李宜瑞从脾论治儿童孤独症谱系障碍探讨

林晓玲， 汤顺莉， 刘华（李宜瑞）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组以社交障碍、语言障碍、兴趣狭窄和刻板行为为主要临床特征的疾病[1]。目前认为本病的发生主要为遗传、脑部结构发育异常及多种其他因素共同作用的结果[1]。对于本病，我国尚未进行大样本的流行病学调查研究，据现有研究数据表明，我国ASD患病率约为0.24%，城市高于农村，男孩多于女孩[2]。随着诊疗技术的不断提高，近年来其患病率呈上升趋势。在对我国0～6岁残疾儿童抽样调查的结果显示，ASD为儿童致残原因的第1位[3]。近年来对ASD的研究不断深入，但尚未发现较好的治疗手段。目前临床治疗ASD仍以行为干预、训练为主，辅以精神类药物，旨在改善患儿社交、认知、语言能力，提高患儿生活质量。

李宜瑞教授为广州中医药大学教授、博士研究生导师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李宜瑞教授从事中医儿科临床工作近50年，在治疗儿童精神行为发育性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病方面有着丰富的经验。李宜瑞教授推崇脾胃学说，认同“内伤脾胃、百病由生”的观点。在治疗儿童ASD时，李宜瑞教授基于小儿“脾常不足”及“脾藏意与智”“脾主四脏”“脾升胃降”的理论，提出“脾养神”的观点，并运用该理论指导临床治疗，通过健运脾胃治本，辅以化痰、消积、调气治标，以达到“脾健智增”之效。李宜瑞教授认为，“调理脾胃”这一原则应贯穿ASD患儿治疗始终。在儿童ASD中医证型分布及规律探讨中，具有脾虚证表现的比例达70%以上[4]，由此可见，脾虚在ASD发病中的重要地位。而岭南地区气候湿热，饮食习惯喜食海鲜、饮凉茶，患儿常夹湿夹滞，则脾虚更甚。因此，对于儿童ASD的治疗，李宜瑞教授均注重调理脾胃。现将李宜瑞教授基于调理脾胃治疗儿童ASD的经验整理如下。

1 中医对儿童ASD病因病机的认识

中医文献记载中未见“孤独症谱系障碍”病名，但有关“胎弱”“痴呆”“语迟”“五迟”“独语”“童昏”“无慧”等的描述，与儿童ASD临床症状相似[5]。如《诸病源候论·小儿杂病诸候》记载：“数岁不能行候，四五岁不能语候”；《左传·成公十八年》曰：“周天子有兄而无慧，不能辨菽麦，不知分象犬”。李宜瑞教授认为，本病病因为先天禀赋不足，或妊娠前、妊娠期疾病损伤胎元，围产期损伤，或心、脾、肾、肝功能失调，或痰、瘀、食、火上扰清窍。本病病位在心、脾、肝、肾，心脾肾亏虚为本，肝阳偏亢、心肝热盛、痰瘀阻窍为标。

临床上ASD患儿常可见发育迟缓、形体瘦弱、智力落后等一派“虚”象，这责之于先天肾精不足、肾气不充。《类经·藏象类》言：“四时五脏，皆不可一日无土气也”；《灵枢·本神》言：“脾气虚则四肢不用”。脾为后天之本，先天之精需要脾胃源源不断化生的精气的充养，小儿生长发育很大程度依赖于脾的运化。ASD患儿原本先天不足，若脾虚失调，气血化生无源，先天之虚不能充补，后天之精化生无源，五脏六腑失养，不仅使得小儿生长发育迟缓、体质虚弱，更会影响疾病的预后。《医宗必读·虚劳》曰：“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”。脾肾两者不论在生理还是病理上均互相影响，故在治疗ASD患儿时，不仅需要补肾，更要着重调脾。

2 以脾为核心辨治儿童ASD的理论基础

脾为后天之本，“仓廪之官”，为气血生化之源。小儿生长发育蓬勃旺盛，有赖于脾的运化。脾胃功能失调，不仅影响小儿生长发育，更会影响疾病的转归预后。ASD患儿先天本虚，更需后天充养以补先天之不足，故在治疗上应注重调脾，保证患儿气血化生的根本是治疗本病的重点。

2.1脾藏智智，即智慧，可表现为思考、学习、理解、记忆的能力。《灵枢·本神》云：“任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”；《素问·阴阳应象大论》曰：“脾在志为思”。思，即思虑，即经过周全的思虑而做出决定的这个过程，称之为智，由此可见脾与“智”存在一定相关性。《素问·阴阳应象大论》曰：“脾为谏议之官，智周出焉。”《难经·三十四难》曰：“脏者，人之神气所舍藏也，故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意与智，肾藏精与志也。”由此可见，“脾藏智”在古代已具有一定的理论基础。

2.2脾主困我国宋代著名儿科医家钱乙提出“脾主困”的学术思想，包括脾胃燥湿、升降、受纳、化生等方面的失调引起的虚实变化。小儿具有“脾常不足”的生理特点，然而小儿发育迅速，在生长发育过程中需要较多水谷精微，一定程度上加重了脾胃的负担。且小儿饮食不知自节，若乳食过多，或过食肥甘厚腻、喜食寒凉之品，可致脾胃受损；若少食，则气血化生不足。岭南地区居民喜食凉茶，易伤脾阳；加之气候湿热，内外湿相结合，湿浊困脾尤为突出，脾运更易受损。脾之运化水谷能力下降，则气血化生不足，神失所养；运化水湿能力下降，水湿内停，聚而成痰。水湿痰邪为患，上则蒙蔽清窍、扰乱心神，下则水湿下注大肠。南宋·陈言的《三因极一病证方论·健忘论证》中曾提到：“脾主意与思……今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也。”脾虚湿困则临床可见少神、目光呆滞、情绪不安、少言甚至不言、学习及记忆力低下、胃纳不佳、大便性质改变、睡眠欠安等表现。故李宜瑞教授在治疗岭南地区ASD患儿时，除注重健脾运脾外，同时兼顾化湿、消食。

2.3脾养四脏ASD并非为单一脏腑功能失调所致。除脾外，李宜瑞教授认为，本病与脑、心、肾、肝均相关[6]。气血不足无法上荣脑髓，髓海空虚则元神失养，表现为精神异常；心气不足、心神失养，则可见智力低下、不善言语交流、语迟甚至失语、不认亲疏；肾精不足，骨髓失充，则可见五迟五软，表现为体格、语言、智力发育迟缓；肝失疏泄，肝气郁结，则可见脾气暴躁、情绪焦虑、易激惹、睡眠欠安等。ASD与多个脏腑相关，但脾起着关键作用。“脾统四脏”理论首见于《素问·太阴阳明论》：“脾不主时，何也？岐伯曰：脾者土也。治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也……土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。” 后世医家对此进行了进一步阐述：“在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养周身，乃水谷之气味也”（李东垣《脾胃论》）；“以天地物类论之，则形者，坤土也。人之脾胃也，乃生长万物也”（李东垣《医学发明》）。由此可见，脾为万物化生之源，在人体则表现为化生气血，所化生的气血为精、气、神之基础物质。故培土健脾乃维持神志正常活动的重要基础。

2.4脾升胃降，调畅气机神志活动的基础物质为精、气、血，脾运化水谷精微，化生气血散布全身，使神有所养、情志舒畅，这一过程有赖于脾胃气机的调畅。古人认为，万物的变化均源于气的运动所产生的变化。脾居中焦，为气血生化之源、气血来源之根，脾健是保障气机运行顺畅的基础条件。“脾胃居中，为上下升降之枢纽”（《医碥》），在此基础上，叶天士提出“脾升胃降”的观点。“脾升胃降”理论有两层含义，一则强调脾胃居于中焦，为周身气机之枢纽，可影响全身气机调节；二则强调气机在脾胃病中的重要性。《医学求是》云：“升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋。” 脾气主升，引导肝气升发、肺气宣发；胃气主降，引导心火下降、肺气肃降、肾气下纳[7]。故临床在治疗儿童精神类疾病如ASD时，应注重脾胃气机的调节。

2.5“肠-脑轴”相关理论《黄帝内经》曰：“胃不和则卧不安”。《伤寒论》曰：“阳明病，其人多汗，以津液出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”在中国古代，已经观察到胃肠的不适会导致神志的改变。胃肠道障碍在ASD中非常普遍，是ASD最常见的共患病之一[8-9]，胃肠道障碍儿童的ASD发生率比无胃肠道障碍儿童的ASD发生率高出4倍多，临床表现以便秘、腹痛、腹泻最为常见[10]。研究指出，自闭症儿童的睡眠、行为、精神障碍往往与胃肠道疾病相关[11]，如焦虑障碍（包括单纯恐惧症、广泛性焦虑症、分离焦虑症、强迫症和社交恐惧症）则被证实与胃肠道障碍高度相关[12]。肠道菌群为近年来的研究热点，以“肠-脑轴”理论最具代表性。研究认为两者可相互影响。肠道菌群的变化可影响免疫调节等，通过神经内分泌系统将信息反馈至脑部神经系统，间接影响认知、情感等；脑部则通过自主神经系统、肠神经系统等对肠道进行调节。邱佳慧等[13]采用实验研究的方式探究健脾益智法对AD大鼠海马区、大肠区脑肠肽P物质（SP）表达水平的影响，结果表明中药组大鼠逃避潜伏期明显低于模型对照组和西药组，说明健脾益智法可提升AD大鼠空间学习记忆能力；同时亦发现中药组的大鼠海马区、大肠区脑肠肽SP表达水平上调，推测健脾益智法改善大鼠学习记忆能力的机制可能与上调SP表达水平相关。巩子汉等[14]运用四君子汤喂养脾虚证大鼠，结果表明高剂量四君子汤可明显改善大鼠的学习、记忆能力（P＜0.05或P＜0.01），其机制为通过调控细胞的SP、一氧化氮合成酶（NOS）异常分泌进而下调c-fos基因和蛋白表达水平。

李宜瑞教授十分认同“小儿脾健贵在运”的观点。基于以上的理论基础，李宜瑞教授在临床治疗ASD患儿时尤其重视调节脾的运化，通过健脾益气、化痰开窍、消积化食、调畅气机以达运脾之效。

3 以脾为核心辨治儿童ASD的治法用药

3.1健脾益气《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”《灵枢·平人绝谷》云：“故神者，水谷之精气也。”脾主运化，为气血生化之源，精、气、血为神的基础物质。脾虚则气血化生不足，神失所养，故见“神乱”。故健脾益气为益智的重要治则，常用药物为太子参、茯苓。太子参，又称孩儿参，有健脾补气、益气生津之效，为小儿常用药，作用较平和，尤适用于小儿稚阴稚阳之体，常用剂量为15～20 g，若患儿脾气亏虚明显，可更换为党参以加强补中益气之效；若兼有肺气虚，如自汗，可加用五指毛桃以补脾益肺。五指毛桃又称“南芪”，其益气补虚功效等同北芪而不温不燥。岭南地区小儿心肝常有余，地处岭南又常夹湿热，若用北芪更易助火化热，故选择五指毛桃更为合适。茯苓，“主补脾气”（《雷公炮制药性解》），“调脏气……益气力，保神守中，久服安魂魄，养神”（《本草经集注》）。李宜瑞教授常将太子参、茯苓搭配使用治疗ASD患儿，加强健脾益气之效。

3.2化痰开窍在中医理论中，痰既是病理产物，也是重要致病因素，故古人有“怪病皆生于痰”之论。脾主运化水湿，脾虚运化无力，水湿内停聚而成痰，痰湿内停则碍脾，两者互为因果。痰随气机升降无处不至，上行可蒙蔽心神、清窍，扰乱神明，导致神志异常，在ASD患儿身上则表现为目光呆滞，与人没有目光交流，少言甚至不言，精神紧张，易激惹等。在治疗ASD时，除了注重治本，亦要注重治标，化痰开窍为其中重要治法之一。常用药物有白术、半夏、石菖蒲。白术具有补气健脾、燥湿利水之效。白术有生用、炒用之分，脾气虚弱明显者宜炒用，水湿明显者宜生用。半夏性辛、温，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之效。“无论火痰、寒痰、湿痰、老痰与痰饮、痰核、痰涎、痰迷，俱可用”（《本草新编》），由此可见半夏治痰功力之强。半夏配伍白术的祛痰功效更强。石菖蒲味辛，性温，具有化痰开窍、化湿和胃之效。《玉楸药解》载石菖蒲：“辛烈疏通，开隧窍瘀阻，除神志迷塞。”在治疗精神行为发育异常疾病的患儿时，李宜瑞教授喜用石菖蒲化痰开窍。用于治疗情绪易激动、学习记忆低下的患儿时，石菖蒲常配伍远志使用。药理学研究表明石菖蒲有镇静作用[15]，远志具有镇静催眠、增强学习记忆能力的作用[16]。

3.3消食化积小儿脾胃娇嫩，易因饮食不调而伤，加之岭南气候及饮食文化特点，岭南地区小儿之脾气更易虚损，故岭南地区患儿常夹有食滞，表现为胃纳不佳、大便干结或稀烂，苔白较厚，此时需消食化积以助脾运。运脾常用药物有山楂、莱菔子、炒麦芽等。山楂味酸、甘，性微温，有消食化积、活血散瘀之效。莱菔子味辛、甘，性平，具有消食化积、降气化痰之效。张锡纯谓其“顺气开郁、消胀除满，此乃化气之品……盖凡理气之药，单服久服，未有不伤气者，而莱菔子炒熟为末，每饭后移时服钱许，借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也。”由此可见莱菔子在消食的同时亦有理气开郁且不伤正气之用，临床上对于食积、有痰且合并有情绪障碍的患儿尤宜。用法上有生用和炒用之分，生用则升多于降，炒用则降多于升。取其化痰者宜生用，降气消食者宜炒用，但无论生用炒用，皆能顺气开郁、消胀除满。麦芽味甘，性平，具有消食和中、回乳之效。张锡纯称其“能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃药之辅佐品。若与参、术并用，能运化其补益之力，不至胀满。”除此之外，“麦芽生用，能升发肝气，盖人之元气根基于肾，萌芽于肝，培养于脾……麦芽为谷之萌芽，与肝气同气相求，故能入肝经，以调达肝气，此自然之理”（《医学衷中参西录》），麦芽对于合并情绪焦虑的患儿尤其适用。

3.4调畅气机在治疗儿童ASD时，多数现代医家只注重脏腑功能调理，往往容易忽略脾胃气机的调畅。李宜瑞教授治疗ASD患儿注重调畅小儿脾胃气机，善用枳壳、厚朴两味药，且常配伍使用。枳壳味辛、苦，有行气宽中、消滞除胀之效，“气味俱降，阴也”（《本草经解》）。厚朴味苦、辛，性温，具有行气燥湿、消积、平喘之效，“气味升多于降，阳也”（《本草经解》）。李宜瑞教授常将两药合用，辛开苦降，一升一降，使中焦枢机运转顺畅，气血之源生生不息。

4 验案举隅

患者莫某，女，5岁，于2018年10月19日因语言发育迟缓初诊。家长代诉患儿出生至今仍不会讲话，偶可无意识叫“爸爸”，不能表达其他字、词、句，难以听懂家长指令。平素好动，但无法与同龄儿童正常交流、玩耍，双手重复刻板动作，呼之不能回应，无目光交流。行为、动作迟缓，落后于同龄儿童，学习能力低下，生活不能自理。易激惹，时会表现为尖叫。汗不多，喉中常有痰，纳差，眠欠安，大便不规律，有时数日一行，质不硬，小便正常。舌淡，苔薄白，脉细。患儿为第1胎，孕36周+时自然分娩，出生体质量2 500 g。儿童孤独症评定量表（CARS）评分为40分，自闭症行为量表（ABC）评分为88分。中医诊断：孤独症（心脾两虚证）。西医诊断：ASD。治法：健脾益智，宁心安神。处方：太子参15 g，白术10 g，石菖蒲10 g，制远志10 g，鸡内金10 g，茯神15 g，厚朴5 g，熟地黄15 g，醋龟甲12 g，煅龙骨15 g，丹参15 g，郁金10 g，酒女贞子10 g，煅磁石12 g，合欢皮10 g。共14剂，每日1剂，水煎至150 mL，早晚分两次饭后温服。并嘱患儿父母耐心对待，多予患儿鼓励、沟通，对于不良行为应指出并适当纠正，积极参与康复训练。

二诊（2018年11月7日）：家长诉患儿服上述中药后，现于幼儿园上课能理解老师基本指令，胃纳较前好转，大便调，家长诉患儿喉中仍有痰，其余症状同前，舌淡，苔白根稍腻，脉细。于一诊方基础上去鸡内金，加法半夏5 g、当归5 g，续服14剂，煎药、服用方法同前。

三诊（2018年12月21日）：家长诉患儿现偶可有少许眼神交流，可参与少许幼儿园训练活动，但仍无与其他幼儿交流的意愿，不会用语言表达；仍多动，易激惹，夜间睡眠欠安，常翻身；舌淡，苔薄白，脉细。于二诊方基础上去煅龙骨、煅磁石，改为龙齿12 g，当归量加至8 g，续服14剂，煎药、服用方法同前。

四诊（2019年1月6日）：患儿刻板行为减少，脾气、多动较前改善，但仍只会偶尔喊“爸爸”。其余症状同前，舌淡，苔薄白，脉细。于三诊方基础上去女贞子，加益智10 g、鹿角霜12 g，续服14剂，煎药、服用方法同前。

五诊（2019年2月22日）：家长诉患儿现在家能听懂基本指令，课堂上能理解老师简单指令，可静坐，脾气较前好转，呼喊其名字时可有眼神对视；睡眠欠佳，易兴奋，中午不睡午觉，夜间睡眠时间短，常翻身；纳差，舌淡红，苔薄白根稍腻，大便质干，于四诊方基础上去当归、益智、鹿角霜，改用酸枣仁10 g、何首乌藤15 g、莱菔子10 g，续服14剂，煎药、服用方法同前。

2019年3月期间电话随访患儿服药后情况，家长诉服药后患儿现眼神交流次数较前增多，但语言交流仍较差，睡眠转安，纳可，二便调。后因其母亲带患儿回老家就读小学，未再就诊。半年后再次电话随诊，诉患儿回老家后未再规律复诊，刻板行为、眼神交流及脾气急躁情况恢复同服药前。

按：本ASD病案患儿为心脾两虚之证，方拟四君子汤合孔圣枕中丹加减。患儿病本为脾虚。气血不化致脑髓不充、心气不足、心神失养，故见语迟、无眼神交流、动作行为迟缓、纳差、喉中有痰、大便不调；脾虚不能充养肾精，水不涵木则致肝阳上亢，故见好动、易激惹、眠欠安，舌脉亦均为脾虚之征。故在治疗上以健运脾胃为主，辅以滋肾宁心、平肝潜阳。二诊时因患儿痰证仍明显、无眼神交流、失眠，考虑为血虚不能注目、养心，故在加强健脾燥湿化痰基础上加用当归补血。三诊时患儿睡眠、脾气未见改善，予龙齿加强镇潜之力，当归加量加强补血之功。四诊时患儿因语言能力仍未见改善，考虑为肾精不足所致。肾主骨生髓，髓可分为骨髓、脑髓，脑髓充足则语言流利。肾藏精，先天之精源于父母，后天之精依赖脾胃化生气血而成。肾精不足，髓化无源，则见语迟、语言不流利等；脾胃虚弱不能化生气血滋养先天之精，则症状更甚。故加益智仁、鹿角霜补肾助阳，一则可补肾阳以温脾阳，二则配合熟地黄、龟甲调和肾之阴阳平衡以加强益精填髓之效。五诊时患儿理解能力、眼神交流、多动情况均较前改善，但仍纳眠差，较兴奋。考虑益智、鹿角霜、当归较为温燥，有伤阴助阳之疑，故予去除，改为炒酸枣仁、何首乌藤以加强养血宁心，加用莱菔子以消积兼下气化痰。

纵观整个治疗过程，健运脾胃的原则贯穿始终。经过治疗，患儿整体病情向好的一面发展，但语言及睡眠障碍较为顽固，经数次调理后患儿睡眠可转安，语言仍无进步。细问家长，乃因患儿家长在家及老师在学校时未积极配合康复训练，仅凭服药治疗。后患儿未再规律就诊，症状又恢复同前。

ASD疾病的治疗是一个漫长的过程，且病情易反复，常常因感染、情绪变化、环境改变等加重。本病除了药物治疗外，仍需配合生活调摄、心理疏导、康复训练及理疗等综合治疗。故除了医者外，还需要患儿家属及老师配合，需付出极大的耐心和坚定的信心，坚持长期治疗。本医案的治疗过程显示中医药治疗ASD的疗效是肯定的，期望以后中医药在治疗ASD上可以发挥更大的作用，增强患儿及家属对战胜疾病的信心。