1 660例育龄女性高危型人乳头瘤病毒感染与阴道菌群异常的相关性

刘霞，张乔，马宁耶

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

子宫颈癌（cervical cancer，CC）是女性下生殖道最常见的恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）持续性感染是CC及其癌前病变，即高级别子宫颈上皮内病变（high-grade cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的病因［1］。绝大部分HR-HPV感染能被宿主自身免疫系统在8～24个月内清除，约10%形成持续性感染［2］。HR-HPV持续性感染的机制尚不清楚，近年有学者［3-5］提出阴道菌群异常与HPV感染、CIN及CC的发生和发展密切相关。

健康女性阴道微生物群种类繁多，相互共生、拮抗，它们处于动态平衡状态，当平衡被打破，可导致阴道菌群异常而发生各种阴道感染性疾病［6］。其中以细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis，TV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）最为常见。目前关于HR-HPV感染与BV、TV、VVC的相关性尚不明确［7-9］。本研究分析了1 660例育龄女性HR-HPV感染及BV、TV、VVC的临床资料，探讨阴道菌群在HRHPV感染中的作用，旨在为HR-HPV感染及宫颈癌的防治提供新思路。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年12月于中国医科大学附属盛京医院妇科门诊就诊，自愿行宫颈癌筛查，包括宫颈薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）、HPV DNA 分型检测，并于同期行阴道分泌物常规化验的1 660例TCT阴性育龄女性为研究对象，回顾性分析其相关临床资料。根据检测结果分为HR-HPV阳性病例组（228例）和HR-HPV阴性对照组（1 432例）。病例组年龄19～44岁，平均年龄为（32.2±5.8）岁；对照组年龄18～44岁，平均年龄为（32.1±5.1）岁。2组年龄无统计学差异（t=-0.179，P=0.858）。本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（2016PS096K），所有入选者均签署知情同意书。

纳入标准：72 h内无阴道冲洗或上药；有性生活史且24 h内无性生活；未绝经；非月经期、妊娠期或哺乳期；无宫颈手术史或全子宫切除病史；无免疫系统疾病及盆腔放、化疗史。

1.2 试剂

细胞保存液（天津京润杰科技有限公司），HPV DNA分型检测试剂盒（广东凯普生物科技股份有限公司），阴道炎检测试剂盒（北京明悟德生物技术有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 标本采集：

1.3.1.1 阴道分泌物 患者取膀胱截石位，将窥器置入阴道内暴露子宫颈，用无菌干棉签于阴道侧壁上1/3取分泌物，放入试管内，立即送至本院检验科化验。

1.3.1.2 宫颈TCT 先将子宫颈表面分泌物用无菌干棉签拭净，将宫颈刷置于子宫颈管内，达子宫颈外口上方1.0 cm左右，顺时针旋转5圈后取出，将标本洗脱于保存液中。由本院病理科医生检测并报告结果。

1.3.1.3 HPV DNA分型检测 将宫颈刷置于宫颈管及外口处，顺时针旋转3～5圈，取出宫颈刷并将其刷头折断放入保存液中，由本院病毒科医师检测并报告结果。

1.3.2 宫颈TCT检测：经Thin Prep®2000系统程序化处理宫颈脱落细胞标本，由本院病理医生采用2001年TBS系统进行检测结果分类，包括未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesions or malignancy，NILM），即TCT阴性及上皮细胞异常两大类［6］。

1.3.3 阴道分泌物病原体检测：取0.9%氯化钠溶液湿片法低倍光镜下观察分泌物中有无滴虫；用湿片法或涂片革兰染色后油镜下检查分泌物中有无芽生孢子或假菌丝［6］；BV检测严格根据试剂盒说明书进行操作并判定结果。

1.3.4 HPV DNA分型检测：提取子宫颈细胞DNA进行PCR扩增、导流杂交及酶标显色，根据膜片上各HPV型别分布的相应位点，判断HPV感染型别［10］。共检测21种HPV型别，包括15种HR-HPV（HPV16，HPV18，HPV31，HPV33，HPV35，HPV39，HPV45，HPV51，HPV52，HPV53，HPV56，HPV58，HPV59，HPV66和HPV68）和6种低危型HPV（low-risk HPV，LR-HPV）（HPV6，HPV11，HPV42，HPV43，HPV44和CP8304）。

1.3.5 阴道感染性疾病的诊断：TV、VVC、BV的诊断标准参照《妇产科学》（第9版）［6］。混合性感染为由2种或2 种以上的病原微生物（细菌、滴虫、真菌等）引起的阴道感染［11］。

1.4 统计学分析

应用Stata15.0 软件进行统计学分析。计数资料用率表示，对多重HPV感染，各HPV型别的检出率重复计算。各组间率的比较用χ2检验；采用非条件logistic回归分析HR-HPV感染与BV、TV、VVC的相关性，计算优势比（odd ratio，OR）及其95%可信区间（confidential interval，CI），P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BV、TV、VVC及HPV感染情况

患BV、TV、VVC者共436例，感染率为26.3%（436/1 660）。其中，单纯性BV、TV及VVC分别为239例（54.8 %，239/436）、39例（9.0%，39/436）、121例（27.8%，121/436）。混合性感染40例（9.2%，40/436）；包括BV合并TV 24例（60.0%，24/40）；BV合并VVC 16例（40.0%，16/40）。阴道分泌物检测白细胞（white blood cell，WBC）＞10/高倍视野（high power field，HPF）共851例（51.3%，851/1 660）。

HPV感染共248例，感染率为14.8%（248/1 660）。其中HR-HPV 阳性221例，LR-HPV阳性20例，高、低危型HPV混合感染7例；其感染率分别为13.3%（221/1 660）、1.2 %（20/1 660）及0.4%（7/1 660）。HPV感染的型别分布见图1，其中前5位最常见的感染型别（依据感染率递减）为HPV16（3.0%，50/1 660）、HPV52（2.5%，42/1 660）、HPV58（1.5%，25/1 660）、HPV39（1.4%，23/1 660）及HPV53（1.4%，23/1 660）。HPV感染者中单型HPV感染207例，占83.5%（207/248）；两型HPV感染35例，占14.1%（35/248）；≥3型HPV感染6例，占2.4%（6/248）。

图1 1 660例 TCT阴性女性中HPV感染的型别分布Fig.1 Distribution of HPV genotypes in 1 660 women with negative cervical cytology

2.2 HR-HPV感染与BV、TV、VVC的相关性

病例组单纯性BV感染率为23.7%（54/228），明显高于对照组（13.0%，185/1 432），差异有统计学意义（χ2=20.451，P＜ 0.001）。2组间单纯性TV、VVC感染率的差异无统计学意义（P＞ 0.05）。BV、TV、VVC与HR-HPV感染风险的OR值用非条件logistic回归分析，其中，因变量（Y）是HR-HPV的检测结果。研究结果显示，BV是HR-HPV感染的危险因素（OR=2.18，95%CI：1.55～3.08），TV、VVC、WBC＞10/HPF与HR-HPV感染无相关性（OR分别为1.18，95%CI：0.49～2.85；0.91，95%CI：0.52～1.59；1.23，95%CI：0.93～1.23）。2组间混合性感染率有统计学差异（χ2=6.555，P=0.010）；2组间WBC＞10/HPF感染率的差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 HR-HPV感染与BV、TV、VVC的相关性Tab.1 Associations of HR-HPV infection with bacterial vaginosis，trichomonas vaginitis，and vulvovaginal candidiasis

2.3 BV合并HPV感染情况

279例BV中合并HPV感染71例，占25.5%（71/279），HPV感染型别分布见表2；其中单型、双重及多重HPV感染分别为56例（78.9%，56/71）、11例（15.5%，11/71）及4例（5.6%，4/71）。HR-HPV、LR-HPV感染分别为64例（90.1%，64/71）及7例（9.86%，7/71）。BV合并单型HPV感染者中以HPV16最多，其次为HPV52及HPV53；双重HPV感染者中HPV39感染最多，其次为HPV16和HPV51；多重HPV感染者中HPV33、53、58感染最多。见表2。

表2 TCT阴性女性BV合并HPV感染的HPV型别分布 ［n （%）］Tab.2 Distribution of HPV genotypes in women with positive human papillomavirus and bacterial vaginitis ［n （%）］

3 讨论

本研究1 660例TCT阴性的育龄女性中，BV、TV、VVC总感染率为26.4%（439/1 660），其中BV最高，为16.8%（279/1 660），进一步提示BV是育龄女性最常见的阴道感染性疾病，与已有的研究［12］一致。另外，结果显示TCT阴性女性的HPV感染率为14.8%（248/1 660），略高于DAHOUD等［13］报道的10.7%，可能与不同研究人群、不同年龄及HPV检测技术有关。在248例HPV感染患者中，绝大多数为HR-HPV感染，占91.9%（228/248），与其他研究［13］一致。本研究进一步表明，在TCT阴性的女性中，存在一定比例的阴道菌群异常及潜在的HPV感染相关疾病的风险［4，14］，应该给予足够的重视及恰当的管理。

本研究结果显示，BV增加了HR-HPV感染风险（P＜ 0.001；OR=2.18，95%CI：1.55～3.08），在71例BV合并HPV感染的患者中，HR-HPV感染占90.1%（64/71），该结果进一步提示以乳酸杆菌减少为主的阴道菌群异常与HR-HPV感染及宫颈癌变密切相关［4，15］。健康女性阴道内的优势菌为乳酸杆菌，占70%～90%。BV是以乳酸杆菌减少、加德纳菌等厌氧菌明显增多为主要表现的阴道菌群异常［6］。目前研究显示乳酸杆菌抗病毒、抗肿瘤的机制是多方面的，与抑制外来病原体的定植［16］、诱导机体免疫［17］等有关。已有研究［18］表明一些乳酸杆菌能促进机体清除已感染的HR-HPV，进而抑制HPV相关疾病的形成。

另外，本研究提示TV、VVC与HR-HPV感染无相关性（P＞ 0.05），与GHOSH等［8］研究结果相一致。而另有研究［9］显示TV增加HR-HPV感染及CIN的风险［7］，VVC的治愈有利于HR-HPV的清除。本研究人群为TCT阴性的育龄女性，结果的差异可能与不同的研究人群及不同的宫颈细胞学状态有关，尚需进一步相关研究确定它们之间的联系。

本研究存在一定局限性。首先，研究结果仅表明BV与HR-HPV感染具有相关性，进一步的前瞻性研究有助于阐明是BV导致的乳酸杆菌减少增加了HR-HPV的易感性，还是HR-HPV感染基底细胞后引起阴道微生态失衡进而导致了BV。其次，研究应用单因素logistic分析了HR-HPV与阴道菌群的相关性，尚可能存在其他一些影响因素，如性伴侣数量等，但该研究中病例组与对照组BV感染率的统计学差异（P＜ 0.001）在一定程度上提示BV与HR-HPV感染密切相关。

综上，本研究表明BV可增加HR-HPV感染的风险，而TV、VVC与HR-HPV感染无相关性，提示BV可能促进宫颈癌变的过程。因此，及时纠正阴道菌群异常在宫颈癌的一级预防中具有重要意义。