机器人和腹腔镜直肠癌根治术近期疗效的Meta分析

王素 孙振青 刘小雷 苏萌萌 王东升 种瑞峰

2018年中国恶性肿瘤统计发现结直肠癌发病率居恶性肿瘤发病谱的第3位，病死率更是高居第2位［1］。其中，直肠癌占结直肠癌总发病率的60%～67%。直肠癌治疗首选外科手术切除，手术方式可分为传统开腹手术和微创手术，微创手术因其创伤小、恢复快等优势已逐步成为主流的手术方式。微创手术主要包括腹腔镜辅助直肠癌根治术（laparoscopic proctectomy，LP）和达芬奇机器人辅助直肠癌根治术（robot-assisted proctectomy，RP）。1992年Köckerling报道了全球首例腹腔镜下直肠癌手术［2］。直至2006年美国学者Pigazzi等［3］才首次报道了达芬奇机器人直肠癌手术，同年，我国解放军总医院引进第一台达芬奇机器人系统。2009年6月，我国学者杜晓辉等［4］报道了中国首例达芬奇机器人直肠癌手术。虽然RP开展较LP晚，国内外已有针对RP后近期疗效的文献报道，但多为单中心研究，且样本量普遍较少。本研究采取Meta分析方法，比较分析RP与LP二者的近期疗效，希望为临床工作提供可靠的依据。

资料与方法

一、检索策略

由两位研究人员独立进行检索，检索建库至2020年3月1日发表的所有关于比较达芬奇机器人和腹腔镜直肠癌根治术的近期疗效的文献。检索数据库包括Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、CBM、CNKI、万方数据、维普数据库等，中文检索词包括“直肠癌”“直肠恶性肿瘤”“直肠肿瘤”“达芬奇机器人”“机器人”“腹腔镜”“近期疗效”“疗效”等，英文检索词包括“rectal cancer”“rectal neoplasms”“robotic”“laparoscopic”“shortterm effect”“short-term therapeutic effect”等。流程图如图1所示。

图1 文献筛选流程图

二、纳入标准与排除标准

1.纳入标准

建库至2020年3月1日公开发表的达芬奇机器人和腹腔镜直肠癌根治术的近期疗效的前瞻性随机对照或设计良好的队列研究；有明确的病理结果证实是直肠癌；研究中包括手术时间、失血量、术后首次排气时间、淋巴结清扫数目、切缘情况、术后并发症、住院时间等指标中的至少3项。

2.排除标准

重复发表的文献；病理结果示非直肠癌；Meta分析和（或）系统评价，纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评分低于6分的非随机对照研究。

三、文献筛选与数据提取

由两位研究人员独立对文献进行筛选，意见不一致的文献通过讨论解决，如仍无法达成一致，则由第三位研究人员进行判断。最后精读最终纳入研究的文献并提取数据。提取数据包括：（1）一般资料：文题、作者姓名、发表日期、国家、样本量等；（2）近期疗效指标：手术时间、失血量、术后首次排气时间、清扫淋巴结数目、中转开腹情况、术后并发症、住院时间等。

四、文献质量评价

由两位研究员参照Cochrane Handbook 5.1偏倚风险评估工具，对纳入的随机对照研究（RCT）进行评价；若为非随机对照研究（NRCT），则采用NOS进行评价（≥6分者视为高质量研究）。如评价出现分歧时由第三位研究员进行再次评价。

五、统计学方法

应用由Cochrane中心提供的统计学软件Revman 5.3软件制作森林图、漏斗图并进行分析。二分类变量用比值比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）表示，连续性变量采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数（standard mean difference，SMD）及95%CI表示。采用I2值来检验各研究之间的异质性：如纳入各研究结果见异质性明显（P＜0.1，I2＞50%），采用随机效应模型进行分析；如无明显异质性（P≥0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型。如果研究间异质性较大，则通过采取去除某些研究进行敏感性分析，并绘制漏斗图评估发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入文献的情况与质量评价

经仔细筛选后，纳入本研究的文献共9篇［5-13］，各文献中至少包括3个符合本研究的指标，病例总数1 527例，其中RP组786例（51.5%）、LP组741例（48.5%），纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

二、纳入研究的Meta分析结果

1.手术时间

纳入的研究中7篇［6-12］报道了两组患者的平均手术时间，异质性检验结果提示研究异质性明显（P＜0.00001，I2=89%），故采取随机效应模型进行分析，结果示：WMD=36.74，95%CI=7.84～65.64，P=0.01，表明两组患者平均手术时间差异有统计学意义（Z=2.49，P＜0.05），RP组比LP组手术时间平均多36.74 min。见图2。

图2 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术手术时间的Meta分析结果

2.术中失血量

纳入的研究中4篇［6-9］报道了两组患者的术中失血量，异质性检验结果提示研究间无明显异质性（P=0.29，I2=20%），故采取固定效应模型进行分析，结果示：WMD=-20.92，95%CI=-34.56～-7.28，P=0.003，表明两组患者术中失血量差异有统计学意义（Z=3.01，P＜0.05），RP组比LP组术中失血量平均少20.92 mL。见图3。

图3 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术术中失血量的Meta分析结果

3.中转开腹率

纳入的研究中6篇［5-8，12-13］报道了两组患者的中转开腹情况，异质性检验结果示P=0.48，I2=0%，采取固定效应模型进行分析，中转开腹率属二分类变量，故采用OR为效应指标，分析结果示：WMD=0.44，95%CI=0.20～0.98，P=0.04，表明机器人组的中转开腹率低于腹腔镜组，差异有统计学意义（Z=2.02，P＜0.05）。见图4。

图4 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术中转开腹率的Meta分析结果

4.平均住院时间

纳入的研究中7篇［6-12］报道了两组患者的平均住院时间，异质性检验结果提示研究间异质性好（P=0.06，I2=50%），故采取随机效应模型进行分析，结果示：WMD=-0.85，95%CI=-1.37～-0.33，P=0.001，表明两组患者平均住院时间差异有统计学意义（Z=3.20，P＜0.05），RP组比LP组住院时间平均少0.85天。见图5。

图5 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术平均住院时间的Meta分析结果

5.造口率

纳入的研究中7篇［5-7，10-13］报道了两组患者的造口情况，异质性检验结果提示研究异质性明显，故采取随机效应模型进行分析（P=0.03，I2=56%），造口率属二分类变量，故采用OR为效应指标，统计结果示：WMD=1.39，95%CI=0.86～2.25，P=0.18，表明两组患者造口率的差异无统计学意义（Z=1.33，P＞0.05）。见图6。

图6 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术造口率的Meta分析结果

6.肿瘤距远端切缘距离

纳入的研究中4篇［6-9］报道了两组患者肿瘤距远端切缘距离的情况，异质性检验结果提示研究间无明显异质性（P=0.38，I2=2%），故采取固定效应模型进行分析，结果示：WMD=-0.09，95%CI=-2.04～1.87，P=0.93，表明两组患者肿瘤距远端切缘距离的差异无统计学意义（Z=0.09，P＞0.05）。见图7。

图7 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术肿瘤距远端切缘距离的Meta分析结果

7.淋巴结获取数

纳入的研究中6篇［6-11］报道了两组患者获取淋巴结的情况，异质性检验结果提示研究间无明显异质性（P=0.29，I2=19%），故采取固定效应模型进行分析，结果示：WMD=-0.82，95%CI=-2.34～0.69，P=0.29，表明两组患者淋巴结获取数目的差异无统计学意义（Z=1.07，P＞0.05）。见图8。

图8 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术淋巴结获取数的Meta分析结果

8.术后首次排气时间

纳入的研究中3篇［6-8］报道了两组患者术后首次排气时间，异质性检验结果提示研究间无明显异质性（P=0.96，I2=0%），故采取固定效应模型进行分析，结果示：WMD=-0.17，95%CI=-0.51～0.17，P=0.33，表明两组患者术后首次排气时间的差异无统计学意义（Z=0.97，P＞0.05）。见图9。

图9 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术术后首次排气时间的Meta分析结果

9.术后并发症总发生率

纳入的研究中9篇［5-13］均报道了两组患者的术后总并发症情况，异质性检验结果提示研究间无明显异质性（P=0.41，I2=3%），故采取固定效应模型进行分析，术后并发症总发生率属二分类变量，故采用OR为效应指标，结果示：WMD=1.10，95%CI=0.87～1.39，P=0.41，表明两组患者术后总并发症的发生率差异无统计学意义（Z=0.83，P＞0.05）。见图10。

图10 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术术后并发症总发生率的Meta分析结果

10.术后并发症亚组分析

直肠癌根治术术后常见并发症包括：吻合口漏、肠梗阻、急性尿潴留、切口感染、术后出血、深静脉血栓形成等。纳入本研究的文献中，6篇文献报道了吻合口漏（OR=1.68，95%CI：0.88～3.19，Z=1.58，P=0.11）；5篇文献报道了术后肠梗阻 （OR=1.17，95%CI：0.72～1.91，Z=0.64，P=0.52）；4篇文献报道了术后急性尿潴留（OR=0.85，95%CI：0.53～1.37，Z=0.67，P=0.50）；5篇文献报道了切口感染（OR=0.98，95%CI：0.57～1.69，Z=0.07，P=0.94）。本次Meta分析显示，两种手术方式之间吻合口漏、肠梗阻、急性尿潴留、切口感染这4种常见并发症发生率差异无统计学意义（Z=0.62，P＞0.05）。见图11。

图11 机器人组与腹腔镜组直肠癌根治术术后常见并发症亚组的Meta分析结果

11.发表偏倚评估

以术后总并发症发生率为参考指标，通过绘制漏斗图评估发表偏倚［14］。结果显示：散点均在漏斗内，提示本次Meta分析发表偏倚的风险较小。见图12。

图12 术后总并发症发生率漏斗图

讨 论

达芬奇机器人手术系统是人工智能、远程操控与微创外科的结合，该系统通常由立体成像系统、床旁机械臂系统和医生控制系统3个主要部分组成。医生控制系统远离手术台无菌区，为远程手术［15］提供了可能，且术者只需坐在医生控制系统前就能完成手术大部分操作，避免长时间站立［16-17］。

本Meta分析结果显示，与LP组比，RP组的平均失血量减少20.92 mL、住院时间平均缩短0.85天、中转开腹率更低，但平均手术时间延长36.74 min；而在淋巴结获取数目、肿瘤距远端切缘距离、术后首次排气时间、造口率、术后并发症总发生率等方面两组间差异无统计学意义。另外，肿瘤的位置是影响手术方式、预防性造口等的重要因素，进而影响近期疗效，但本次纳入的研究中仅个别文章对肿瘤的位置做出了描述，且描述的标准并不统一，不足以进行深入讨论。

术中失血量与中转开腹率是评价手术方式优劣的常用指标，本研究中RP组术中失血量与中转开腹率均低于LP 组，这与 Han 等［18］、Cui等［19］学者的Meta分析结果一致。可能与以下因素有关：（1）机器人系统可以为术者提供最高可达15倍放大、高清、立体的手术图像，使解剖层面更为清晰；（2）机械臂尖端可旋转520°，尤其适用于肥胖、骨盆狭小、直肠肿瘤位置低的患者，术中操作更加灵活、精细［20］；（3）机器人系统可对人工手持镜头产生的不自主震颤有较好的滤过效果，增加了手术操作过程中的稳定性。

本研究还表明，RP组平均手术时间较LP组长，但异质性很高（I2=89%），该结论与其他Meta结果一致［18-19，21-23］。可能与以下因素相关：（1）机器人系统更为复杂，术前组装装备和术中更换器械需消耗更多的时间；（2）RP开展较LP晚10年余，机器人装备尚未普及且使用频率明显低于腹腔镜，加之存在机器人学习曲线、术者经验不足；（3）研究之间未明确说明手术时间是否包括术前安装设备时间。通过仔细阅读文献我们发现，在2017年发表的文献中手术时间平均延长57 min［22］，到了2018年为44.8 min［21］，而在我们的研究中时间延长了36.74 min，说明随着机器人系统的普及，手术例数的增加，术者经验丰富、技术成熟，RP组手术时间会逐步缩短，甚至与LP组差异无统计学意义［24］。

肿瘤病理学结果是评价直肠癌手术是否成功的关键指标［25］之一。本Meta分析结果表明，RP组淋巴结获取数目、肿瘤距远端切缘距离与LP组相当，这与之前的Meta分析结果［21-23］一致，因此可以初步认为RP可以达到与LP手术相同的病理治疗效果。本次研究中9篇均报道了两组患者的术后总并发症情况，其中RP组并发症208例（26.46%），LP组并发症182例（24.56%），差异没有统计学意义，这与Han等［18］、Ohtani等［21］学者的Meta分析结果基本相同，说明RP不能明显降低并发症的发生率，可能由于手术时间相对较长，机械臂操作过程中缺乏力反馈，术者不能准确判断组织的质地、活动度以及弹性，RP组手术并发症发生率反而较LP组略高。

综上所述，我们认为RP组在术中失血量、中转开腹率、平均住院时间等方面较LP组有优势，但在淋巴结获取数目、肿瘤距远端切缘距离、术后首次排气时间、造口率、术后并发症总发生率等方面二者差距不大。但RP组远期预后尚缺乏足够证据支持，未来需进行多中心、大样本的随机临床对照试验来论证。