从肾论治2型糖尿病合并轻度认知障碍的中医辨治思路探讨

赵云 王旭，2 石崯力

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

最新研究表明，糖尿病与轻度认知减退有关，血糖和认知之间可能存在负相关关系，血糖水平即使处于正常范围的上限，也可能对认知产生轻微的负面影响[1]。现今对于2型糖尿病合并轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的产生机制尚未完全清楚，西医治疗2型糖尿病合并MCI的药物尚处于探索阶段，即使是针对单纯的MCI，现阶段也尚无有力的实验证据证明和支持哪类药物对停止或逆转其病情有效，也没有美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准应用于MCI的治疗药物[2-3]。近年来，中医药治疗2型糖尿病合并MCI已有所成效，但对其辨证论治尚未达成共识。研究表明，中药可通过控制血糖、减轻Tau蛋白异常磷酸化程度、修复神经元损伤、抗氧化应激、减轻炎症反应等，改善糖尿病患者的认知功能[4-5]。笔者基于中医理论及对现有研究结果的总结，浅谈对2型糖尿病合并MCI的中医辨治思路，以期对临床上2型糖尿病合并MCI的辨证分型及中医诊治提供帮助。

1 理论机制及辨证要点

1.1 “肾本论” 中医内科学将2型糖尿病归于“消渴病”范畴，认为其主病在肾，病机为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，治疗以清热润燥、养阴生津为大法[6]。刘河间[7]在《三消论》中指出“然叔世论消渴者，多不知本，……，本因下部肾水虚”，并认为“肾水者，人之本，命之元”[7]，此处可见刘公对消渴病的病因认识已有“以肾为本”的观点。朱丹溪[8]41提出“阳有余阴不足论”，认为“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，气常有余，血常不足”[8]41，谈到刘河间的三消之论时，丹溪[8]105认为“三消之疾燥热盛阴”，对于消渴的治疗强调“降火生血”[8]418，这与现今的消渴病治疗大法相符。而MCI作为糖尿病进展过程中常见的并发症之一，中医对2型糖尿病合并MCI的认识，在古籍中关于“消渴病、消瘅”的兼症中已有体现，如《朱丹溪医学全书·金匮钩玄》中认为三消之疾最终“水液既不能渗泄浸润于外，……故久而多变为聋盲疮疡痤疿”[8]105；《兰室秘藏》记载消渴病“四肢痿弱……善嚏，喜怒，健忘”[9]，说明古代医家已经注意到糖尿病并发症的存在，随着糖尿病病程发展，患者会逐渐出现听力下降、视力受损、认知功能减退等一系列并发症。目前，2型糖尿病合并MCI被归于“消渴脑病”“消渴呆病”范畴，其诊治要点尚不统一。任何疾病的诊治都应抓住根本，溯其根源，正如《素问·阴阳应象大论》所云“阴阳者，天地发展之道也，万物之纲纪……治病必求于本”，本病的治疗亦不例外。而对于此处的“本”[10]，历代医家对此各执一词。《医宗必读》中提到：“《经》说：治病必求于本。本之为言根也，源也……故善为医者，必责根本。而本有先天后天之辨……”[11]李中梓认为此“本”不外乎“先、后天之本”，即“脾、肾”。关于“肾为先天之本，脾为后天之本”的观点历来为多数医家所认同，但认为五脏之中肾为重中之重，治病以肾为本，即“肾本论”的支持者也不在少数。所谓“肾本论”，是对肾作为先天之本的重视，将其视作疾病发生、发展及治疗的根本。华佗[12]《中藏经》中云：“肾者，人之本也。”认为肾脏是人体的根本。《景岳全书》认为“阳邪之至，害必归阴，五脉之伤，穷必及肾。此源流之必然，即治疗之要着”[13]，将疾病进展的最终原因都归之于肾，这是疾病发展的必然结果，也是辨证治疗的重点。笔者也认为，五脏之中，肾尤为重，肾为先天之本，封藏肾精，精化生为髓，精髓充盛，脑得以用。肾精充足，才能填脑；若先天肾精不足，或后天肾精耗损，都将导致肾精亏虚，不能化髓充脑，神明不得以用，元神不得以养，出现认知功能障碍。唐容川[14]在《中西汇通医经精义》中指出“事物所以不忘，赖此记性。记在何处，则在肾经”，亦强调了人的认知功能与肾的关系密不可分。而消渴病主病在肾，与肺、胃相关，也指出了“肾”对于消渴病本身的重要性。故综上所述，笔者认为无论是治疗糖尿病合并MCI，还是治疗糖尿病本身，都应重视肾的重要地位，从“肾”出发，坚持“肾本论”。

1.2 “肾虚论” 中医认为肾虚引起智力不足，导致认知受损，如《医学心悟》云：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”[15]现代研究也认为，肾虚和补肾是辨治2型糖尿病合并MCI的要点[16-23]。甘盼盼等[17]认为2型糖尿病合并MCI的关键在于阴虚，而消渴日久，首伤肾阴。战丽彬[18]认为2型糖尿病合并MCI患者的常见证型共有5种，其中以肾虚髓减型最常见。王璐璐[19]研究发现，肾虚型与痰瘀型均为2型糖尿病合并MCI最常见的证型，其中虚证多肾精亏虚、髓海不足，故虚证的治疗强调补肾益髓。孙露[20]总结认为，2型糖尿病合并MCI患者辨证以肾虚髓空、气阴两虚为主，故治疗以补肾益髓、益气养阴为佳。傅飞还等[21]认为肾虚髓减、痰浊阻窍证为2型糖尿病合并MCI的主要证型，基本病机为肾虚痰浊，而肾精亏损、髓海不足是发生认知功能障碍的主要原因。刘妍等[22]对56例患者进行辨证分型，将其分为实证、虚证两组，其中虚证组分为精髓亏虚证和脾肾两虚证，结果提示，虚证患者的认知功能受损较实证更严重。王军[23]发现93例2型糖尿病合并MCI患者中约50%的为肾阴虚证型，采用六味地黄丸与西药合用进行治疗，结果证实联合用药可显著改善患者认知功能，并降低不良反应发生率，其治疗效果优于单纯使用西药。上述一系列研究证明，目前“肾虚”被认为是引起2型糖尿病合并MCI发病的重要因素，无论是何种类型的“肾虚”，均为2型糖尿病患者出现认知功能受损的重要成因，而且以“补肾”为切入点治疗2型糖尿病合并MCI已颇有成效。故笔者认为，“肾虚”作为2型糖尿病合并MCI的致病关键，“肾虚论”可作为中医辨治2型糖尿病合并MCI的关键突破口。

2 辨证论治

2.1 辨证分型 在进行2型糖尿病合并MCI的辨证分型前，应先了解单纯MCI的中医分型特点。丁玉梅等[24]通过分析宁夏地区MCI的证候分布特点发现，肾虚型MCI患者的比例最高，约占所有证型的39.1%；彭晓红等[25]通过对MCI进行辨证分析得出，肾虚证为MCI的主证型，约占所有证型的56.7%；苗迎春等[26]研究认为，肾精亏虚证是MCI的最常见证型，约占所有证型的67.6%。大量研究表明，肾虚是MCI的主要病机，肾虚型是其主要中医证型。结合“肾本论”和“肾虚论”，肾虚是MCI或2型糖尿病合并MCI的重要病机，也正是2型糖尿病合并MCI辨治的切入点，从“肾”论治是治疗2型糖尿病合并MCI的关键，因此在疾病的诊治过程中，应把握“肾”的主导地位，再行个体辨证，将“整体观”和“辨证论治”结合起来。中医辨证应首辨肾虚的类型，再行其他脏腑或病理因素的辨证，如脾虚湿盛、痰浊血瘀、气阴亏虚等。

关于2型糖尿病合并MCI肾虚证的治疗，目前研究表明，选方多为 “六味地黄丸”“左归丸”“右归丸”“五子衍宗丸”“一贯煎”等[16-23]，中药主要为熟地、巴戟天、五味子、菟丝子、枸杞子、酸枣仁、麦冬、人参、党参、黄芪、女贞子、山药等[27-31]。笔者认为，对于2型糖尿病合并MCI的中医治疗，首先应以辨证为主，遣方用药可依据具体证型进行选择及加减，如对肾阴虚证兼有脾虚湿盛者，可用左归丸加减参苓白术散。2型糖尿病合并MCI主病在肾，辨证应从“肾”入手，具体辨证如下。

2.1.1 肾阴虚 肾主藏精，精生髓充脑，脑为髓海，脑髓依赖肾精的化生，肾脏虚衰，脑髓失养，则神识受损。消渴病者，阴虚为本，日久损脑，发为消渴脑病，亦多先见肾阴虚损，症见：记忆力减退，头晕目眩，口干欲饮，烦热盗汗，偶有心悸，手足心热，腰膝酸软，舌红少苔等，脉多弦或细，治以滋补肾阴为主。选方可以左归丸、六味地黄丸等为主，具体用药有：生地黄、玄参、麦冬、枸杞子、女贞子、菟丝子等。

2.1.2 肾阳虚 由于阴阳互根，相互转化，以求平衡，但病程日久，肾阴耗损太过，累及肾阳，终致肾阳亏虚，症见：记忆力下降明显，善忘，口渴欲热饮，腰酸乏力，四肢欠温，甚至形寒肢冷，小便无力，舌红苔白等，亦可兼夹肾阴虚证，但以阳虚症状为主，脉多沉或虚或弱，治以调补肾阳为主，兼以滋补肾阴，既有兼顾消渴阴虚为本，又取阴中求阳之意。选方可予右归丸、金匮肾气丸等，具体用药有：熟地黄、制附子、巴戟天、肉桂、肉苁蓉、续断、淫羊藿、益智仁、山药等。

2.1.3 肾阴阳两虚 消渴脑病日久，病程迁延，肾阴耗伤，阴损及阳，阳损及阴，二者互累，终致阴阳两虚，症见：善忘，反应迟钝，可伴智力轻度降低，口干多饮，皮肤干痒，头晕乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便频数，舌苔淡白等，脉多沉细或弱，治以滋阴温阳，补肾填精为主。选方可予五子衍宗丸等，具体用药有：生地黄、熟地黄、牡丹皮、党参、黄芪、五味子、菟丝子、巴戟天、墨旱莲、玄参、肉苁蓉、女贞子等。

2.2 治疗总则——补肾关于2型糖尿病合并MCI的归属及治疗关键，张健等[32]认为本病归属于中医学“消渴”合并“健忘”“痴呆”等范畴，病机为从“虚损”进展至“痰瘀毒”的过程，而其中“虚损”是2型糖尿病合并MCI的发病之本。杨帆[33]认为2型糖尿病合并MCI发病关键在肾，故基本治则应以补肾为主。阎小燕等[34]认为肾主藏精，脑髓由肾精化生，汇聚为脑，主宰精神意识与感觉活动，应以治肾为主，气血阴阳共调，补肾健脑益智。中医学及现代医学普遍认为，人的认知功能与脑有关，《医林改错》云“灵机记性不在心在脑”[35]，强调了脑在人意识活动中的主导地位。肾藏精，精生髓，髓充脑，脑主管人体精神思维活动，而其生理功能依赖于肾精的充足，故笔者认为，2型糖尿病合并MCI的中医辨治，应从“肾”入手。肾虚则精不足，精不足则髓不生，髓不生则脑不用，2型糖尿病合并MCI的治疗应以补肾为主，辅以补气、化痰、逐瘀等。对于2型糖尿病合并MCI来讲，糖尿病本身才是引起认知受损并最终导致认知功能障碍的根源，中医治病讲究追本溯源，治其标不如治其本，从“肾”入手也是中医治疗2型糖尿病合并MCI“治病必求于本”的一种体现。

3 结语

综上，2型糖尿病合并MCI属中医“消渴脑病”“消渴呆病”范畴，病位主要在肾，由“肾本论”“肾虚论”得出，从“肾”入手是治疗本病的关键，本病辨证应首辨肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚，治疗以补肾为主，辅以兼症治疗。在2型糖尿病合并MCI的辨证论治中，主张从“肾”论治，但并不意味着可以忽略其他脏腑或病理因素的辨治。该病本身属于慢性病，病程进展中涉及多脏腑多器官的受损，并随之产生痰、湿、瘀、毒等各种病理产物，故选方遣药时需要综合考虑，坚持“整体观”和“辨证论治”相结合，补肾同时亦要兼顾补气健脾、化痰除湿、活血逐瘀等针对兼症的治疗，方能发挥出中医药治疗2型糖尿病合并MCI的真正优势。本文分析了从肾论治糖尿病合并MCI的辨治思路，希望能够给中医治疗2型糖尿病合并MCI提供一定的理论参考。