心理问题及其干预对消化道疾病的作用

刘庭玮,王春媚,慈轶宏,刘 珺,祁兴顺

刘庭玮,王春媚,祁兴顺,北部战区总医院消化内科 辽宁省沈阳市110840

刘庭玮,王春媚,锦州医科大学研究生院 辽宁省锦州市 121001

慈轶宏,北部战区总医院精神心理科 辽宁省沈阳市 110016

刘珺,中国人民解放军32684部队军事共同教研室 辽宁省沈阳市110000

0 引言

当前,全球的心理健康问题较为突出,全世界约有4.5亿人处于心理亚健康状态,1/4家庭中至少有一个家庭成员正面临着心理问题[1].心理因素通过脑肠轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴等调节机制导致消化道疾病的发生发展[2],涉及的疾病主要包括胃食管反流病[3]、肠易激综合征[4]、消化性溃疡[5]、炎症性肠病[6]以及消化道肿瘤[7]等.相应地,心理干预作为一种辅助治疗措施,可显著提高消化道疾病的治疗效果.本文就心理问题及其干预对消化性溃疡、炎症性肠病、胃食管反流病、消化道肿瘤和肠易激综合征的作用作一综述.

1 心理问题及其干预与胃食管反流病

胃食管反流病主要是指上消化道内的内容物反流到食管的一种临床常见疾病,可引起反酸、烧心等症状[8].胃食管反流病的患病率在不同国家或地区差异较大[9].在北美胃食管反流病的患病率为18.1%-27.8%[10],在韩国约为3.5%[11],在日本约为6.6%[12].胃食管反流病的病因与诱因越来越受到关注.其中,心理问题作为可能的影响因素之一,与胃食管反流病有着密不可分的关系.

心理问题与胃食管反流病症状的严重程度具有一定相关性,Naliboff等[13]进行的一项纵向研究探讨了心理压力对烧心症状的影响.结果表明,在过去的6 mo中存在持续生活压力可预测未来4 mo胃灼热症状将会显著加剧.Kessing等[14]纳入225例胃食管反流病患者进行了一项前瞻性研究,受试者接受24 h动态pH监测,并使用医院焦虑和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)评估焦虑和抑郁状态.该研究认为,在胃食管反流病患者中,焦虑程度与胸骨后疼痛和烧心严重程度呈正相关(P<0.05).除了心理因素可影响胃食管反流病严重程度之外,胃食管反流病也能影响患者的心理状态.Okuyama等[15]发现,胃食管反流病患者睡眠障碍患病率显著高于对照组(35.9%vs14.7%),并且HADS评分更高,焦虑和抑郁的发生率也更高.这些研究均表明心理问题与胃食管反流病之间相互促进.国内的潘莉萍等纳入了62例胃食管反流病患者,分配至心理干预联合常规治疗组和常规治疗组,治疗前两组基线特征无显著差异;治疗后,心理干预联合常规治疗组的焦虑自评量表和抑郁自评量表评分均显著低于常规治疗组(P<0.05),生活质量综合评定问卷中的躯体功能、心理功能、社会功能、物质功能评分和总分均显著高于常规治疗组(P<0.01)[16].研究发现,心理干预不仅可以改善胃食管反流病患者的心理状态,还可以提高生活质量.认知心理治疗是该研究采用的最主要的心理干预措施,其需要医患双方共同探讨患者负面情绪的来源,进而纠正患者的错误认知,同时强化患者的积极治疗态度,以提高疗效并建立良好的医患关系[17].

2 心理问题及其干预与肠易激综合征

肠易激综合征是一种常见的功能性肠病[18],以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状,伴随排便习惯改变,并且通过临床常规检查无法发现能解释这些症状的器质性疾病[19].全世界成人肠易激综合征患病率约为10%-20%[20].在我国的不同城市,患病率存在差异[21].据统计,北京市肠易激综合征患病率约为7.26%[22],广东省约为11.5%[23].其病因及发病机制尚不明确,目前被认为是生物、心理和社会在多层次上相互作用的结果.近年来,心理因素已成为肠易激综合征机制研究的热门关注点,或将对疾病的防治提供新思路.

心理问题在肠易激综合征患者中相当普遍,两者之间存在双向作用.Lee等[4]的一项基于社区的横断面研究纳入了2005名15-18周岁的青少年,探讨了肠易激综合征和广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD)的相关性.结果显示,肠易激综合征患者的GAD患病率是无肠易激综合征受试者的5倍 [比值比(odds ratio,OR):5.84,P<0.001];GAD患者的肠易激综合征患病率是无GAD受试者的4.7倍[4].Mikocka-Walus等[24]进行的一项横断面研究纳入了34例肠易激综合征患者并评估其心理状态.结果发现,该人群中抑郁症患病率为15%.我国的刘亮等进行的一项横断面研究评估了临床科室护士心理障碍与肠易激综合征的相关性.中国护士群体肠易激综合征的患病率为17.4%,这些患有肠易激综合征的护士的症状自评量表评分显著高于无肠易激综合征的护士(P<0.001),由此认为心理因素可能是导致肠易激综合征的原因[25].2019年,Zamani等[26]的一项荟萃分析共鉴定了73篇相关文献,发现肠易激综合征患者的焦虑症患病率为39.1% [95%置信区间(confidence interval,CI):32.4-45.8]、抑郁症患病率为28.8% (95%CI:23.6-34),肠易激综合征患者焦虑或抑郁的概率是健康受试者的3.04倍(95%CI:2.37-3.91).可见焦虑症和抑郁症是肠易激综合征患者常见的共病,它们有相互交织的病理生理机制和临床表现.心理干预可能为肠易激综合征患者提供了一种替代或辅助治疗的新思路.Ford等[27]于2019年发表的荟萃分析共纳入17项研究,旨在比较抗抑郁药与安慰剂治疗肠易激综合征的疗效.与安慰剂相比,抗抑郁药治疗肠易激综合征的无效率显著更低[危险比(risk ratio,RR):0.66,95%CI:0.57-0.76],且可有效减轻肠易激综合征患者的症状.临床应用时间最长、药理机制最明确的是三环类抗抑郁药,代表药物有丙咪嗪、氯米帕明.其能够阻滞肾上腺素及5-羟色胺的再摄取,使突触间隙中这两种递质的含量增高,从而产生抗抑郁的作用.另外,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是一种新型抗抑郁药,代表药物有氟西汀、帕罗西汀[28].临床医生在诊治抑郁与肠易激综合征共病的患者时,可在常规治疗基础上积极联合抗抑郁药物以增加疗效.

3 心理问题及其干预与消化性溃疡

消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎性反应并坏死、脱落、形成溃疡,溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深.病变可发生于食管、胃或十二指肠,也可发生于胃空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内,其中以胃、十二指肠最为常见[29,30].作为全球高发疾病,消化性溃疡的总体人群患病率为5%-10%、年发病率为0.1%-0.3%[3,31].它不仅可以导致腹痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气等症状,还可以造成严重的并发症,如出血、穿孔、梗阻、癌变等[29].在1982年发现幽门螺杆菌之前,心理因素就已经被认为是消化性溃疡最重要的危险因素之一[32-34].

心理问题与消化性溃疡的发生密切相关.Deding等[5]比较了不同心理压力下消化性溃疡的发病率.结果显示,心理压力最低组消化性溃疡的发病率约为0.4%,而心理压力最高组的发病率约为1.2%,心理压力最高组消化性溃疡的发病风险增加了2.2倍[风险比(hazard ratio,HR):2.24,95%CI:1.16-4.35].Goodwin等[35]探索了不同心理状态与消化性溃疡之间的关系,研究发现,情绪与消化性溃疡发生率增加有关,其中广泛性焦虑症(OR:3.43)与消化性溃疡的相关性最强,其次是惊恐障碍(OR:3.11)和双相情感障碍(OR:2.91).研究还发现,吸烟和饮酒在心理问题与消化性溃疡两者关系中起着重要作用.心理干预对消化性溃疡的防治发挥着重要作用[36].国内的梁君铭等将80例消化性溃疡患者按1:1分配至心理干预联合药物治疗组和单独药物治疗组,旨在评价两组的疗效差异.心理干预联合药物治疗组与单独药物治疗组的总有效率分别为95%和80%,不良反应率分别为5%和20%.该研究证实了心理干预联合药物治疗消化性溃疡的效果显著优于单独使用药物治疗的疗效[37].呼吸放松疗法是该研究运用的主要心理干预措施,以腹式呼吸放松为主要方式,改善患者心理状态.具体步骤包括:嘱患者在情绪烦躁时,闭目端坐,用鼻吸气、用嘴呼气,深吸气后闭气约4秒,再缓慢呼气,感受胸部到腹部的依次下陷,持续约8秒,通过放松肌肉将放松感扩散到全身[38].

4 心理问题及其干预与炎症性肠病

炎症性肠病是一种缓解与复发交替发生的慢性非特异性疾病,主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎[39].临床表现为黏液脓血便、腹痛、腹泻、瘘管及肠道外病变等[40].21世纪以来全球炎症性肠病发病率呈增长趋势[41].随着对脑肠轴研究的深入,越来越多的专家认为心理因素可能促进炎症性肠病的发生发展[42];同时,炎症性肠病也对患者的心理健康产生影响[43].

不同的精神心理问题在炎症性肠病进展的各个环节中发挥作用.Mikocka-Walus等[6]进行的一项历时9年的队列研究纳入了2007例炎症性肠病患者,旨在探讨抑郁和焦虑症状与炎症性肠病复发之间的关联.结果提示,抑郁症状与克罗恩病(P=0.0007)和溃疡性结肠炎(P=0.005)的复发都具有显著相关性;焦虑症状与克罗恩病(P=0.0014)的复发具有显著相关性.Kochar等[44]完成的一项队列研究探讨了抑郁症对炎症性肠病的影响,随访发现,与普通患者相比,患有抑郁症的克罗恩病患者的复发风险更高(RR:2.3,95%CI:1.9-2.8),手术或住院风险更高(RR:1.3,95%CI:1.1-1.6);患有抑郁症的溃疡性结肠炎患者的手术或住院风险更高(RR:1.3,95%CI:1.1-1.5).Mardini等[45]进行了一项为期两年的前瞻性研究,该研究使用贝克抑郁自评量表(beck depression inventory,BDI)和贝克焦虑自评量表(beck anxiety inventory,BAI)评估患者的心理状态,用克罗恩病活动指数(Crohn’s disease activity index,CDAI)评估患者的疾病活动性,旨在探讨不同心理状态与克罗恩病活动性之间的关系.结果发现,经过8-12 wk的随访,BDI分数每增加一个单位,CDAI分数大约增加6个单位(P=0.0004);BAI分数每增加一个单位,CDAI分数大约增加2.4个单位(P=0.02).结果表明,抑郁状态与焦虑状态都与克罗恩病的活动性显著相关,且抑郁状态的相关性更强.因此,对炎症性肠病患者进行心理问题筛查并及时干预,可能有助于降低疾病活动性及复发率.Knowles等[46]鉴定了16项研究分析心理干预对炎症性肠病患者的作用,其中5项压力管理、4项心理动力学管理、5项认知行为治疗和2项催眠疗法.这些心理干预方式对患者精神健康和生活质量均有益.催眠疗法由催眠治疗经验丰富的精神心理科医生进行,每次治疗30-45分钟,每周2次,治疗前详细了解患者病史、主要症状以及对疾病的认识等,并向患者介绍催眠原理、技巧和如何获得最佳疗效等知识[47].这对降低患者病痛感知、减轻因病产生的不良情绪有着积极的作用.

5 心理问题及其干预与消化道肿瘤

常见的消化道肿瘤包括食管癌、胃癌和结直肠癌等.胃癌是最常见的消化道肿瘤,发病率排在所有恶性肿瘤的第5位[48],我国是全球胃癌发病率最高的国家,胃癌患者5年存活率为27.4%[49].我国也是食管癌发病大国,新发和死亡患者都占全球的55%左右,位居世界第一[50].此外,2015年,中国结直肠癌新发病例38.8万例,死亡病例18.7万例[51].可见我国消化道肿瘤的防治形势十分严峻,对肿瘤患者进行有效的心理疏导可改善心理状态,提高治疗效果.

消化道肿瘤患者在躯体和精神上受到双重折磨,极易发生心理问题.Hellstadius等[7]的一项队列研究纳入了401例食管癌患者,探讨其术后6 mo和5 mo的情绪变化.结果提示,6 mo后,在401例患者中,有49%的患者发生紧张情绪,61%发生焦虑情绪,62%发生烦躁情绪,63%发生抑郁情绪.有140例患者完成了5年的随访,其中有39%的患者发生紧张情绪,49%发生焦虑情绪,45%发生烦躁情绪,52%发生抑郁情绪.Hefner等[52]评估了58例结直肠癌患者的心理状态.结果表明,该人群心理失调的发生率为36%.这些心理问题使消化道肿瘤患者的生存质量下降.国内的张晓丹等前瞻性研究了60例原发性食管癌患者,随机分为两组,观察组在常规治疗基础上,加用健康教育、心理支持、压力管理等,对照组采用常规治疗.分别在术前和术后第1、4和24 wk评估两组心理状态,统计住院期间的医疗费用,分析患者对医院的满意程度,并随访患者生存状态.所有患者心理问卷评分在术前均高于普通人群,观察组心理评分在术后第1、4和24 wk均低于对照组,住院时间和医疗费用低于对照组,对医院满意程度更高(P<0.05)[53],但两组的生存率无显著差异.本研究中心理支持运用的音乐疗法因其易执行、成本低的特点在临床较常用,其中冥想音乐、舒缓音乐等音乐类型对改善患者不良心理状态有着积极作用[54],增加了患者的治疗满意度.

6 结论

综上,心理问题与消化道疾病之间有着密切的联系;在治疗消化道疾病时,临床医师若能掌握必要的精神心理学知识,关注病人的心理变化并给予正确干预对疾病的防治都将具有积极意义.常用的心理干预措施包括认知心理治疗、呼吸放松疗法、音乐疗法、催眠疗法和心理药物治疗等.临床实践中,应依据消化道疾病患者的心理状态选择个体化治疗方案.