间歇性经口管饲在吞咽功能障碍患者中的应用效果

张春花 方 璐 欧阳慧 石 慧 郑卫红

1.广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科，广东广州 510000；2.广东省工伤康复医院护理部，广东广州 510000；3.广东省工伤康复医院颅脑损伤科，广东广州 510000；4 广东省工伤康复医院行政办公室，广东广州 510000

患者出现严重神经疾病时，需要采用呼吸机、心脏起搏器支持治疗。早期昏迷期（2～4 周）顺利度过后，依然有患者未完全恢复意识，造成慢性意识障碍[1]。意识障碍在神经科较常见，当患者意识昏迷时，因病情较危重，存在较多并发症，容易出现吞咽障碍[2-4]。对神经疾病合并吞咽障碍患者实施经口/鼻间歇性管饲法较常见，而间歇性经口管饲法发挥重要作用。对比留置胃管进食法，间歇性经口管饲法可有效预防误吸性肺炎，可避免患者出现营养不良，有效降低患者生命风险，对其意识恢复具有明显促进作用[5]。本研究选取60 例神经疾病引起慢性意识障碍合并吞咽障碍患者，探讨间歇性经口管饲用于吞咽功能障碍患者对降低管饲并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月广东省工伤康复医院收治的60 例神经疾病引起慢性意识障碍合并吞咽障碍患者，采用随机数字表法将其分成观察组（n=30）和对照组（n=30）。纳入标准：①年龄18～80 岁；②确诊为慢性意识障碍者[6]；③患者生命体征较稳定；④患者家属知情同意。排除标准：①无稳定生命体征表现，严重并发症者；②严重消化道疾病者；③严重肝肾功能损伤者；④家属依从性低者。对照组中，男22例，女8 例；年龄38～75 岁，平均（65.02±2.39）岁；病程0.7～10 个月，平均（2.98±0.25）个月；脑梗死23 例，脑出血7 例；完全性环咽肌失弛缓21 例，不完全性环咽肌失弛缓9 例。观察组中，男21 例，女9 例；年龄38～74 岁，平均（65.07±2.38）岁；病程0.6～10 个月，平均（2.99±0.26）个月；脑梗死24 例，脑出血6 例；完全性环咽肌失弛缓20 例，不完全性环咽肌失弛缓10 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施常规鼻胃管法，按照操作规范从鼻腔放置胃管到胃内，将其在鼻部合理固定。在进食前合理抽取胃液，按照患者消化状态鼻饲流质食物，200 ml/次，每2～3 小时进食1 次，整个操作按照留置鼻胃管法流程完成。

观察组采用间歇性经口管饲进食法，插管前禁止患者剧烈运动，使之充分休息1 h，将口腔中分泌物清理，患者保持半卧位或坐位，通过水或其他溶剂将导管顶端合理润滑，手持导管缓慢放到食管上端，完成插管，通过配套注射器对患者予以流质食物，按照患者日常进食量、 进食特点制定流质食物配比，400～600 ml/次，6 次/d。结束后拔除“口腔营养管”，通过温水清洗并予以保存。若患者有咽反射敏感情况，在插管前利多卡因针实施咽喉部表面麻醉，可缓解其敏感性。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前、治疗4 周后的吞咽功能、营养状况，并比较两组的并发症情况。①吞咽功能通过改良曼恩吞咽能力评估量表（improved mann swallowing capacity assessment scale，MASA），纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查（fiber nasopharyngeal larynthroscopy swallowing function examination，FEES）评估，MASA 评分总分100 分，包括意识、合作度、呼吸、表达性言语障碍等，得分≥95 分说明患者可经口腔进食进水，得分≤94分说明需暂停经口腔进食进水，得分越高显示吞咽能力越佳；FEES 评分总分为10 分，得分越高显示吞咽能力越佳[7]。②营养状况包括体质指数（constitution index，BMI）、三头肌皮褶厚度（triceps fold thickness，TSF）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清总蛋白（the serum total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）。BMI=体质量（kg）/身高（m2），正常值范围为20～＜25 kg/m2，潜在营养不良范围为18～＜20 kg/m2，营养不良范围为＜18 kg/m2。肱三头肌皮褶厚度正常值：男8.3 mm，女15.3 mm，通过皮脂厚度测量仪对健侧上臂背侧的中点位置予以根部厚度检测，正常：＞90%正常值，轻度营养不良范围为80%～90%正常值，中度营养不良范围为60%～80%正常值，重度：＜60%正常值。Hb 正常值为男性120～160 g/L，女性110～150 g/L，如小于正常值，则为营养不良[8]。TP 采用双缩脲法进行检测，正常值60～80 g/L，若＜60 g/L 则为营养不良。ALB 正常值为35～55 g/L，＜35 g/L 时则为营养不良。③并发症包括吸入性肺炎、腹泻、便秘、水电解质紊乱、焦虑不安。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MASA、FEES 评分的比较

两组治疗前的MASA、FEES 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的MASA、FEES 评分高于治疗前，治疗后观察组的MASA、FEES 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后MASA、FEES 评分的比较（分，±s）

表1 两组治疗前后MASA、FEES 评分的比较（分，±s）

组别 MASA 评分 FEES 评分对照组（n=30）治疗前治疗后t 值P 值观察组（n=30）治疗前治疗后t 值P 值86.54±1.52 91.75±1.02 15.589 0.000 5.51±0.75 6.96±0.39 9.395 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值86.49±1.51 94.26±1.04 23.211 0.000 0.128 0.899 9.438 0.000 5.46±0.72 8.28±0.46 18.078 0.000 0.263 0.793 11.988 0.000

2.2 两组治疗前后营养状况的比较

两组治疗前的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 高于治疗前，治疗后观察组的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后营养状况的比较（±s）

表2 两组治疗前后营养状况的比较（±s）

组别 BMI（kg/m2） TSF（%） ALB（g/L） Hb（g/L） TP（g/L）对照组（n=30）治疗前治疗后t 值P 值观察组（n=30）治疗前治疗后t 值P 值21.75±1.35 25.16±0.69 12.319 0.000 0.59±0.05 0.79±0.05 15.492 0.000 26.15±1.08 30.68±1.41 13.970 0.000 125.63±2.16 130.74±2.11 9.269 0.000 67.02±1.36 73.92±1.49 18.734 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值21.67±1.33 27.01±0.53 20.429 0.000 0.231 0.818 11.646 0.000 0.58±0.04 0.85±0.06 20.508 0.000 0.855 0.396 4.208 0.000 26.08±1.10 34.69±1.52 25.134 0.000 0.249 0.804 10.594 0.000 125.56±2.15 134.96±2.08 17.211 0.000 0.126 0.900 7.801 0.000 66.95±1.35 76.34±1.54 25.113 0.000 0.200 0.842 6.186 0.000

2.3 两组并发症发生率的比较

观察组的吸入性肺炎发生率为3.33%，对照组为23.33%，观察组的吸入性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的腹泻、便秘、水电解质紊乱、焦虑不安发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

神经疾病引起慢性意识障碍患者出现吞咽障碍时，容易使进食受到影响，易使患者机体营养不良，易引发吸入性肺炎，临床治疗存在一定难度，易导致转归恶化，使生命安全受到严重威胁[9]。针对吞咽障碍实施留置鼻胃管法进食法，使患者在短时间内得到营养支持，但若长时间使用，对患者并无良好作用[10]。长期置管易使食管下段括约肌无法完全关闭，导致吞咽反射明显降低，致使患者吞咽功能受到不良影响[11]。选取更适宜的一种置管方式，保障患者机体营养，减少并发症，促进吞咽功能恢复，有更高的临床价值[12]。

本研究结果显示，治疗后观察组的MASA、FEES评分高于对照组，治疗后观察组的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 高于对照组，观察组的吸入性肺炎发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组的腹泻、便秘、水电解质紊乱、焦虑不安发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示观察组采用间歇性经口管饲使患者吞咽功能得到明显改善，使患者保持良好营养状态，可促进患者意识状态恢复，可明显减少吸入性肺炎，与对照组采用常规留置鼻胃管法相比较，其优势明显。吞咽障碍易造成误吸，当患者出现误吸时，易引发吸入性肺炎、窒息等[13]。在采用间歇性经口管饲法时，置管前后均需实施口腔、咽部有效清洁，可有效预防口咽部大量堆积分泌物，使误吸风险明显降低；完成进食后，及时将管道取出，可避免长期置管导致咽喉受损，而且能预防持续胃管刺激导致大量分泌物形成，造成气道堵塞[14]。采用间歇性经口管饲法使患者保持更佳心理状态[15]。因间歇性经口管饲法在使用中长期留置，在进食完成后可拔除，且具有无创性，患者可保持较高舒适性，与生理规律有较高相符性，可明显预防胃肠功能出现严重紊乱[16]。间歇性经口管饲法与患者进食时的生理规律保持一种，在进食时可将软腭抬升，使鼻咽腔有效开放，在进食后可及时关闭，使患者得到充足营养支持，使之机体得到有效的营养供应[17-18]。随着意识障碍逐渐改善，采用常规留置鼻胃管法对患者日常交流产生不良影响，间歇性经口管饲法不会导致患者日常交流受到影响，对患者心理有明显改善作用，可促进疾病康复。

综上所述，间歇性经口管饲使用吞咽功能障碍患者，可改善患者吞咽功能障，增强营养，使患者意识状态得到明显改善，明显减少吸入性肺炎，应用价值高。