孙亚奇,谭海波
(1海军军医大学长海医院药学部,上海 200433;2上海市第一人民医院嘉定分院眼科)
葡萄膜炎性黄斑水肿(uveitic macular edema,UME)是引起视力损害的重要因素[1],早期消除水肿有助于视力恢复,但部分患者UME反复发作或对药物不应答,形成难治性葡萄膜炎性黄斑水肿(refractory uveitic macular edema,RUME),严重影响患者视功能[1-2]。目前RUME治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主,但长期应用可引起诸多副作用。阿达木单抗(adalimumab)是抗肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)的一员,已证实其在治疗葡萄膜炎中的作用[3-5]。本研究回顾性分析2020年5月—12月在上海市第一人民医院嘉定分院眼科门诊确诊的RUME患者18例32眼玻璃体腔注射阿达木单抗的治疗效果。
1.1 一般资料非感染性RUME患者18例32眼,其中男性8例15眼,女性10例17眼,平均年龄49.30±3.60岁,平均病程6.24±2.29个月。纳入标准:(1)确诊为非感染性难治性葡萄膜炎性黄斑水肿;(2)激素和免疫抑制剂治疗无效;(3)黄斑水肿持续半年以上[6]。排除标准:(1)感染性葡萄膜炎及其他疾病引起的黄斑水肿;(2)治疗前3个月内有眼内手术史;(3)严重的心、肝、肾疾病。本研究经医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法于玻璃体腔注射阿达木单抗注射液(修美乐)0.05 mL,每2周1次,共4次。于治疗后1个月、2个月和3个月时患者门诊随访时进行眼科检查,评价治疗效果。
1.3 观察指标(1)黄斑中心凹厚度(CMT)及最佳矫正视力(BCVA):治疗前及治疗后1个月、2个月和3个月时患者行眼科检查,包括裸眼视力、眼压和黄斑OCT扫描检测CMT及BCVA。(2)临床疗效:视力提高2行或以上为有效,视力变化2行以内为稳定,视力下降2行或以上为下降。CMT降低50μm为黄斑水肿明显好转,CMT≤260μm且囊腔消失为水肿消退[3]。停药后CMT增厚超过50μm或视力下降超过2行及以上为水肿复发[7]。
1.4 统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示,各时间点与治疗前指标比较采用重复测量数据的方差分析,两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗前后CMT及BCVA比较治疗后1个月、2个月、3个月患者CMT进行性下降,各时间点CMT小于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月、2个月、3个月患者BCVA逐渐提高,各时间点BCVA高于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 治疗前后CMT及BCVA比较
2.2 临床疗效治疗后1、2、3个月黄斑水肿好转率逐渐上升,视力提高及稳定情况见表2。随访期内未见眼压升高、视网膜毒性及全身不良反应。
表2 治疗后1、2、3个月临床疗效 眼(%)
目前治疗RUME方法主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂,玻璃体腔注射激素可明显改善黄斑水肿和提高视力,但有增高眼压和白内障进展的风险[8],而免疫抑制剂治疗不能控制相当一部分患者的病情[9]。抗VEGF抑制剂治疗RUME的效果不一,需要多次注射才能维持疗效[10]。LEJOYEUX等[3]应用皮下注射阿达木单抗治疗RUME患者12例,随访12个月,50%患者黄斑水肿明显好转,CMT降低61μm。一项单中心研究表明,皮下注射阿达木单抗治疗18只眼,随访3个月时CMT降低17μm,与治疗前比较差异有统计学意义[11]。而另一项研究显示,采用玻璃体腔注射阿达木单抗治疗8例患者,随访26周时,其中5例患者黄斑水肿完全消失[12]。本文结果显示,阿达木单抗玻璃体腔注射治疗后1个月、2个月和3个月RUME患者CMT分别为340.24±143.52μm、252.30±38.20μm和230.70±40.28μm,较治疗前430.65±142.20μm明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月、2个月和3个月BCVA分别为0.50±0.23、0.70±0.30和0.80±0.34,较治疗前0.30±0.23明显提高,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月时,CMT减低200μm,32只眼中21只眼(65.63%)黄斑水肿明显好转,说明阿达木单抗玻璃体腔注射可明显改善RUME患者的视力和黄斑水肿。文献报道,眼内注射生物制剂可能造成较严重的眼内炎症[13],动物实验表明眼内注射0.05~5 mg阿达木单抗不会造成视网膜损害[14-15]。本研究未发现阿达木单抗玻璃体腔注射对视网膜毒性造成损害,也无局部和全身不良反应,与以往报道[16]结果相一致。
综上所述,玻璃体腔注射阿达木单抗能明显减轻难治性葡萄膜炎性黄斑水肿患者的黄斑水肿,提高视力。相对于全身治疗(皮下每两周注射),能明显降低注射次数和可能的不良反应。本研究为回顾性分析,短期评估了其疗效。将来需要评估阿达木单抗眼内注射的长期作用。