘胀满不舒，口苦，呕吐酸水，夜眠差，大便黏滞不爽。舌质暗，苔黄腻，脉弦革。否认既往有高血压、糖尿病、冠心病病史等。体格检查：神志清，精神差，面色略晦暗，形体偏瘦，皮肤、巩膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，腹壁静脉未见显露，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肝区叩击痛(-)，双下肢无水肿。辅助检查：乙型肝炎:HBsAg 66.65 IU/ml↑、AntiHBe 0.01 S/CO↓、AntiHBc 10.12 S/CO。凝血：PT 79.14%↓。乙型肝炎病毒定量、电解质、肝功正常。血常规:WBC 7.60×109/L、RBC 4.82×1012/L、Hgb 154 g/L、PLT 174×109/L、NEUT 67%。肿瘤指标正常。胃镜：慢性浅表性胃炎。B超提示：肝血管瘤,脾、胰、腺、双肾未见异常。中医诊断：积聚(湿热蕴结型)；西医诊断：乙型肝炎肝硬化。

入院后选用桃红化浊汤加减。治疗3 d后患者疗效不显，仍感胃脘部胀满、时呕吐酸水，请杨震主任会诊。治法：疏肝健脾、清热化湿为法。处方：桃红化浊汤联合金砂散加减，具体如下：炒桃仁、广藿香、炒青皮各10 g， 醋郁金12 g，茵陈、佩兰、 炒鸡内金、 醋鳖甲先煎、白茅根、板蓝根、、炒薏苡仁、茯苓、茜草各15 g，砂仁8 g后下，7剂，水煎服，禁食辛辣刺激之品，调畅情志。二诊：治疗7 d后患者腹胀有所减轻，患者略感乏力、右胁不适，食后胃脘胀满不舒、呕吐酸水，夜眠可，大便不成形。舌质紫暗，苔黄厚腻，舌下络脉粗，脉沉弦、关大、稍革。患者平素性情急躁，肝失疏泄，脾失健运，导致脾气亏虚，日久脾胃阳气亏虚，失于温养，不能腐熟水谷，故可见食后胃胀，呕吐酸水。治病必求于本，实为中焦虚寒，脾胃虚寒为本，湿热中阻为标。治宜标本兼治，可在桃红化浊汤基础上，加行气温中，制酸药物，具体如下：炒桃仁、广藿香、炒青皮、甘松、山奈各10 g，佩兰、茵陈、 炒鸡内金、炒薏苡仁、板蓝根、茯苓、茜草、醋鳖甲先煎、白茅根各15 g、砂仁8 g后下，醋郁金、海螵蛸12 g。 服药14 d后患者乏力不明显、无右胁不适，纳食明显好转，胃胀反酸水等症消失，眠可，大便成形。

2 按语

2.1 病机要点 患者因为摄生不慎，感受湿热疫毒之邪，久蕴体内不化。病机为肝郁脾虚，脾失健运，湿阻中焦，郁久化热，湿热瘀阻，气滞血瘀，发为积聚；病性为本虚(脾虚)，标实(肝郁，湿热，血瘀)，病位在肝、脾、胃、肾等。《素问·经脉别论》所说的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，就是对水液代谢过程的高度概括[1]。脾是水液运化、代谢很重要的中间环节，水湿没有它就不能运化，不能上输到肺，也不能下输膀胱。脾不能升清，水液不能上输于肺，就下走大肠而出现便溏；胃不能降浊，纳入的水谷不能下行，逆而向上，就出现恶心呕吐。困遏清阳,阻滞气机。所谓困遏清阳，阻滞气机，就是指由于湿邪停聚使清阳之气的升降出入运动发生了障碍。阳气郁而不通致上焦气滞不通就胸闷。中焦脾胃的气机不通，升降失常，胃脘部就感觉痞塞不通。下焦气滞不通，就感觉腹部胀满。湿邪重浊黏腻,阻滞了肠道的气机，使气不能下行，湿浊也不容易下行，于是大便黏滞不爽。

2.2 辨治思路 积聚之名，首见于《灵枢·五变》“人之善病肠中积聚者，何以候之？……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”[2]。《素问·至真要大论》在治疗方面提出的“坚者削之”“结者散之，留者攻之”等原则，具有一般的指导作用[3]。《诸病源候论·积聚病诸候》认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。《证治准绳·积聚》在总结前人基础上提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”[4]。《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用，其活血化瘀方药的应用有突出的贡献。

患者起初为肝郁脾虚，脾失健运，不能运化水湿，日久出现湿从热化，湿热相火，胆胃不降，出现胃脘痞满、口苦、便黏等症。湿热阻滞气机，气滞血瘀，发为积聚。肝病中的郁夹湿，因郁久必化热而形成湿热。湿热是病因，肝脏是病位。患者肝失疏泄，脾失健运, 湿阻中焦, 蕴久化热, 湿流于下，祸及肝肾而激动相火，失位之相火与湿热相杂，湿得火而弥散，病及三焦而出现“蒸于上”“蕴于中”“结于下”诸端。因湿热伤肝，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，更助湿热。因此，调治时应紧紧把握肝郁与湿滞这一对主要矛盾，疏肝时应注意不要耗气伤阴，化湿时不要寒凉滞脾。清代吴鞠通为创立的三焦辨证“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”。治疗湿热仍应重视上、中、下三焦区别，而辨证用药。

湿热阻滞的肝病，要注意湿热证的病位，重在定位。“湿热”属温病范畴，湿热病位的诊断要参考吴鞠通的思路。湿热相火引起的肝病多属中焦的问题。一般的上焦常用三香汤，中焦用藿朴夏苓汤，下焦用五苓散等，但这些大都只能解决胃肠湿热，能够治疗肝胆湿热的很少。本案的肝病湿热相火，从三焦辨证为中焦，脏腑辨证为肝胆，卫气营血辨证则为血分，故综合来看病变的病机应为中焦肝胆血分湿热。因此桃红化浊汤补充了常用方剂治疗中焦湿热的不足，用于治疗肝病疏泄失常的血分湿热，清理中焦血分湿热。

2.3 用药经验

2.3.1 湿热为患，重在祛湿 用辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿的药物以祛除湿浊，宣通气机，调理脾胃，通调水道的治疗方法。①辛宣芳化法，是用宣透气机、芳化湿邪的药物组成方剂以宣气化湿，达邪外出，适用于邪在上焦，湿重于热。②辛开苦降法，又称燥湿泄热法，是用辛温、苦温、苦寒的药物组成方剂以开郁燥湿，泄热祛邪，适用于邪在中焦，湿重于热或湿热并重的证候。③淡渗利湿法，是用淡渗利湿的药物组成方剂以利尿渗湿，湿热从小便而出，适用于下焦湿重于热证候。

2.3.2 自拟桃红化浊汤治疗湿热相火型积聚 杨震教授认为湿热相火为六型相火之一。 《湿热论》：盖三焦与肝胆同司相火，中焦湿热不解，则热盛於里，而少火悉成壮火，火动则风生，而筋挛脉急，风煽则火炽，而识乱神迷，身中之气，随风火上炎，而有升无降，常度尽失，足以见得湿热相火危害之大[5]。其治法当宗：利湿不伤阴，清热不助湿。自拟桃红化浊汤，藿香、佩兰、香薷芳香化浊以醒脾困；茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火；薏苡仁、茯苓健脾化湿以助脾运；青皮、郁金疏理气机以解肝郁；桃仁、红花疏通肝络以防瘀结，兼作引经以清血分湿热。

2.3.3 选药原则 第一，选药要针对病变部位，湿热相火肝病的重点在中焦，同时也要兼顾三焦，因上焦、中焦、下焦部位不同，选药也不同，要有重点。以桃红化浊汤为底方，上焦合用三香汤，中焦合用金砂散，下焦合用五苓散加减。第二，要分清湿重于热、湿热并重、热重于湿这三种证候类型，湿重者要重用辛温、苦温，湿热并重者要辛温、苦温与苦寒并用，热重者应以清泄热邪为主，温药应慎用之。第三，湿已化燥或阴虚体质者使用祛湿药应谨慎，要防其损伤阴液。

3 脉案

本案结合舌脉症，中医诊断为“积聚”，因为患者摄生不慎，感受湿热疫毒之邪，久蕴体内不化，导致湿热瘀阻，气滞血瘀。温病学家论治湿热的理论，可以指导湿热伤肝的证治，其病因当为“太阴内伤，湿饮内聚，客邪再至，内外相引”；其病机是：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”湿热缠绵，如油入面，胶结难分。朱丹溪曰：“湿热相火，为病最多，人罕有知其秘者”亦皆此意。其治法当宗：利湿不伤阴，清热不助湿。选方为桃红化浊汤加减。治疗中亦偏于上焦，可合用三香汤，偏于中焦合金砂散加强化湿力度(鸡内金、茯苓、砂仁、薏苡仁、白豆蔻)，偏于下焦合用五苓散，其中桂枝根据湿热之轻重常酌情使用，量不宜超过6 g。全方清热利湿，达到宣上、畅中、渗下，通达三焦，湿热得除，有利湿不伤阴，清热不助湿之效。