老年患者PICC非计划拔管原因分析及护理体会

程芸芸，陈默岩，许 冰

（北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科，北京，100078）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指由外周静脉穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉，操作简单、安全、使用时间久，能减轻患者每日静脉穿刺痛苦，能安全快速地为患者打开静脉通路，对患者病情的恢复以及术后护理有重要作用［1］。老年患者具有多种疾病共存、用药多重性的特点，需要长期输液或间歇静脉输液治疗，PICC导管为其常见的输液通路。PICC导管使用过程中会出现导管脱出、堵管、感染等相关并发症，其中以导管脱出最为多见，发生率为5%～31%［2］。非计划性拔管是指由于各种原因导致留置时间未达到预期要求不得不提前拔除导管［3］。当PICC导管尾端外移在0.5 cm以上即可以称为导管移位，如移位后出现功能改变不能继续使用，则称为脱管［4］。本文总结了1例老年患者PICC管路脱管事件的处理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男，87岁，以间断腹痛腹胀3月余入院，中医诊断：肠癌，西医诊断：横结肠恶性肿瘤；肺真菌感染；低蛋白血症；营养不良。患者主诉：咳嗽咳痰，痰色白质黏，纳差，睡眠可，二便调。ADL日常生活能力评分：40分，日常生活不能自理。医嘱：一级护理，流食，营养支持治疗。静脉治疗专科学组于2021年4月21日在超声引导下予患者行双腔Power PICC SOLO导管置管术，置管部位为左侧贵要静脉，置管过程顺利，1次成功，导管末端X线显示，位于上腔静脉右心房入口处。

2021年5月7日0：00护士巡视病房时发现患者自行拔除PICC导管，立即通知医生，予患者对症处理。患者神志清醒，主诉：周身皮肤瘙痒，双上肢尤甚。告知患者左侧手臂减少活动，如穿刺点部位有疼痛、红肿及时通知医生。经处理后患者于2021年5月11日在超声引导下予患者行双腔Power PICC SOLO导管置管术，置管部位为右侧肱静脉，置管过程顺利，1次成功，导管末端位置为上腔静脉。患者于2021年7月13日出院，出院时拔除PICC管，第2次留置PICC导管期间未再次出现脱管。

2 护理

2.1 PICC常见拔管原因分析

2.1.1 患者自主拔管：睡觉时自主拔管：随着年龄的增长，人的大脑组织逐渐萎缩，大脑多巴胺传递作用减弱，肢体活动能力下降和大脑思维迟缓，导致运动速度、记忆力和注意力均下降，从而影响认知功能［5］。患者在夜晚睡眠时，触碰到PICC导管时可能无意中拉出软管。约束带松脱或未约束：当患者处于意识不清或烦躁不安状态时，约束带松脱、未固定或未约束，会导致患者自行将导管拔出。皮肤瘙痒或不适：穿刺部位或周围皮肤出现瘙痒与不适感，或敷料引起患者局部皮肤过敏瘙痒时，患者会不自觉地进行抓挠从而将导管拔出。

2.1.2 导管固定不牢：患者穿刺肢体活动频繁，且老年患者皮肤皱褶较多，容易造成贴膜固定不牢，贴膜受潮边缘翘起、松动，患者烦躁不安，依从性差，致导管自行脱出［6］。患者翻身或活动及穿脱衣时，若不妥善固定导管，也可能会将导管牵拉拔出［7］。

2.1.3 老年人皮肤的特殊性：老年人的皮肤会出现萎缩、敏感和增生。临床表现为皮肤变软、变薄、干燥起皱，在情绪变化、气温变化时特别敏感，会受体内外环境因素的影响［8］。老年患者皮肤干燥皮屑较多、过度保暖引起出汗，汗液会浸湿透明敷料及胶布，使透明敷料及胶布的粘性减小而发生卷边，乃至导管松动脱出。老年人皮肤变薄，抵抗力下降，易受机械、物理、化学等刺激而过敏，敷贴周围皮肤发痒及过敏导致患者抓挠也是导管拔除的原因。因此，做好导管固定及适当约束是防止自行拔管的必要措施［5］。

2.2 脱管后的常规护理

2.2.1 意外脱管紧急护理措施及护理观察：观察患者穿刺点无渗血、红肿，用碘伏棉签以穿刺点为中心螺旋状消毒周围皮肤，待干后予穿刺点粘贴无菌敷料。观察导管完整，核实导管长度与记录一致。

2.2.2 皮肤护理：老年人皮肤表面水分和皮下脂肪减少，表现为皮肤干燥发痒，皱纹增多，弹性降低。因此皮肤消毒时使用75%酒精适当用力去除皮屑，3遍碘伏消毒皮肤自然待干，外用维生素E乳，必要时可口服氯雷他定，以缓解瘙痒症状。

2.3 预防措施

2.3.1 科学评估：PICC置管前对患者穿刺部位进行评估，确认患者皮肤有无红肿、破损、过敏等状况，了解患者的活动状况及配合程度。

2.3.2 妥善固定：换药时使用“无张力”的方法粘贴贴膜，将PICC导管放入带有凹槽的固定装置中，在底部固定好并贴上粘贴敷料，固定在患者肘上皮肤，再使用3M透明敷料把穿刺点和思乐扣全部覆盖，将导管固定在患者的肢体上，禁止胶布固定在衣物周围相连处，告知患者或陪护人员在穿脱衣物、手臂活动时动作宜缓慢。若PICC导管处敷料出现松动、卷边、完整性受损时及时更换固定［6］。检查穿刺部位有无红肿、瘙痒，询问患者对穿刺点的主观感受和意见，避免患者抓挠患处皮肤，用约束手套予以约束，防止双手撕扯衣物和PICC导管。老年患者除了贴膜固定之外，在不影响管路使用和观察情况下可使用弹力绷带给予2次的保护，防止存在认知障碍的老人在意识不清醒时拔出导管导致导管脱出或移位［9］。

2.3.4 建立PICC管路维护小组：24 h进行独立交班，规范操作流程，严格无菌操作，制作PICC护理宣教册，告知患者或家属置管后的注意事项、带管期间的各项观察注意事项以及回家后日常生活中护理方法，嘱患者定期至医院进行导管维护。

3 讨论

老年患者血管弹性差、血管不充盈，PICC导管为老年患者提供了安全和持久的静脉通路，对患者的治疗起到了重要作用。本研究通过对老年患者非计划拔管的原因进行分析，总结经验，根据PICC意外拔管的原因和危险因素，规范操作方法，制定针对性护理对策，提高护患对PICC意外拔管的认识，降低意外拔管风险，提高护理工作效率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文作者通过对非计划拔管的原因分析总结经验，建立预防措施，成立科室PICC管路维护小组，通过严格无菌操作、规范操作流程等管理措施实施预防措施进而推进护理质量持续改进的目的，并制作PICC护理宣教册，进一步做好患者的延续性护理。文章具有较强的现实性、针对性和实用性，层次结构较合理，主要观点突出，有一定的实践指导意义。