循证医学结合基于问题的教学法在肺癌临床教学中的应用

赵毅辉

湖南省娄底市中心医院，湖南娄底417000

肺癌是世界范围内病死率、发病率均居首位的恶性 肿瘤性疾病，严重威胁患者身心健康。而癌症的诊疗是最早进入精准医学时代的领域之一[1-2]。伴随肺癌治疗手段层出不穷，治疗模式日新月异，现阶段免疫治疗、手术治疗、靶向治疗、放化疗等综合治疗使得肺癌患者生存期延长，但在短期内给患者采取何种最适宜的综合治疗模式，是临床医师需终身学习的技能。需要医生不断训练临床科研思路、培养自主学习检索文献能力及临床思维能力等。传统教学主要以教师讲授为主，通过系统阐述知识为学生进行教学，是临床常用的教学方法之一。基于问题的教学法有助于发挥学生团队协作能力以及主观能动性，在教师参与下围绕病历或某一专题开展讨论式教学；而循证医学是临床医师遵循最佳研究证据，为患者做出医疗决策[3-4]。为进一步提升学生问题解决能力，培养学生自主学习理念，该研究选取肿瘤中心2019年10月—2020年10月68名学生进行分析，旨在探讨在肺癌临床教学中应用循证医学结合基于问题的教学法的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究分析对象为肿瘤中心的学生68名，根据入科时间不同分为两组，34名被纳入参考组，另34名被纳入实践组。参考组中13名女性学生，21名男性学生；年龄最高24周岁，最低19周岁，平均（21.46±1.66）周岁。实践组中12名女性学生，22名男性学生；年龄最高23周岁，最低18周岁，平均（21.52±1.48）周岁。两组学生基础资料（性别、年龄）经统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

将传统教学法作为参考组干预措施：以教材内容为主线，以教师授课为主导，通过PPT、集中授课等形式为学生讲解肺癌的主要症状表现、流行病学、诊断方法、治疗措施等，学生通过记笔记的方式进行记忆，重点讲解肺癌的诊断检验新方法等，学习期满后进行相应理论技能的考核。

实践组在参考组基础上开展循证医学结合基于问题的教学法：①提问阶段：由老师课前指导学生自主学习美国国立综合癌症网络临床实践指南（NCCN），教师根据教学内容确定并选取临床典型肺癌病例，通过引导方式开展课程，提出相关问题如“患者可能的诊断是什么？”“肺癌如何进一步检查以明确诊断肺癌患者的病史特点是什么？”等；为学生首先详细讲解肺癌的临床表现、病理分型、流行病学特征、临床转归、治疗原则、诊断方法等等，在临床诊断过程中再次提出问题，主要包括“非小细胞肺癌的基因检测涉及哪些基因？”“什么叫作基因检测？”“肺癌有关血液肿瘤标志物都包括什么？”。②循证阶段：根据循证医学要求为学生进行随机分组，由教师引导完成个体化学习；发放肺癌典型病例，要求学生根据所提出的问题有目的、有计划地进行检索，保证学生能够熟练理解各项问题。引导学生进行患者体征、病史、实验室检查结果等评估分析掌握患者诊疗方法。通过图书馆、万方、知网等数据平台检索证据资料。根据循证医学、流行病学原则评价文献，通过小组形式评估文献信息的真实性与相关价值，对所提出的问题提出具体的解决方案与结论。③延伸学习：在延伸学习阶段为学生讲解肺癌靶向治疗药物的临床实验及患者预后，提出问题如“EGFR-酪氨酸激酶抑制剂的临床应用价值，治疗方案临床疗效的发挥机制是什么？”“K-ras基因突变、ALK突变、EGFR突变对肺癌肿瘤行为的影响是什么？”等，由学生根据病例特点所提出的问题进行文献资料的检索与总结性发言，保证每组阐述时间约15 min，由小组长对各学生发言内容进行点评，对文献信息的真实性与临床价值进行评价，其他小组学生可补充总结学生的发言，问题讨论完毕后，研究肺癌内容、归纳相关诊疗要点。④总结评价：在完成问题讨论与循证学习后，由教师对学生所存在的问题进行总结性点评，及时对不足之处进行讲解与答疑，提出临床解决方案相关资料，帮助学生掌握重点教学内容并重点讲解循证研究证据、正确检索策略等。要求学生完成相关病例报告，针对动手机会较少或诊治难度较大的病例，可设置情景模拟等；指导学生进行模拟演练，充分提高学生循证思维与创新能力；由教师根据学生掌握情况进行总结、指正、强化与总结，促进学生紧密将理论知识和实践操作相结合，最后由教师总结性提出循证资料方案。

1.3 观察指标

比对分析两组考核成绩、学习积极性、教学效果、教学评价。

①考核成绩包括理论笔试、病史采集、病历书写、体格检查、制订诊疗方案，各项分值范围均为1～100分，分值越高表明学生考核成绩越好。

②学习积极性由自制积极性问卷[5]评价，内容包括人际关系、个人条件、专业思想、工作忧虑，采取百分制评分，得分＞85分表明非常积极；得分60～85分表示比较积极；＜60分表示不积极，积极性通过非常积极和比较积极进行综合评价。

③通过教学老师评价教学效果，了解学生医患沟通能力、表达能力、自主学习能力、知识理解与记忆、临床思维能力等，各项满分均为100分，分值越高表明患者能力越强。

④对教学模式的评价通过为学生发放自制问卷[6]进行调查，评价其对教学模式的认可情况，内容主要包括提高学习兴趣、知识掌握更加牢固、利于加深记忆点、提高思维能力和处理问题能力。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较

实践组学生理论笔试、病史采集、病历书写、体格检查、制订诊疗方案评分均高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

表1 两组学生考核成绩比较[（±s），分]

组别理论笔试病史采集病历书写体格检查 制订诊疗方案实践组（n=34）参考组（n=34）t值P值93.45±2.76 85.47±3.52 10.402＜0.001 92.31±4.46 84.26±3.89 7.931＜0.001 90.26±5.25 82.56±4.18 6.690＜0.001 95.26±2.14 88.67±5.26 6.766＜0.001 93.57±4.18 84.36±4.57 8.671＜0.001

2.2 两组学生学习积极性比较

参考组学生学习积极性明显低于实践组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学生学习积极性比较[n（%）]

2.3 两组学生教学效果比较

教学后，实践组学生医患沟通能力、表达能力、自主学习能力、知识理解与记忆、临床思维能力均高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组学生教学效果比较[（±s），分]

表3 两组学生教学效果比较[（±s），分]

组别医患沟通能力表达能力自主学习能力知识理解与记忆 临床思维能力实践组（n=34）参考组（n=34）t值P值91.32±2.62 86.21±3.24 7.150＜0.001 92.97±3.12 87.54±4.36 5.905＜0.001 93.34±2.57 88.28±4.17 6.023＜0.001 90.24±2.71 87.12±4.45 3.491＜0.001 92.23±3.33 86.25±3.53 7.185＜0.001

2.4 两组学生对教学模式的评价比较

实践组认为其教学模式能提高学习兴趣、知识掌握更加牢固、利于加深记忆点、提高思维能力和处理问题能力的学生人数均高于参考组，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组学生对教学模式的评价比较[n（%）]

3 讨论

3.1 循证医学结合基于问题的教学法能够提高学生成绩

该次研究结果表明，实践组学生理论笔试、病史采集、病历书写、体格检查、制订诊疗方案评分均高于参考组（P＜0.05）。现阶段，肿瘤诊断从传统蛋白水平检测、切片组化染色、组织活检等，逐步发展成为外显子测序、代谢组学、致病基因芯片筛查及基因突变检测等多种分子生物学新型技术，肿瘤的临床检验课程教学面临着新技术发展的挑战[7-8]。开展循证医学更加注重培养学生循证思维能力，同时配合基于问题的教学法，以小组形式提出问题、讨论问题，通过自主性、探索性、开放性的方式，提高学生自主学习能力，培养规范化诊疗理念，提高知识更新意识，完善学生知识体系[9-11]。

3.2 循证医学结合基于问题的教学法能够提高学生学习积极性

参考组学生学习积极性明显低于实践组（P＜0.05）。传统教学方法往往将教师作为教学主体，教师根据教学大纲着重为学生讲解基础知识，学生理论知识的掌握度相对较为扎实，而临床技能等操作掌握度相对不高。开展循证医学结合基于问题的教学法，能够将学生被动学习转变为主动学习，有效提高学生知识理解度及学习积极性，有效锻炼学生临床思维能力及文献查阅能力，相比传统教学能够有效提高学生自主学习积极性[12-14]。

3.3 循证医学结合基于问题的教学法能够提高教学效果

教学后，实践组学生医患沟通能力、表达能力、自主学习能力、知识理解与记忆、临床思维能力均高于参考组（P＜0.05）。伴随精准医学时代的到来，肺瘤的诊疗方式发生了巨大改变，对于医学教育也提出了新的要求。由于肺癌诊疗形式更迭迅速，现阶段临床教学知识明显落后，如何采取有效措施教会学生掌握最新科研成果，并作出最佳的个体化诊疗，是临床教学过程中亟待解决的问题[15-16]。传统教学中教师的水平会对学生学习效果产生较大影响，且这些知识经验往往不完全正确，因此传统教学无法满足临床教学需求。而开展循证医学结合基于问题的教学法，可有效培养学生临床思维能力及临床科研思路，提高学生自主学习检索文献的能力，有效建立医生的同理心，促进其顺畅的医患沟通，教学效果更加显著[17-18]。

3.4 循证医学结合基于问题的教学法能够提高教学质量

该次研究结果表明，实践组认为提高学习兴趣、知识掌握更加牢固、利于加深记忆点、提高思维能力和处理问题能力的学生人数均高于参考组（P＜0.05）。开展循证医学结合基于问题的教学法要求教师具备高超的技能、丰富的知识及先进的教学方法，能够组织引导学生进行讨论，启发学生问题分析能力与临床思维，提升学生分析问题、解决问题的能力。通过循证医学提高学生参与度及理解能力。此外，循证医学结合基于问题的教学法不受课时限制，学生可通过教学以外的时间从不同途径进一步自主学习，时间掌控较为灵活，能够及时解决教师提出的实际问题，激发学生的学习兴趣及检索文献的能力，为以后的临床和科研打好坚实基础[19-20]。

综上所述，在肺癌临床教学中应用循证医学结合基于问题的教学法能够取得较为理想的教学效果，有效提高学生学习积极性，提升医患沟通能力、表达能力、自主学习能力、知识理解与记忆、临床思维能力，具有重要的临床指导意义。