鼻咽癌的免疫治疗研究进展

杨开炎 韦永昌 杨秋云 综述 唐凤珠 审校

鼻咽癌是中国南方地区发病率较高的恶性肿瘤，每年接近30/10万的发病率[1]。因其有较高的放射敏感性，主要治疗方法是同步放化疗[2]。早期鼻咽癌预后较好，5年生存率为80%～95%，但在晚期只有40%～50%[3]。约30%的鼻咽癌患者经过首次治疗后仍会复发或转移，铂类联合吉西他滨化疗作为无法手术的复发或转移性鼻咽癌的标准一线治疗[4]，可以延长患者的生存期，但生存期都很短，中位总生存期(Overall survival，OS)约为29个月[5]。肿瘤免疫治疗作为一种新的治疗方法已经应用于多种恶性肿瘤的研究，并在一些恶性肿瘤中取得较好疗效。程序性死亡受体1(Programmed cell death protein 1，PD-1)抑制剂单独或联合其它治疗方法，已广泛应用于晚期黑色素瘤[6]、肺癌[7]、晚期肾细胞癌[8]及转移性头颈部鳞癌[9]等临床研究，均取得较好效果。CD19特异性嵌合抗原受体T细胞(Chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T)治疗已被批准用于复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病[10]。HPV疫苗是目前已成功开发的与肿瘤相关的病毒疫苗，丹麦的一项队列研究发现，在16岁以下女性中，四价HPV疫苗可有效治疗宫颈癌前病变[11]。但目前免疫治疗在鼻咽癌方面的研究仍较少，本文对免疫治疗在鼻咽癌中的研究进行综述，以发现存在的问题和新的研究方向。

1 鼻咽癌免疫治疗的理论基础

鼻咽癌包括角化、非角化和基底细胞样类型，非角化型可分为分化型和非分化型，并且几乎都与EB病毒(Epstein-barr virus，EBV)相关[12]。根据肿瘤细胞类型不同，感染EBV的细胞会经历4种不同的潜伏周期(0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)，鼻咽癌细胞中可观察到典型的潜伏期Ⅱ表现，并主要表达4种潜伏蛋白(EBNA1、LMP1、LMP2A和LMP2B)[13]。由于病毒蛋白几乎只在恶性细胞中表达，因此它们是免疫治疗的理想靶点[14]。LMP1是一种典型的致癌蛋白，但其免疫原性较差[15]，而LMP2蛋白包含较多CD8+T细胞表位[16]，因此被认为是CD8+T细胞的主要靶点。此外，EBNA1已被证明是CD4+T细胞的主要靶点[17]。非角化的EBV阳性鼻咽癌通常间质内淋巴细胞高度浸润[4]，但淋巴细胞高度浸润的患者癌细胞仍可继续生长，提示鼻咽癌存在免疫抑制微环境[18]。在免疫抑制肿瘤微环境中，免疫细胞衰竭、无力，使癌细胞逃避宿主免疫清除。由于免疫治疗能够改善免疫抑制微环境，故被认为是对鼻咽癌患者的一种有前途的治疗方法。

2 过继细胞免疫治疗

过继细胞免疫治疗主要包括细胞毒性T淋巴细胞(Cytotoxic T lymphocyte，CTL)、细胞因子诱导的杀伤细胞(Cytokine-induced killer cell，CIK)、自体肿瘤浸润性淋巴细胞(Tumor infiltrating lymphocytes，TIL)、CAR-T及嵌合抗原受体NK细胞(Chimeric antigen receptor NK-Cell，CAR-NK)等方法。CTL、TIL及CIK治疗均是将患者自身免疫细胞分离，进行体外扩增，随后回输患者体内进行治疗。CAR-T、CAR-NK是通过基因工程，将肿瘤患者体内T细胞及NK细胞装上肿瘤嵌合抗原受体，可直接识别肿瘤抗原并活化，无主要组织相容性复合体(Major histocompatibility complex，MHC)限制性，能高效地杀灭肿瘤细胞。

Chen等[19]制备的LPM2A特异性CAR-T对LV-LPM2A-CNE1细胞(鼻咽癌细胞系)的杀伤率与CD19特异性CAR-T、T细胞相比差异有统计学意义，在体内实验中LPM2A特异性CAR-T组肿瘤体积显著小于CD19特异性CAR-T组、T细胞组和生理盐水组，为鼻咽癌进行CAR-T治疗提供了依据。Guo等[20]研究发现5T4-28Z-CIK(5T4抗原特异性CIK)同时具有嵌合抗原受体介导的和非嵌合抗原受体依赖性的抗鼻咽癌活性，能够在体外有效攻击鼻咽癌细胞，尤其是类鼻咽癌干细胞，可用于开发针对鼻咽癌的有效疗法。在一项EBV刺激的CTL过继免疫治疗复发或转移性鼻咽癌患者的临床研究中，可观察到持久反应，但缓解率较低，总缓解率为4.8%，中位无进展生存期(Progression-free survival，PFS)为2.2个月，中位OS为16.7个月[21]。CAR-T及CAR-NK应用于鼻咽癌治疗的临床研究较少。研究证实，阻碍CAR-T研究进展的主要障碍与抗原逃逸和自身T细胞功能障碍有关[22]。所以改善实体肿瘤的免疫抑制微环境，减少肿瘤抗原逃逸，可能提高疗效。

3 单克隆类免疫检查点抗体治疗

免疫检查点是免疫系统的调节途径，对于自我耐受至关重要，可以阻止免疫系统无差别地攻击细胞。但是，某些肿瘤可以利用免疫检查点靶点来保护自己免受攻击[23]。单克隆类免疫检查点抗体可分为抑制型抗体及激动型抗体。抑制型抗体通过与相应配体结合，能够使受抑制的T细胞恢复功能及活性，从而实现通过自身免疫系统清除肿瘤，主要包括PD-1抑制剂、程序性死亡受体配体1(Programmed death ligand 1，PD-L1)抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞抗原4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)抑制剂及NKG2A抑制剂等。激动型抗体主要包括OX40抗体及4-1BB抗体等，能与分布在激活的T细胞表面的共刺激免疫检查点分子结合传递共刺激信号，提高免疫系统应答能力。

鼻咽癌免疫逃逸机制涉及免疫检查点。一项研究发现约70%的EBV阳性鼻咽癌患者表达PD-L1[24]，PD-1高表达，尤其是与PD-L1共表达，与Ⅳ期M0鼻咽癌患者高局部复发和不良临床预后相关，可能是免疫治疗的潜在靶点[25]。有研究指出鼻咽癌患者CTLA-4高表达预后差，这些患者可能是抗CTLA-4治疗的理想临床试验对象[26]。一项队列研究发现OX40在鼻咽癌相关免疫细胞中高表达，与OX40低表达相比，OS更长[27]。目前鼻咽癌的免疫治疗热点是PD-1或PD-L1抑制剂的临床应用研究。一项国际多中心研究(NCI-9742)[28]表明PD-1抑制剂那武单抗在鼻咽癌中具有良好的活性，研究中共评估了44例复发或转移鼻咽癌患者，客观缓解率为20.5%，1年总生存率优于使用其他细胞毒性或非细胞毒性药物治疗复发或转移鼻咽癌患者数据(59%vs.45%)，1年无进展生存率为19.35%；10例发生了3级或3级以上的免疫治疗相关不良事件(Immunotherapy-related adverse events，irAE)，包括结肠炎、腹泻、疲劳、天冬氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶升高、中性粒细胞减少、低钠血症及淋巴细胞减少。PD-1抑制剂单药治疗在复发或转移鼻咽癌中有效率不高，总缓解率约为20%～30%[29]。在一项PD-1抑制剂卡瑞丽珠单抗、吉西他滨及顺铂联合用于复发或转移鼻咽癌一线治疗的Ⅰ期临床试验中，总缓解率为91%[29]。对于某些PD-L1表达低的患者，PD-1抑制剂和CTLA-4抑制剂联合治疗是一种可行的策略，CTLA-4抑制剂可能会降低对PD-1抑制剂的耐药性，并显示出协同的抗肿瘤作用[30]。上述研究表明，寻找有效的免疫标记物指导个体化治疗及与其它治疗方法联合，可明显提高PD-1抑制剂治疗的有效率及降低耐药性，但联合治疗会增加晚期癌症患者的irAE风险，严重时可能出现威胁生命的并发症，如心肌炎、肌炎、神经毒性及垂体炎等[31]，临床医生需充分了解irAE，并重视患者出现的症状，以预防或治疗这些不良事件。

4 肿瘤治疗性疫苗

肿瘤疫苗是将肿瘤抗原导入患者体内，激活患者自身的免疫系统，诱导机体细胞免疫和体液免疫应答，从而达到控制或清除肿瘤的目的。鼻咽癌疫苗主要针对在肿瘤中存在的EBNA1和LMP1～2[32]。LMP2特异性CD8+T细胞和EBNA1特异性CD4+T细胞具有各自的功能特性，这两个免疫亚群之间的功能差异支持了在疫苗中包含两种抗原的策略[33]。接种疫苗可以克服鼻咽癌患者可能存在的全身性免疫抑制，从而促进治疗相关的T细胞反应[33]。

在鼻咽癌的首次治疗性疫苗接种临床试验中，使用载有LMP2特异性CD8+T细胞表位的树突状细胞对16例有肿瘤残留的患者免疫接种，接种疫苗促进了9名患者LMP2特异性T细胞的增加，维持了3个月后下降，2名患者表现部分临床反应[34]。其后，Si等[35]进行了一项Ⅰ期24例晚期鼻咽癌患者的治疗性疫苗临床试验，试验对象分三组，分别接受低、中、高三种剂量的疫苗接种。在高剂量组中观察到CD3+、CD4+T细胞持续升高，并维持至少44天。随访2年，报告了4例患者的疾病进展事件，不良反应轻微。研究中未能观察到明显的CD8+T细胞增加，可能与rAd5-EBV-LMP2疫苗的低免疫原性有关。在英国进行的二价MVA-EBNA1/LMP2疫苗的Ⅰ期临床试验，分别诱导了针对EBNA1和LMP2的应答性T细胞群体的分化和功能多样化，验证了其免疫原性[36]。目前鼻咽癌的三价治疗性疫苗正处于实验研究阶段。Wojtak等[37]合成了针对EBV潜伏蛋白EBNA1、LMP1和LMP2的SynCon DNA疫苗，这种疫苗在小鼠体内产生了显著的CD8+T细胞反应，影响了小鼠模型中肿瘤的生长。在疫苗研究中，依赖高度集中的免疫反应，可能会因为靶点单一而造成失败，而针对多个治疗靶点，将有助于降低失败的风险。

5 肿瘤治疗性抗体

肿瘤治疗性抗体可靶向肿瘤细胞表面特异性抗原，通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用和补体依赖的细胞介导的细胞毒性作用对肿瘤细胞产生杀伤作用。研究发现BARF1作为EBV感染细胞潜伏期Ⅱ及潜伏期Ⅲ相关的抗原，在EBV相关恶性肿瘤中广泛表达[38]，因而BARF1可作为鼻咽癌治疗性抗体的理想靶点。BARF1特异性单克隆抗体在鼻咽癌的临床前模型中，能显著抑制肿瘤生长(P=0.02)，Kaplan-Meier生存曲线显示抗BARF1单克隆抗体治疗能显著提高生存率(P=0.03)[14]。T细胞受体样单克隆抗体(TCR-like mAb)能够靶向肿瘤细胞MHC上的特定肽，扩展了传统治疗性抗体的范围。38DiBsAb是针对EBV相关恶性肿瘤LMP2A-MHC复合体的人单克隆抗体，研究证明38DiBsAb在免疫缺陷小鼠中显示出较强的抗肿瘤特性，具有较高的安全性，目前需要使用更相关的动物模型进行体内安全性测试[39]。这些靶向治疗抗体在临床前实验中展现了一定的抗肿瘤活性，但是否能应用于鼻咽癌的临床研究需要进一步探索。

6 小结与展望

各种免疫治疗方法在鼻咽癌治疗上的研究取得了可喜的成绩，但目前仍存在一些问题。如免疫检查点抗体治疗的效力并不高，且只在某一特定人群响应；免疫治疗过程中发生高级别的irAE；鼻咽癌疫苗的效力偏低；过继细胞疗法在鼻咽癌的疗效偏低等，这些可能与各种免疫检查点在不同人群表达水平不一致、肿瘤的基因突变、鼻咽癌表达有限抗原及其弱免疫原性、效应细胞的自身功能障碍及鼻咽癌的免疫抑制微环境等有关。综合以上问题，对患者免疫检查点标志物、肿瘤突变标志及效应细胞的功能状态的检测，有助于个体化治疗方案的选择，以提高治疗效果，减少耐药性及不良反应。鼻咽癌多价疫苗的开发将有助于提高疫苗的效力。联合增加肿瘤抗原释放的方法，如放疗及溶瘤病毒疫苗等，可能提高免疫应答能力。多种免疫治疗药物的联合应用、免疫治疗药物和化疗药物及靶向药物的联合应用可增强单药治疗的疗效，在晚期鼻咽癌患者有较好地治疗前景。EBV诱导鼻咽癌发生的免疫学机制及鼻咽癌免疫抑制微环境的深入研究，将有助于改进免疫治疗策略，从而改善患者预后。