《2020年中国胃食管反流病专家共识》解读

梁笑楠，战蓉蓉，张晓岚

(河北医科大学第二医院消化内科，河北 石家庄 050000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)属临床常见疾病，指的是胃内容物反流入食管或者以上部位，进入咽部、口腔或肺引起的不适症状和(或)并发症[1]。流行病学资料显示，GERD患病率在全球范围内呈上升趋势[2]，我国GERD患病率高达1.9%～7.0%[3-4]。国内外针对GERD症状及诊治手段等方面的研究不断取得新的进展。鉴于此，2020年中华医学会消化病学分会汇总国内外最新研究成果及指南、共识，结合我国的实际情况，遵照规范程序对2014年中国胃食管反流病专家共识意见[5](以下简称2014年共识)进行了更新，就GERD症状、GERD诊断、GERD治疗、GERD并发症和难治性GERD五个方面共达成28条共识意见[6]。为加深临床医师对新共识的理解，提高GERD诊治水平，本文对新共识进行如下解读。

1 GERD症状

GERD是一种复杂的疾病，具有异质性的症状特征[7]。2006年蒙特利尔GERD定义和分类全球循证共识将其分为食管综合征和食管外综合征，并强调烧心和反流是食管综合征典型的、特征性的症状[8]。2014年共识与全球共识观点一致，亦强调烧心和反流是GERD的典型症状，同时表明其可表现为胸痛、上腹烧灼感、上腹胀、上腹痛及嗳气等不典型症状，亦可伴咳嗽、咽喉不适、咽喉痛、哮喘和牙蚀症等食管外症状。但食管外症状的发生常为多因素共同作用的结果，GERD不一定是唯一因素，因此，新共识将“GERD可伴食管外症状”的条目合并在不典型症状部分，强调“GERD临床表现多样，部分患者可仅表现为非典型症状或食管外症状”。此外，新共识与2014年共识均强调，除烧心、反流外，GERD其余症状特异性均不强。因此，强调GERD是哮喘、喉炎和慢性咳嗽的可能原因，但在明确反流相关前首先需除外非反流因素。而以胸痛为主要表现者，首先要排除心源性因素再行GERD评估。

2 GERD诊断

关于GERD诊断方面，2014年共识突出强调了质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)试验、食管反流检测、内镜检查及食管测压这4项传统诊断手段及检查方法的诊断价值，而新共识结合近年GERD诊治进展及临床累积经验进行了相应的补充及完善。首先，新共识认可并强调了典型症状及反流性疾病问卷量表(reflux disease questionnaire,RDQ)和胃食管反流病问卷量表(gastroesophageal reflux disease questionnaire,GerdQ)等GERD诊断问卷的主观证据对于诊断GERD的价值，首次提出“根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD，相关反流问卷可作为GERD诊断的辅助工具”。其次，鉴于对GERD诊断PPI试验性治疗敏感度高而特异度略低，新共识更加强调了其对具有典型反流症状患者的诊断价值，建议对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状者，特别是内镜检查阴性时，可行试验性治疗辅助诊断。同时，对具有典型反流症状的不明原因哮喘、喉炎及慢性咳嗽者，亦可行抑酸治疗试验，但若抑酸治疗无效，应进一步评估以找寻相关病因。第三，尽管目前尚缺乏新型抑酸药物钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium channel acid blocker,P-CAB)在试验性治疗方面的证据，但其在治疗GERD方面展现出较PPI更快、更高的疗效，因此，新共识表明P-CAB用于试验性治疗值得进一步研究。第四，内镜检查可对糜烂性食管炎进行严重程度分级用以预测疗效及预后，同时，新型内镜技术如放大内镜结合电子染色等有助于发现非糜烂性反流病患者的微小病变，因此，新共识在强调内镜检查在排除上消化道恶性肿瘤方面价值的同时亦突出了其对诊断反流性食管炎、反流性狭窄及巴雷特食管的作用。第五，更加认可并细化了食管反流检测对GERD的诊断价值：①与2018年GERD诊断里昂标准保持一致，将其定为确诊方法；②首次明确酸暴露时间百分比(acid exposure time,AET)的定义，并基于我国临床研究数据，将AET>4.2%作为异常酸反流的标准[9-10]；③单纯食管pH监测可检测酸反流，建议用于未使用PPI者以明确GERD诊断并指导治疗；④食管阻抗pH监测可同时检测非酸反流并区分反流物的性质，辅助GERD诊断并有效鉴别反流性食管炎、非糜烂性反流病、功能性烧心和健康人，建议用于正在使用PPI者以评估症状难治的原因及调整治疗决策；⑤食管黏膜阻抗技术作为近年研发的新技术可检测食管黏膜瞬时阻抗值、形成黏膜阻抗地形图，反映食管黏膜屏障功能以了解是否存在长期慢性反流，并更加直观的进行GERD诊断。最后，尽管食管高分辨测压对于诊断GERD价值有限，但新共识依然认可其在反映食管动力状态及抗反流手术术前评估方面的价值，强调应将其定为抗反流内镜下/外科治疗术前常规评估手段。同时，新共识初步探讨了内镜下功能性腔内成像探针技术这一评估管腔扩张程度的新兴技术对评估GERD患者抗反流屏障功能、指导手术治疗的价值。

3 GERD治疗

临床上以快速有效缓解症状、治愈食管炎、提高患者生活质量和预防疾病复发及并发症为GERD的治疗目标。新共识依然从基础治疗、药物治疗、内镜治疗、手术治疗及抑酸治疗的不良反应和药物相互作用这5方面阐述GERD的治疗方法及注意事项。强调减肥、戒烟、抬高床头等生活方式调整是GERD治疗的基础，更加重视生活方式调整在GERD治疗中的作用；重申长期抑酸治疗可能产生的不良反应及药物之间的相互作用，提醒高危人群警惕艰难梭菌感染的风险及可能的药物相互作用。除此以外，更新的亮点在于药物治疗和内镜、手术治疗方面。

首先，新共识在药物治疗方面新增了P-CAB治疗相关推荐。1982年先灵葆雅公司研究发现唑吡啶化合物SCH28080可通过竞争性靶向抑制H-K-ATP酶中钾离子的活性抑制动物和人的胃酸分泌，尽管后期因肝毒性问题关于SCH28080的临床研究被迫中止，但其仍为医药界研发新型、高效抑酸药物拉开序幕，其咪唑吡啶类衍生物、咪唑萘啶类衍生物、咪唑噻吩吡啶类衍生物、喹诺酮类衍生物、吡咯吡啶类衍生物、嘧啶类衍生物和吡咯类衍生物相继被开发、研究。这些与钾离子结合竞争并抑制胃酸分泌的化合物被称为P-CAB。经过多阶段的研究，最终瑞伐拉赞、沃诺拉赞成功上市，其可同时抑制激活及静息状态质子泵，首剂即可达到最大抑酸效果，一经面世即带来全面优于PPI的强效抑酸作用，为临床带来了GERD治疗新选择[11]。故此，新共识将GERD治疗首选药物由“PPI”调整为“PPI或P-CAB”；同时，因P-CAB强大的抑酸效果及较高的黏膜愈合率，新共识删除“重度食管炎患者PPI剂量应加倍”的推荐，且将GERD治疗疗程由“至少8周”调整为“4～8周”。除此以外，新共识依然强调当单剂量抑酸治疗无效时可改为双倍剂量、一种抑酸药无效时可换用另外一种；将维持治疗分为按需治疗及长期治疗，并将P-CAB纳入维持治疗首选药物，按需治疗适应证为抑酸药初治有效的非糜烂性胃食管反流病和洛杉矶分级A级/B级的轻度食管炎，长期治疗适应证为抑酸剂停药后复发、洛杉矶分级为C级/D级的重度食管炎。其次，新共识在药物治疗方面肯定了抗酸剂及促动力药对缓解GERD症状的疗效。相关研究表明，抗酸剂可快速缓解GERD患者烧心症状[1]，促动力药联用PPI在缓解症状方面较单用PPI更有效[12]。因此，首次将“抗酸剂可快速缓解反流症状”、“促动力药联用抑酸药对缓解GERD症状可能有效”纳入共识意见。但不建议长期使用抗酸剂、并删除其作为维持治疗可选药物的推荐。

GERD内镜治疗主要包括射频消融术、经口无切口胃底折叠术及抗反流黏膜切除术等。随着相关研究的逐步增多，新共识更正了2014年共识“内镜治疗的长期有效性尚待进一步研究”的观点，首次提出“射频消融术可改善患者症状、长期疗效较好”。胃底折叠术是GERD手术治疗最经典、最有效的抗反流手术方式。与2014年共识相比，新共识更加认可了胃底折叠术对GERD的治疗效果，首次明确指出其疗效确切，推荐长期抑酸治疗依从性差的患者可行胃底折叠术。磁环括约肌增强术是新兴的、通过将磁珠环放置于胃食管交界处以增强其屏障功能的抗反流术式，短期研究及Meta分析表明，其在缓解反流症状方面优于PPI、在减少PPI使用及改善患者生活质量方面不劣于胃底折叠术，但尚缺乏长期随访研究，故新共识未就此达成共识。

4 GERD并发症

巴雷特食管和食管狭窄是GERD重要的并发症。巴雷特食管指的是食管远端黏膜正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，内镜下表现为食管鳞状上皮/柱状上皮交界线相对于胃食管结合部上移。其诊断依赖于内镜及病理学检查，且根据组织类型可分为肠黏膜上皮化生、胃底腺黏膜化生和贲门腺黏膜化生3种类型。因其有发展成为食管腺癌的风险，存在异型增生者风险更高，新共识在伴有异型增生的巴雷特食管患者的随访及治疗推荐上态度更加积极：对于合并低级别异型增生者，将“第1年每6个月内镜复查1次，若无进展，改为每年复查1次”的推荐改为“密切随访，或行内镜下切除/消融治疗”；对于伴有高级别异型增生和早期食管癌者，建议在对病变浸润情况、淋巴结转移风险等行综合评估的基础上行内镜下切除治疗，不符合内镜治疗指征者考虑外科手术治疗。同时，相关研究表明，食管炎特别是重度食管炎的存在可能影响巴雷特食管的诊断，故此，新共识重申“反流性食管炎尤其是重度食管炎患者，治疗后应定期随访”，以除外巴雷特食管。GERD患者食管慢性炎症、尤其是溃疡性炎症可致瘢痕形成及食管狭窄，导致吞咽困难等症状。临床上GERD并发食管狭窄的主要治疗方法包括探条或气囊扩张治疗，而抑酸治疗可显著改善食管狭窄的复发率，因此，新共识依然强调合并食管狭窄者扩张治疗后需维持治疗，除PPI外，P-CAB提供了维持治疗的新选择。

5 难治性GERD

难治性GERD的定义尚未统一，争论的焦点在于PPI的剂量以及治疗时间。2014年共识基于“GERD疗程至少8周”的推荐，将双倍剂量PPI治疗8～12周症状无明显改善者定义为难治性GERD。新共识难治性GERD的定义亦与推荐疗程一致，即为双倍剂量抑酸剂治疗8周后反流、烧心无明显改善者。此外，新共识与2014年共识一致，均认为引起症状难治的原因有多种，除需首先检查患者依从性问题，还需行内镜检查除外其他胃食管疾病、行食管高分辨率测压了解食管动力状态、行食管阻抗-pH监测鉴别食管高敏感及功能性烧心等，同时优化PPI的使用或更换P-CAB，而经严格筛选的存在反流证据的患者建议权衡利弊后可行手术或内镜下抗反流治疗。而食管裂孔疝是单剂量抑酸药治疗失败的主要危险因素之一，合并食管裂孔疝的GERD患者经单剂量PPI治疗4周后仍有高达46.8%的患者反流监测呈阳性[13]。故此，2014年共识推荐合并食管裂孔疝的GERD患者PPI剂量通常应加倍，新共识亦强调，若常规剂量PPI治疗GERD合并食管裂孔疝者效果欠佳，可改为加倍剂量。

新共识在2014年共识的基础上，延续了症状及传统诊断方法部分，对新的诊断及评价方法进行了阐述；新增了新型抑酸药物P-CAB治疗GERD的临床研究证据以及相关推荐；更加认可了抗反流的内镜手术及外科手术对GERD的疗效；GERD并发症以及难治性GERD的处理依然是临床面临的重点及难点，新共识强调对并发症的随访及治疗应当更加积极，而针对难治性GERD患者需进一步详细检查及评估，制定个体化治疗策略。