基于分型证治及“态靶因果”探讨原发性血小板增多症的中医治疗

蒋楠， 魏学礼， 欧田田， 代兴斌

（1.无锡市中医医院血液科，江苏无锡 214071；2.南京中医药大学附属医院血液科，江苏南京 210029）

原发性血小板增多症（essential thrombocytosis，ET）是一种相对慢性的骨髓增殖性疾病，主要临床表现为出血和血栓形成倾向。该病常见于40岁以上患者[1]，中位发病年龄为68岁，年发病率约为22/10万[1-3]。原发性血小板增多症起病较缓慢，但病程较长，难以根治，主要表现为血栓形成，少数出现胃肠道和颅内出血等[4]。该病的发病机制不详，可能与巨核-血小板系生成的因子调节障碍有关[5-6]。

依据其临床病症特点，中医学将原发性血小板增多症归属“血积”“髓实”“积聚”的范畴。脉络瘀阻为本病的病机特点。先天禀赋不足、后天失养或年老脏腑虚损可致气阴亏虚，气虚血行不畅则血瘀；内伤七情、外感六淫、劳倦过度亦皆可致血瘀，诱发本病。如热毒外袭，热伤阳络则血外溢，热伤阴络则血内溢，出现因不同部位出血而致的便血、尿血、呕血、衄血、皮肤瘀斑等出血或瘀血表现；寒性收引凝滞，血液遇寒凝聚，循行不畅，可致瘀证；肺脾肾三焦运化水液不利，水湿内聚，化生痰湿，流窜不定，久而闭阻脏腑脉络而成瘀；气不摄血或迫血妄行，血行不畅而致血瘀，血瘀积久成块出现胁下痞块；或由于肝肾阴虚，阴液亏损以致血行不畅，脉络瘀阻血不循经或阴虚火旺，迫血妄行而致瘀血或出血。《血证论》曰：“凡瘀血，急以祛瘀为要。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之机化，故凡血证总以祛瘀为要”。治疗原发性血小板增多症应以清热凉血、解毒化瘀、活血散结为大法，随症酌情加入化痰祛湿、解毒抗癌、补益肝肾的药物。

1 “态靶因果”策略与原发性血小板增多症的分期分型证治

根据原发性血小板增多症的临床进展及病症特点，可将其分为初期和后期两个阶段，其证候病理进展因素包括有热、痰、寒、瘀、虚五类，依此可归为热毒、痰湿、瘀血、寒凝、肾虚这五大证型。

1.1 “态靶因果”辨治策略所谓“态”，是指患者当时的内环境状态，也可称其为“整体证候特征”；“靶”是指在这一特定内环境状态下所滋生出的某一具体疾病、症状或异常指标。“态靶结合”即指在调整内环境的基础上，在不违背内环境调整的前提下，选择针对性的药物，治疗某病、某症、某一指标。“因”指“审因”，即通过当前的“态”推测其发生的原因，以达到审因以除因的目的；“果”指“防果”，通过当前的“态”来推测其将来会出现的病理结果，提前预防，以达到“治未病”的目的[7]。以寒凝型原发性血小板增多症为例，其“态靶因果”辨治策略阐释如下：“态”为“寒凝血瘀”，“靶”为本病及血小板计数升高这一指标。因此，温阳散寒是本病治疗的一大法则，选方用药当选用阳和汤（靶方），同时加用增强治疗效果的中药如肉桂（靶药）。通过温阳以散寒，防止寒凝血瘀形成，此为“审因”；寒邪久稽，久而凝结成瘀，提前施以温阳散寒，此为“防果”。根据患者内环境紊乱表现出的一系列病证，采用具有针对性的靶方、靶药，在三因制宜的基础上，辨证施治，有时需“重剂起沉疴”，有时则需“四两拨千斤”。

1.2 原发性血小板增多症分期证治特点

1.2.1 初期此期患者病情平稳，临床以头晕乏力为主要表现，偶有鼻腔、口腔出血症状，外周血小板计数在（450~1 000）×109/L。此期多为实证，表现为一派热毒、血瘀、痰湿、寒凝等证候，主要表现为头晕乏力，壮热不已，胁下痞块，手足麻木，口腔与鼻腔出血，舌质黯红或紫暗，舌下脉络紫暗迂曲，脉沉迟。此期病机特点为各种热毒、血瘀、痰湿、寒凝实邪导致气血逆乱。治疗上当以清热凉血、解毒散结、活血化瘀、化痰祛湿、温阳散寒为主。此期加减用药时多选用虫类药物组合。

1.2.2 后期此期患者血小板数量显著升高，通常在1 000×109/L以上，常伴有自发性血小板聚集的表现，出血和血栓风险较高。此期多为虚实夹杂证，虚证较为明显，证候表现为头晕耳鸣，全身困乏无力，五心烦热，腰膝酸软，全身皮肤瘀点瘀斑，舌红少苔，有瘀点瘀斑，脉细数。此期病机特点为脏腑虚损。治疗当以滋阴活血为大法。

1.3 “态靶因果”策略在原发性血小板增多症分型证治中的应用

1.3.1 热毒型此型原发性血小板增多症因外感热毒之邪，或饮食不节，嗜食膏粱厚味之品，致热毒炽盛，燔灼营血，迫血妄行，久则凝结成瘀，阻于机体各部，导致脏腑功能失调，从而产生一派热象及瘀血内阻的表现。其辨证要点以热毒内盛为主要证候特点，临床表现如下：头晕头痛，伴有高热，全身困倦，面红目赤，口干口苦，小便短赤，大便干结难下，舌红苔黄，舌下脉络紫暗迂曲，脉弦数。治疗靶方选用经方犀角地黄汤。靶药组合为大血藤15~30 g，猕猴桃根30~60 g，冬凌草30~60 g等。

1.3.2 痰湿型此型原发性血小板增多症因肺失宣降，通调水道功能失司，致全身水湿内聚；或因嗜食寒凉生冷之品，损伤中焦脾阳，运化水湿不利，痰湿内生；或因久病肾阳虚衰，肾主水液功能不调，下焦水液代谢功能障碍；或因三焦气机不畅，全身水液内聚难下，久而闭阻脏腑脉络而成瘀，从而产生一派痰湿内盛的表现。其辨证要点以痰湿内盛为主要证候特点，临床表现如下：头晕乏力，形体肥胖，胸闷泛恶，肢体困倦重着，纳呆痰多，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。治疗靶方选用导痰汤。靶药组合为八角莲10~20 g，瓦楞子15~20 g，海藻12~20 g，昆布12~20 g等。

1.3.3 瘀血型此型原发性血小板增多症因脾失统摄或气虚不摄，血液不能正常循行，溢于脉外或壅积于脏腑；或因情志不舒，肝气郁结，气机不畅，血液瘀滞，化生血瘀证。其辨证要点以瘀血内阻为主要证候特点，临床表现如下：头晕头痛，身倦乏力，胸部憋气不适及隐隐作痛，胸胁胀满，胁下痞块，偶有疼痛，舌质淡红或有瘀点瘀斑，脉沉涩；或见胸闷胀闷，流窜不定，嗳气，急躁易怒，胁下痞块，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩。治疗靶方选用通脉活血汤。靶药组合为水蛭3~10 g，土鳖虫5~10 g，全蝎3~6 g等。

1.3.4 寒凝型此型原发性血小板增多症因寒邪外袭，患者素体实者则血液遇寒凝聚，血流缓慢，化生瘀证；患者素体虚者则阳气不足，温化功能失调，气血凝滞则成瘀。其辨证要点以寒凝血瘀为主要证候特点，临床表现如下：头晕乏力，畏寒肢冷，手足麻木不仁，偶见疼痛，遇寒加重，舌质黯红或黯紫，苔薄白，脉沉迟。治疗靶方选用阳和汤。靶药组合为肉桂5 g，小茴香6~10 g，蜀椒3~6 g等。

1.3.5 肾虚型此型原发性血小板增多症因久病迁延不愈，耗伤肾阴，煎熬阴液，阴液亏虚，虚火内灼，损伤脉络，致恶血内停，从而产生阴虚伴血瘀的证候表现。其辨证要点以肾虚血瘀为主要证候特点，临床表现如下：头晕耳鸣，面色黝黑，两目发涩，身形消瘦，口干唇焦，心烦不寐，多梦健忘，五心烦热，舌质红，苔少，舌有瘀点瘀斑，脉细数。治疗靶方选用大补阴丸。靶药组合为鳖甲10~30 g，龟甲10~30 g，墨旱莲12~20 g等。

2 病案举隅

张某，男，58岁，2019年1月22日以“四肢肢端麻木8个月余”为主诉，就诊于南京中医药大学附属医院血液科。患者于2018年8月15日于外院检查血常规，结果示：白细胞9.09×109/L，红细胞4.0×1012/L，血红蛋白150 g/L，血小板580×109/L，血小板压积1.80%。之后每半个月复查1次血常规，血小板计数波动在（600~820）×109/L。于我院门诊进行骨髓增殖性肿瘤基因筛查，结果示：基因突变阴性。排除继发性血小板增多症后，诊断为“原发性血小板增多症”。患者既往有冠心病史5年，曾服用阿托伐他汀钙片、氯吡格雷片（具体用量不详）。

刻下症见：头晕头痛，胁下痞块，偶有疼痛，四肢肢端麻木，双下肢可见散在针尖样出血点，纳可寐安，大小便尚调，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩。西医诊断：原发性血小板增多症；中医诊断：血积病（瘀血内结证）。中医治疗以活血化瘀为法，方选通脉活血汤加减。处方用药如下：丹参20 g，赤芍15 g，黄芪30 g，当归10 g，没药10 g，苏木10 g，地龙10 g，全蝎5 g，泽兰15 g，鹿角片20 g（先煎）。共28剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚分2次服用。

2019年2月25日复诊：头晕头痛不明显，四肢麻木症状改善，全身皮肤未见出血点。血常规检查结果示：血小板512×109/L，其余指标皆正常。患者目前头晕偶作，上肢麻木症状尚有，续服前方，每日1剂，煎服法同前。患者连服155剂，目前血小板波动在（320~540）×109/L。继续前方巩固治疗，随证加减。

按：《灵枢·百病始生》曰：“若内伤忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散。”原发性血小板增多症患者因脾失统摄或气虚不摄，血液不能正常循行，溢于脉外或壅积于脏腑；或因情志不舒，肝气郁结，气机不畅，血液瘀滞，化生血瘀证。本病案患者临床表现为头晕头痛，身倦乏力，胸部憋气不适及隐隐作痛，胸胁胀满，胁下痞块，偶有疼痛，舌质淡红或有瘀点瘀斑，脉沉涩；或见胸闷胀痛，流窜不定，嗳气，急躁易怒，胁下痞块，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩，属于典型的瘀血内结证，故治疗大法应采用活血化瘀为主。选用靶方：通脉活血汤；靶药组合采用地龙、全蝎。方中当归、黄芪补气生血；丹参去瘀生新，行而不破；赤芍祛瘀止痛，常与当归、黄芪相配伍以行血化瘀滞，发散内外之风气；地龙、全蝎走血分，能通血脉、利关节、消瘀滞、疗痹痛。以上诸药均有活血通经，消肿止痛之功效。

3 小结

临床实践表明，原发性血小板增多症的病机特点主要是瘀血内结，多以实证为主要临床表现。治疗原发性血小板增多症需坚持“抓主症，寻病机，随机施治；重兼证，顾重点，随证加减；热与毒，为大患，除邪务尽；痰与瘀，积之本，去除必净。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病……夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之”。“随脏腑之性而治”的理念提示在疾病治疗过程中要顺从各脏腑的特性而用药。原发性血小板增多症发病机制复杂，病程较长，并发症较多，与肝、心、肺、脾、肾五脏关系密切。肺主宣发肃降，通调水道；心主血脉，心肺同居上焦，肺辅助心脏而行血脉，若心肺功能不调，气血津液输布不均，阻于机体各部，久则化生痰结、血瘀等证。脾主运化水液，运化水谷精微；肝主疏泄，主藏血，若肝脾不调，失于条达，运化失责，水液内聚，精微不得布散，实者痰湿内盛，虚者气虚不摄血液外溢。原发性血小板增多症的后期肾阴耗伤，阴虚火旺，煎熬阴液，久而成瘀。治疗时需抓住主要矛盾，以活血化瘀为主要大法，辅以强心肃肺，疏肝健脾，滋阴补肾之法。选方用药方面，用“靶方剂”治疗原发性血小板增多症的主症，“靶药组”治疗原发性血小板增多症的次症，可显著提高患者的生活质量，延长患者的生存周期。