内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入治疗在结核性包裹性胸腔积液患者中的应用效果

罗富元 刘 智 揭飞龙 王 龙

广东省高州市人民医院呼吸与危重症医学科，广东高州 525200

我国胸膜疾病中较为常见的一种则为结核性胸膜炎，在多种病因导致的胸腔积液中占比大约为30%～60%[1]。一般而言，若未出现包裹性积液，实施全身规范性抗结核治疗和多次抽胸水，大部分患者病情均可得到治愈。但因部分患者病情在确诊时已发展至晚期，处理不及时等因素造成了结核性胸膜炎者易包裹，治疗疗效不理想，易诱发并发症，如结核性脓胸、胸廓塌陷、胸膜肥厚、肋间隙变窄等，患者生活质量和劳动能力受到严重影响。因此，为提升结核性包裹性胸腔积液治疗疗效，已有学者倡导采用内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入方式进行治疗[2]，认为此方面相比于胸腔闭式引流术置管联合尿激酶胸膜腔内注射治疗方式，疗效更理想。但目前此方面报告比较少，此观点仍然处于研讨中。基于此，本研究纳入广东省高州市人民医院呼吸与危重症医学科收治的50 例结核性包裹性胸腔积液患者，探讨内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入治疗在结核性包裹性胸腔积液患者中的临床使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月至2021年4月到广东省高州市人民医院呼吸与危重症医学科诊治50 例结核性包裹性胸腔积液患者作为研究对象，采用随机数字法将其分为对照组（25 例）和观察组（25 例）。对照组中，女6 例，男19 例，年龄20～48 岁，平均（35.6±2.5）岁，病程12～32 d，平均（18.5±1.3）d；观察组：女9 例，男16例，年龄20～49 岁，平均（35.8±2.4）岁，病程13～33 d，平均（18.9±1.2）d。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①患者均满足手术指征；②病历资料齐全；③患者均签署知情同意书；④患者均接受B 超、CT、X 线片检查得到确诊。排除标准：①凝血功能异常者；②对尿激酶过敏者；③合并肝肾、心肺功能异常者；④糖尿病、高血压等基础性疾病未得到控制者；⑤合并感染者；⑥哺乳、孕期患者；⑦中途转其他方式治疗者。

1.2 方法

对照组接受胸腔闭式引流术置管联合尿激酶胸膜腔内注射治疗，操作方法具体如下。影像学检查明确穿刺点，给予中心静脉置管，消毒铺巾，导管穿刺针从穿刺点部位置入，回抽有积液后，置入导丝、引导管，置入长度为胸腔10～15 cm 则可。连接引流袋，妥善固定引流管在皮肤表面，隔天更换1 次引流袋，根据情况更换无菌敷料。首次抽吸1 L 积液，将导管夹闭，此后每间隔3 h，可抽吸积液200 ml，CT 协助探查积液量。将100 000 U 尿激酶（国药准字H20133152，上海枫华制药有限公司，生产批号20140325）与生理盐水20 ml 混合后，从导管注入，完成注入后，把导管夹闭，患者为平卧姿势，每间隔0.5 h 协助患者更换体位，确保尿激酶（国药准字H20133152，上海枫华制药有限公司，生产批号20140325）弥散至患者胸膜腔部位，闭管24 h，再次吸液，针对积液量低于100 ml 者，采用肝素帽进行封管，在胸壁部位固定导管。若再次产生积液，可实施冲洗抽吸和重复给药的方式，CT 检查无气体和积液后则可拔管。

观察组接受内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入治疗，操作方法具体如下。健侧卧位，将垫枕垫在患者腋下部位进行支撑。手术入路部位为腋中线第5～7肋，术前30 min 静脉注入2 ml 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026，生产批号20160516），消毒铺巾后，采用10 ml 利多卡因（石药银湖制药有限公司，国药准字H14024045，生产批号20150514）进行局麻，做切口1.5～2 cm，顺次钝性分离，置入胸腔镜，探查病变位置状况和包裹粘连状况。彻底抽吸胸腔积液后，在胸腔镜协助下进行氩气刀治疗，重复多次烧灼，控制每次踩脚踏时间＜5 s，治疗深度为3 mm。将包裹病灶和粘连组织彻底清除后，吸出残留积液，置入引流管，从引流管注入尿激酶（上海枫华制药有限公司，国药准字H20133152，生产批号20140325）。其余操作与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组临床疗效、术后并发症、胸腔积液消失时间、住院时间、胸膜厚度以及肺功能状况。①依据患者体征、症状评估疗效[3]，显效：治疗后1 周时，患者接受复查，无胸腔积液包裹症状；有效：症状得到明显缓解，胸腔积液包裹显著降低；无效：症状无明显改善，或持续恶化。总有效率=（显效+有效） 例数/总例数×100%。②记录患者术后并发症发生情况、胸腔积液消失时间、住院时间、胸膜厚度等。③于治疗前、治疗两周后用肺功能仪测量患者肺功能状况，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗总疗效的比较[n（%）]

2.2 两组围手术期指标的比较

观察组的胸腔积液消失时间、住院时间、引流天数均短于对照组，胸膜厚度小于于对照组，抽液总量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组围手术期指标的比较（±s）

表2 两组围手术期指标的比较（±s）

组别 例数 胸腔积液消失时间（d） 住院时间（d） 引流天数（d） 胸膜厚度（mm） 抽液总量（ml）观察组对照组t 值P 值25 25 6.23±0.32 9.86±0.65 34.7127＜0.001 9.20±1.21 15.32±1.32 23.6786＜0.001 7.52±0.21 9.68±0.32 39.0989＜0.001 1.32±0.21 1.86±0.22 12.3011＜0.001 2151.21±320.21 1415.65±320.32 11.2516＜0.001

2.3 两组患者肺功能指标的比较

治疗前，两组的肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的FEV1/FVC 高于治疗前，FVC 低于治疗前，且观察组的FVC 低于对照组，FEV1/FVC 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者肺功能指标的比较（%，±s）

表3 两组患者肺功能指标的比较（%，±s）

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2.4 两组患者并发症总发生率的比较

两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

目前临床结核性胸膜炎疾病并发症中较为常见的一种则为结核性包裹性胸腔积液，近年受多种因素影响，结核性胸膜炎发病率逐年攀升，胸腔积液发病率随之也增高，疾病主要表现为呼吸困难，甚至发绀[4-5]。目前临床不断提升诊断结核性包裹性胸腔积液的诊断准确性，胸腔积液定位准确性，可准确分析积液深度和积液量，对此后的疾病治疗具有积极意义。目前确诊后，临床多采用胸腔穿刺抽液和抗结核治疗[6]。郭安红等[7]分析了78 例结核性包裹性胸腔积液患者，结果显示，观察组有效率高于对照组，且胸腔积液消失时间、住院时间、胸膜厚度低于对照组（P＜0.05），两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入治疗，具有安全高效的优势。本研究结果显示，观察组治疗总疗效高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗前的肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组FVC 低于对照组，FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后的FEV1/FVC 高于治疗前，FVC 低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果与以往报告相符，提示内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入疗效更理想，且对患者肺功能、病情恢复等有积极意义。本研究分析为，治疗中采用氩气刀将包裹性粘连组织戳烧，此方式相对于常规取出包裹活检方式来说，在不粘连探头、均匀处理、增加凝血等方面有积极意义[8-10]，因氩气刀利用高频电流电流氩气离子束均匀的对病变包裹产生作用，不会触碰组织，所以，处理中不会粘连探头[11-13]。此外，本研究结果还显示，观察组胸腔积液消失时间、住院时间、引流天数短于对照组，胸膜厚度低于对照组，抽液总量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者胸腔滞留大量积液会沉淀大量纤维蛋白，诱发胸膜炎症，增加胸膜厚度[14-16]，因此，本研究通过考核胸膜厚度、胸腔积液、引流天数、住院时间等指标来评估内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入的治疗优势，提示氩气刀治疗可彻底清除残余积液，明显减小胸膜厚度，有效缓解胸膜炎症[17]。

综上所述，临床治疗结核性包裹性胸腔积液可考虑采用内科胸腔镜下氩气刀联合尿激酶注入方式，患者肺功能改善更明显，且可降低术后并发症，促进病情恢复，疗效理想。