吞咽造影联合吞咽康复治疗对脑卒中后吞咽障碍患者康复效果的影响

桂 舜 吴荷花

江西省抚州市第一人民医院康复医学科，江西抚州 344000

脑卒中是临床常见急性脑血管疾病，严重危害患者身体健康和生活质量，已成为我国居民死亡的首要病因[1-2]。脑卒中除引起患者语言、运动等功能障碍外，还引起吞咽障碍。研究发现，有20%～65%的脑卒中患者并发吞咽障碍[3]。脑卒中后吞咽障碍主要表现为流涎、自主咳嗽异常、吞咽后呛咳等，易导致营养不良、吸入性肺炎等并发症，给患者生活带来诸多不便，采取及时、有效康复治疗对改善脑卒中后吞咽障碍患者预后尤为重要。现阶段，针对吞咽障碍的治疗包括电刺激、药物辅助治疗、康复手法等，各有优势[4-5]。吞咽造影检查是诊断吞咽障碍的“金标准”，可直接观察不同吞咽阶段情况，为量化吞咽功能锻炼提供依据。基于此，本研究探讨吞咽造影联合吞咽康复治疗对脑卒中后吞咽障碍患者康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年10月抚州市第一人民医院收治的76 例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组（38 例）和观察组（38 例）。对照组中，男22 例，女16 例；年龄46～70岁，平均（62.92±5.43）岁；脑卒中病程3～8 个月，平均（5.36±0.75）个月；改良Barthel 指数[6]评分21～50 分，平均（36.79±5.35）分；吞咽功能分级：Ⅲ级20 例，Ⅳ级18例。观察组中，男23 例，女15 例；年龄48～71 岁，平均（63.15±5.12）岁；脑卒中病程3～9 个月，平均（5.53±0.68）个月；改良Barthel 指数评分22～53 分，平均（37.02±5.14）分；吞咽功能分级：Ⅲ级19 例，Ⅳ级19例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中诊断标准，并经MBI、超声检查确诊；②经反复唾液吞咽、洼田饮水试验确认存在吞咽障碍；③病情处于稳定期，意识清楚。排除标准：①吞咽相关器官器质性疾病；②认知、听力、意识障碍；复发脑卒中。患者及家属均知情同意；本研究经抚州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采取吞咽康复治疗，具体措施。①口腔器官运动：包括伸舌、口腔外摆舌、张嘴、提唇、碰唇等练习。②口、面、颊部肌肉训练：指导咀嚼、咬牙、下颌左右前后训练，利用拉舌器进行发音和舌肌抗阻训练。③Masake 训练（舌制动吞咽训练）：吞咽时，将舌尖稍后部分舌体固定于牙齿之间，是咽壁向前收缩。④Shaker 训练（等长吞咽训练）：患者仰卧位，肩部与床面贴合，尽量抬高头，眼睛看足趾，重复数次。⑤食物性状改良：根据洼田饮水试验结果，指导患者调制每日食物性状，如糊状食物可利用增稠剂调至，注意掌握一口进食量。观察组在上述康复治疗基础上联合X 线动态碘海醇吞咽造影，具体如下。采用西门子数字化X 线胃肠造影机（南京普爱射线影像设备有限公司，型号：PLD5600），准备碘海醇、温水、米粉、饼干、吸管、汤匙、压舌板等物品，将碘海醇与不同量米粉调制成不同性状造影剂（①碘海醇25 ml；②碘海醇+米粉7 g；③碘海醇+米粉15 g），按照②③①的顺序给予食物。准备期：训练口轮匝肌力，将食物放在口腔后方吞咽；口腔期：口唇运动，食物放在力量较强一侧，舌搅拌肌将食物向舌中央和舌根部运送，观察口唇闭合、食团形成及传送、软腭和舌接触完全等情况；咽喉期：采用温热刺激、冷刺激、门德尔送手法、呼吸功能训练等，观察咽上提程度、吞咽动作启动情况、会厌及声门关闭、是否存在鼻返流及声门上穿透，记录咽通过时间；食管期：观察组食管上、下括约肌开放和食管的蠕动。记录食物通过各期时间、真假性球囊麻痹障碍程度，记录误吸食物浓度和量，确定补偿方案，改良食物性状。两组吞咽康复治疗均持续2 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组干预前后的吞咽功能、误吸程度及并发症发生率。①吞咽功能：采用洼田饮水试验[8]评估，准备30 ml 温水，Ⅰ级（优）：能1 次咽下；Ⅱ级（良）：分2次咽下，不呛咳；Ⅲ级（中）：1 次咽下，有呛咳；Ⅳ级（可）：2 次咽下，有呛咳；Ⅴ级（差）：不能全部咽下，频繁呛咳。恢复率=（Ⅰ级+Ⅱ级）例数/总例数×100%。②误吸程度：采用Rosenbek 渗透-误咽程度量表[9]评估，分级1～8 级（1～8 分），评分越高，误吸程度越严重。③并发症总发生率：记录患者康复治疗中发生误吸、肺部感染情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能的比较

干预后，观察组的吞咽功能分级优于对照组，且恢复率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预后吞咽功能的比较[n（%）]

2.2 两组干预前后误吸程度的比较

干预前，两组的误吸程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的误吸程度评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组干预前后误吸程度评分的比较（分，±s）

表2 两组干预前后误吸程度评分的比较（分，±s）

组别 干预前 干预后 t 值 P 值对照组（n=38）观察组（n=38）t 值P 值3.83±0.44 3.92±0.37 0.965 0.338 2.51±0.76 1.85±0.24 5.105 0.000 9.266 28.934 0.000 0.000

2.3 两组并发症总发生率的比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症总发生率的比较[n（%） ]

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍因患者大脑皮质层受损，引起吞咽功能和吞咽相关肌群异常，易发生各种不良事件，如吸入性肺炎、窒息等，影响患者预后[10]。洼田饮水试验是吞咽障碍评定常用方法，但该方法对患者口颜面、吞咽相关反射等非进食状态评定并不精确，不能准确定位呛咳发生部位，无法较好地量化吞咽功能[11]。临床应采取更为精准的检查方法，以明确患者发生吞咽障碍的程度、部位及自我调节情况，为康复治疗提供最佳证据。

既往临床采用鼻饲胃管帮助吞咽障碍患者摄入饮食和药物方法，能保证患者正常营养供给和药物服用，但长期留置胃管易对食管、咽喉等部位造成刺激，增加呼吸道感染风险，且鼻腔处于持续开放状态，不利于口腔期吞咽功能恢复[12]。患者应尽早拔除胃管，进行康复训练，以加快身心康复，减少家庭及社会负担。吞咽康复训练可刺激患者口、咽部等吞咽相关肌群和神经环路，增强患者吞咽动作控制能力，减轻吞咽障碍[13]。常规吞咽康复训练仅凭医师经验和洼田饮水试验评估患者吞咽情况，无法精确评估患者吞咽相关肌肉肌群具体情况，导致治疗存在一定盲目性和局限性。随着医疗技术成熟，吞咽造影检查在临床应用越开越广泛，X 线动态碘海醇吞咽造影可从时间、运动参数对患者吞咽障碍进行数字化定量分析，在协助诊断和指导临床治疗有独特优势[14]。本研究结果显示，观察组干预后的吞咽功能分级优于对照组，且恢复率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后的误吸程度评分和并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示吞咽造影联合吞咽康复治疗对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能改善效果优于常规吞咽康复治疗，能减少误吸、肺部感染等并发症的发生。分析原因在于，吞咽造影检查是在X 线透视下，针对患者口腔、咽喉、食管的吞咽动作进行造影分析，有利于发现、明确吞咽功能异常情况，为临床治疗提供依据。在吞咽造影检查中，患者需服用不同性状的钡餐，以便医师观察其误吸程度，但传统钡餐金属味较重，口感差，易引起吞咽厌恶感，若被误吸则难以清除，安全性低[15]。本研究使用碘海醇+食物代替传统钡餐，口感较好，发生误吸时容易清除，安全性较高，不会影响显影。口咽至食管上段的吞咽速度较快，其时间仅有0.5～0.75 s，而X 线动态碘海醇吞咽造影能记录食团吞咽轨迹，逐帧慢速回放，能清晰反映患者吞咽状况。临床通过分析吞咽轨迹，有利于明确出现问题的吞咽时相，据此指导进行吞咽康复训练、调整食物性状，能针对性地刺激病变肌肉，满足患者个体化康复需求，促进吞咽功能恢复[16]。

综上所述，吞咽造影联合吞咽康复治疗显著提高脑卒中后吞咽障碍患者康复效果，减轻其误吸程度，减少并发症的发生，值得临床推广借鉴。