内镜下限流栓塞术在门脉高压IGV1患者中的应用研究

梁 斌 王冬梅 肖 梅 周观林 许 飞 姜曼蕾 杨智军 胡江玲

1.江西省赣州市第五人民医院消化科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市肿瘤医院病理科，江西赣州 341000；3.中国科学技术大学附属第一医院消化内科，安徽合肥 230001

食管胃静脉曲张破裂出血作为肝硬化患者消化道出血的主要原因，其病变最初可由肝硬化失代偿造成的门脉高压及侧支循环建立引起，属于肝硬化患者较为多见的并发症[1-2]。研究显示，10%～30%的肝硬化门脉高压患者可出现胃底静脉曲张[3]，其静脉曲张出现后2年内发生出血的概率高达25%[4]，此类患者多面临治疗难度大、治疗成本高的问题。孤立性胃底静脉曲张（isolated gastric varices，IGV）作为胃底静脉曲张中较为常见的类型，临床治疗以内镜下组织胶水、硬化剂注射治疗为主要方式[5-6]，较为典型的治疗组合为组织胶水、聚桂醇三明治夹心注射治疗方式，其虽有助于改善局部血流状态，减轻静脉曲张程度，但亦可导致排胶后溃疡、异位栓塞等并发症发生[7]。金属钛夹作为一类控制上消化道出血的重要手段，其近年来被应用于胃底静脉曲张破裂出血治疗中[8]，表现出较佳疗效。本研究将内镜下限流栓塞术应用于门脉高压IGV 患者治疗中。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年5月赣州市第五人民医院收治的50 例门脉高压IGV 患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（25 例）和观察组（25 例）。观察组中，男14 例，女11 例，年龄38～65岁，平均（49.52±7.76）岁；原发病类型：肝炎性肝硬化12例，酒精性肝硬化7 例，原发性胆汁性肝硬化6 例。对照组中，男13 例，女12 例，年龄为39～66 岁，平均（49.24±7.53）岁；原发病类型：肝炎性肝硬化13 例，酒精性肝硬化7 例，原发性胆汁性肝硬化5 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经赣州市第五人民医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合门脉高压IGV 相关诊断标准[9]；②患者年龄20～85 岁；③患者及家属对本研究均知情同意，且有能力完成问卷调查。排除标准：①不具备内镜检查及手术治疗指征者；②合并全身其他脏器严重疾患或重度营养不良者；③不具备长时间随访调查条件者。

1.2 方法

对照组采用硬化联合组织胶水栓塞治疗，操作步骤具体如下。对患者行胃镜检查，评估其静脉曲张情况，随后经活检孔将注射针置入，确定穿刺靶静脉，随后采用聚桂醇、组织胶水、生理盐水三明治注射方式。分别于静脉曲张出血点下方或来源支静脉注射聚桂醇（中国食品药品检定研究院，190087-201801），单点用量4 ml 注射后立即于每点注射组织胶水0.5～1 ml，注射后及时以生理盐水3 ml 冲洗注射针，防止阻塞；随后依据同样方法注射第2 点，每次治疗可对3～6 根静脉进行注射。

观察组采用钛夹限流联合硬化、组织胶水栓塞治疗，操作步骤具体如下。保持患者清醒状态，于术前10 min 时引导其实施咽部麻醉，即口服利多卡因胶浆（四川健能制药有限公司，201802-3），术中将患者体位调整为左侧卧位，插入电子胃镜，于胃镜观察下曲张静脉，选用型号合适的金属钛夹对其来源支血管进行夹闭以达到断流目的，观察曲张静脉出现明显萎缩端为流出道后再采用与对照组相同的聚桂醇、组织胶水、生理盐水三明治注射方式多点注射治疗。

1.3 观察指标

比较术前及术后14 d 两组门静脉相关指标（内径、流速、流量）、肝功能指标[丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）]，比较术后14、30、90 d 内两组死亡率、胃内曲张静脉消失率、并发症（脊髓栓塞、再出血）发生率。

门静脉内径、流速、流量等门静脉血流状态指标分别于术前及术后14 d 采用DW-C6 型彩色多普勒超声诊断仪（徐州市大为电子设备有限公司）进行测定；ALT、TBil、AST 等肝功能指标水平分别于术前及术后14 d 采用PL2000 Plus 型全自动生化仪（南京普朗医疗设备有限公司）进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组门静脉血流状态的比较

术前两组的门静脉内径、流速、流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d，两组的门静脉内径长于术前，流速快于术前，流量大于术前，且观察组的门静脉内径长于对照组，流速快于对照组，流量大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术前后门静脉血流状态（±s）

表1 两组手术前后门静脉血流状态（±s）

组别 内径（mm） 流速（cm/s） 流量（ml/s）观察组（n=25）术前术后14 d t 值P 值对照组（n=25）术前术后14 d t 值P 值12.01±1.19 13.45±1.15 4.350＜0.001 17.31±2.36 22.79±3.14 6.975＜0.001 16.63±2.52 23.26±2.84 8.730＜0.001 t 术前组间比较值P 术前组间比较值t 术后14 d 组间比较值P 术后14 d 组间比较值12.06±1.12 12.91±0.56 3.394 0.001 0.152 0.879 2.110 0.040 17.29±2.39 20.23±2.57 4.188＜0.001 0.029 0.976 3.154 0.002 16.58±2.56 21.74±2.04 7.811＜0.001 0.069 0.944 2.173 0.034

2.2 两组手术前后ALT、TBil、AST 的比较

术前，两组ALT、TBil、AST 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d，两组的ALT、TBil、AST水平均低于术前，且观察组的ALT、TBil、AST 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后ALT、TBil、AST 的比较（±s）

表2 两组手术前后ALT、TBil、AST 的比较（±s）

组别 ALT（U/L） TBil（μmol/L） AST（U/L）观察组（n=25）术前术后14 d t 值P 值对照组（n=25）术前术后14 d t 值P 值75.65±19.57 29.26±3.68 11.648＜0.001 40.96±7.36 12.79±3.14 17.602＜0.001 112.63±25.52 37.26±5.84 14.394＜0.001 t 术前组间比较值P 术前组间比较值t 术后14 d 组间比较值P 术后14 d 组间比较值75.76±18.74 36.25±3.96 10.313＜0.001 0.020 0.983 6.465＜0.001 40.71±7.39 16.23±2.27 15.832＜0.001 0.119 0.905 4.439＜0.001 110.58±23.86 45.74±5.04 13.294＜0.001 0.293 0.770 5.496＜0.001

2.3 两组死亡率、胃内曲张静脉消失率、并发症总发生率的比较

术后14、30、90 d，两组的死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后90 d，观察组共出现1 例脊髓栓塞，2 例再出血，对照组出现3 例脊髓栓塞，9例再出血，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组胃内曲张静脉消失率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组死亡率、胃内曲张静脉消失率、并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

IGV 作为肝硬化门脉高压并发症中极为常见的一类，不及时予以有效治疗可导致曲张静脉破裂出血，使患者面临较高的死亡风险。目前临床治疗多以组织胶水、硬化剂注射进行治疗，但两种方法均存在一定缺陷[10-11]，在降低病死率、减少并发症方面优势不显著，故仍需进一步完善IGV 治疗方法。硬化剂治疗原理在于硬化剂本身及高浓度盐水等注射至曲张静脉后发挥其高涨性溶液作用，可诱发局部化学性炎症反应，从而促进局部静脉管壁纤维化并增厚、变硬，达到消除曲张静脉的效果，但其疗效对注射者经验技术要求依赖性高，治疗过程中伴随疼痛感较为剧烈，单独应用易引发术口溃烂。而组织胶水的应用效果更依赖于注射剂量及注射部位，注射剂量过小可使阻塞血管效果表现不佳，易再度引发大出血；若未注射至血管内部，非但无法达到止血效果，还可造成胃壁溃疡、出血，而其异常流失可引发异位栓塞[12-13]，属于内镜下组织胶水治疗中最为严重的并发症之一，部分患者可因重要血管栓塞发生死亡。本研究结果显示，术后14 d，两组的门静脉内径长于术前、流速快于术前、流量大于术前，且观察组的门静脉内径长于对照组、流速快于对照组、流量大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后14、30、90 d，两组的死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示内镜下限流栓塞术可有效改善门脉高压IGV 患者门静脉血流状态，减轻其静脉曲张表现，亦可有效预防并发症发生。

肝硬化患者发病后局部血管内径持续变窄，门静脉压力则持续上升，肝脏所接受的血液供应持续不足，致使患者肝功能持续受损[14-15]。而在肝内血流阻力持续增加至一定程度后可迫使门静脉血流进入上腔静脉，造成门脉高压IGV。临床研究显示，采用组织胶水、硬化剂注射治疗促进局部静脉曲张程度减轻有助于患者肝功能恢复。本研究在此基础上进一步优化治疗流程，加入钛夹夹闭曲张静脉限流术，结果显示，术后14 d，两组ALT、TBil、AST 水平均低于术前，且术后14 d，观察组ALT、TBil、AST 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示内镜下限流栓塞术可有效改善门脉高压IGV 患者肝功能。分析其原因在于提前应用钛夹可依据血流方向对曲张血管两端进行夹闭，使血管出口端萎缩进而有效显现，从而有助于判断和发现来源支血管，使组织胶水、硬化剂注射部位更为准确，同时曲张血管管径变化可为术中组织胶用量提供一定指导，使得硬化剂和组织胶水的应用效果更为显著，从而有效改善门静脉血流状态及肝脏供血状态，使患者肝功能趋于改善[16-17]。同时，使用钛夹可使曲张血管出入口变窄，有助于降低组织胶水流失的风险，进而可能使异位栓塞的发生率下降。而且金属钛夹的留置亦有助于局部瘢痕形成，从而可有效预防排胶现象，降低排胶出血的风险，也更有利于患者静脉曲张程度减轻，同时促进门静脉血流状态改善。

综上所述，对门脉高压IGV 患者应用内镜下限流栓塞术可取得显著成效，有助于其门静脉血流状态以及肝功能，同时可有效减轻静脉曲张程度，预防术后并发症，具有较高临床推广价值。