1例早产儿坏死性小肠结肠炎并肠穿孔行造瘘术后的护理

李文辉

（青岛市妇女儿童医院，山东 青岛266011）

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿尤其是早产儿常见的肠道疾病，发病原因尚不明确[1-3]。坏死性小肠结肠炎导致肠穿孔需要进行手术治疗[2]。如患儿感染症状严重，则首选肠造瘘术[4]。皮肤黏膜分离是肠造瘘术后的并发症之一，主要是各种原因导致造口周围皮肤黏膜缝线处愈合不良，出现开放性创面[5]，不仅给造口护理增加困难，也增加患儿及家庭的痛苦。2020年4月，我院收治1例严重坏死性小肠结肠炎并肠穿孔早产儿行造瘘术后出现皮肤黏膜分离，同时伴有多种并发症，经积极抢救治疗，患儿治愈出院。现报道如下。

1 临床资料

患儿，男，出生50 d。以“1.肠穿孔，2.新生儿坏死性小肠结肠炎，3.腹腔积液，4.胃扭转，5.早产儿（早期），6.新生儿轻度窒息，7.低蛋白血症，8.高直接胆红素血症，9.极低出生体质量儿”于2020年3月5日23:02时由外院急诊入我院NICU。患儿是第5胎第2产，胎龄29+4周，在当地医院出生，出生体质量1 100 g，生后Apgar评分7分，予持续气道正压辅助通气3 d，间断吸氧20 d，腹胀16 d，抗感染治疗21 d，行7次腹腔穿刺，每次抽出黄色液体28～55 mL，气体10～400 mL，腹胀无明显缓解。实验室检查示白蛋白21 g/L，总胆红素377.2μmmol/L，直接胆红素示256μmmol/L。

入院后查体发现患儿高度腹胀，腹壁静脉显露，腹壁颜色发红，肠鸣音未闻及，全身皮肤凹陷性水肿，以胸腹背部大腿外侧、会阴处为主，完善腹部平片及腹部超声，提示肠道病变较重，腹腔积液较多，予脐下行穿刺引流出约200 mL黄脓性分泌物含较多黄绿色粪便样物质，腹腔生理盐水冲洗，上腹部置留置针持续气体引流减轻腹胀。待患儿各项指标改善后，于3月6日13:00行急症肠造瘘术，术后放置腹腔引流管，为防止切口裂开，使用硅胶管将切口两端进行固定，术中确诊肠坏死、肠穿孔。患儿术后行机械通气，积极抗感染及胃肠外营养支持治疗，但由于感染严重，腹壁水肿严重，手术切口愈合不良，于第9天出现皮肤黏膜分离，面积约2.5 cm×3.0 cm×0.3 cm，经伤口治疗师评估后建议使用藻酸盐银离子敷料加水胶体敷料配合防漏贴环，粘贴造口袋收集粪便，经全身抗感染治疗及积极换药护理23 d后伤口愈合良好，顺利出院。

2 护理

2.1 实施保护性隔离，做好基础护理 患儿为早产儿且为极低出生体质量儿，免疫力低下，全身感染严重，并发新生儿败血症（嗜麦芽窄食单胞菌）、化脓性脑膜炎、弥散性血管内凝血、血小板减少、胆汁淤积、支气管肺发育不良、新生儿胃扭转、贫血（中度）、低蛋白血症、低镁血症、低磷血症等，故将患儿置于单间病房实施保护性隔离，使用远红外辐射治疗床，床温设置为26～28℃，床头抬高30°，防止患儿误吸。床边配备快速手消液，医护人员做好消毒隔离措施，严格无菌操作。患儿的室温维持在22～24℃，湿度维持在60%～70%。全身关节及骨突出处、管路固定处均以薄型医用敷料黏贴进行保护，揭除黏胶物质均使用医用黏胶去除剂，防止发生皮肤损伤。各类管路均使用不同颜色标识贴进行区分，高危管路做醒目标识，班班交接。为患儿实施“鸟巢”式护理[6]，增加患儿的安全感及舒适感。患儿住院期间体温恒定，感染指标恢复良好。

2.2 控制全身感染，促进局部伤口愈合 该患儿全身感染较重，腹壁水肿明显，造口旁手术切口渗液较多，愈合不良，术后早期留置腹腔引流管路，影响造口袋佩戴。于术后第9天出现皮肤黏膜分离症状。按照红-黄-黑（red-yellow-black,RYB）伤口分类方法[7]，创面面积约2.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，渗出量中等（5～10 mL/24 h），基底为100%黄色腐肉组织，不与腹腔相通。造口开放初期，护理的重点及难点在于收集粪水，防止伤口污染。因受腹腔引流管的限制，此时不能佩戴造口袋，为方便收集粪液，使用简易集尿袋替代造口袋进行粪液收集。

出现皮肤黏膜分离症状后，护理的重点在于防止切口裂开、控制创面扩大。伤口治疗师对伤口进行评估后，建议遵循伤口处理的清除坏死组织、控制感染、伤口创面湿润平衡、边缘的处理原则来进行感染控制及渗液管理[8]，推荐使用藻酸盐银离子敷料结合水胶体敷料进行伤口护理。具体方法：先使用碘伏对伤口进行消毒，造口周围完整皮肤使用温盐水进行清洁，待干后将藻酸盐银离子敷料裁剪为创面大小进行填充，再使用防漏贴环围住造口根部加固银离子敷料并防渗漏，之后将水胶体敷料裁剪为大于创面0.5 cm×0.5 cm的大小覆盖在银离子敷料上，再用一层防漏贴环将造口围住，其余皮肤使用造口粉—液体敷料—液体敷料喷涂，待干后粘贴造口袋。渗液较多时，每8 h更换敷料及造口袋，每次使用黏胶去除剂揭除造口底盘以减少皮肤损伤。3 d后黄色基底面积为50%，渗液减少，改为每天2次更换。7 d后每天更换1次，同时使用温盐水进行创面冲洗，其余不变。此时创面大小缩小为2.5 cm×1.5 cm，黄色基底缩小为25%，其余均为红色肉芽组织。12 d后创面面积缩小为1.5 cm×0.5 cm，黄色基底消失，创面被红色肉芽组织填满。此时停止使用藻酸盐银离子敷料，直接覆盖水胶体敷料，其余防漏贴环及造口粉、液体敷料继续使用。14 d后创面缩小为1 cm×0.3 cm，家长已掌握造口护理程序及附属用品的使用方法，予以患儿出院。1周后回访创面完全愈合。

2.3 合理喂养，改善营养状况 该患儿前期因坏死性小肠结肠炎感染较重，且行肠造瘘手术，禁食时间较长，营养状况较差。母亲因过度担心忧虑致母乳严重不足。术后禁饮食期间给予患儿全肠外营养支持治疗，使用输液泵24 h由中心静脉持续泵入。因患儿合并胆汁淤积，肠外营养液在保证热卡的前提下，脂肪乳的剂量由2.5 g/（kg·d）逐渐过渡到0.5 g/（kg·d），氨基酸的剂量由2.0 g/（kg·d）逐渐过渡到0.5 g/（kg·d）后停止使用。早期进食时给予易吸收的恩敏舒配方奶粉喂养，每间隔3 h喂1次量由3 mL逐渐过渡到30 mL。后因体质量增长不理想，更换为雀巢早瑞能恩早产儿奶粉。基于对陪护人员能力的评估，医护人员全程进行喂养指导，包括向家属讲解奶粉冲调的注意事项，尤其注意冲调的浓度，同时注意手卫生及环境、器具清洁消毒等事项。鼓励家属参与观察患儿的精神反应情况，判断有无胃潴留，造口排便量色、质、量等。患儿出院时体质量为2.9 kg,出院后2周时奶粉更换为蔼尔舒。出院1周、2周、3周后随访体质量分别为3.5 kg、3.7 kg、4.0 kg。

2.4 做好心理及延续护理 患儿在紧急情况下实施肠造口手术，对患儿父母打击较大，缺乏充分的心理准备，对患儿预后不确定及对造口护理问题缺乏信心，焦虑恐慌情绪较为明显，照顾能力明显不足。为保证患儿治疗及护理的连续性，在患儿由监护室转入病房前，病房护士长即到监护室了解患儿病情，参与患儿造口及伤口换药护理，并结合患儿病情提前制定病房换药流程及人员职责。同时准备专用笔记本，将重要信息一一记录下来，完成后逐项标记，对于家属完成情况较好的给予积极评价。在医护人员的鼓励及指导下，患儿家属情绪稳定，角色适应较快。3 d后已能很好的参与到伤口处理及造口护理中，到出院前已能独立操作。患儿出院前，主管护士将具体操作步骤及护理用品列出清单，并协助家属录制操作视频，留取微信号，定期在线沟通，了解创面愈合情况及造口护理情况，了解排泄情况及体质量增长情况，与医生共同给予指导。出院后通过微信反馈，家庭护理效果较好。伤口如期愈合，未出现皮肤并发症。