以英国研究生医学教育为例子探讨新世纪医学研究生教育的变革

高质涵 刘洁婷 王新 高铭泽 肖阳

引言：医学是一个充满活力的终身职业，它建立在“不完美的科学”和“专业的艺术”的微妙结合上。因此，医学培训必然会随着时间的推移而改变。过去20年见证了研究生医学教育的诸多变化，尤其是在英国。实施和/或建议的这些变革不仅是为了反映这一职业的可变性质，也是为了应对医生行医环境的变化。这些变革的驱动力与患者和医生都有关系。与患者相关的驱动因素包括患者人口统计数据的变化（如老年人口的增加）、患者对自身健康状况的更高期望以及公众对医疗专业提供更好服务的期望。与医生相关的驱动因素是医疗技术的进步，包括信息技术对专业的影响、多专业医疗服务的复杂性，例如更加重视患者安全，以及医疗专业人员本身对更好的工作与生活平衡的期望。本文旨在概述21世纪英国研究生医学教育的相关关键变化，详细介绍医学教育的结构、治理和委托的变化，欧洲工作时间对培训的影响，未来医院委员会报告和培训报告的形状中的最新建议，以及当前对医学教育培训者认证的要求。

医学研究生培养结构：研究生医学培训的结构在过去二十年中，实施了两项重大变革，以改善英国研究生医学培训的结构，并使其在全国范围内更加标准化、结构化、有时限和一致;这些变化是在1993年卡尔曼报告1和2002年唐纳森报告之后做出的2。卡尔曼报告引入了结构化、有时间限制的高等专科培训，设立了专科注册官职系（后被专科注册官取代），以取代历史上的“注册官”和“高级注册官”职系。第一次有了强制性规定的培训终点（最长7年），专家将获得专家培训结业证书，所有医生都必须在普通医学委员会的专家登记册上登记，才能担任实质性顾问职务。它还第一次间接确保了医生在被列入名册之前必须拥有所选专业的研究生资格。1998年出版了一份名为“橙色报告”的通用培训指南3。本指南使培训计划能够确保在所有地区提供一致的标准化培训。但是，中央医疗培训应用系统4的实施充满了困难。它受到了政治和公众的强烈反对，因此进行了公开调查报告：《渴望卓越》于2007年出版。这份报告提出了一些建议，包括将某些专业“分离”为2年的“核心”培训和5年的“高级专业”培训。因此，“黄金指南”于2010年首次出版（2016年第六版），为英国所有的研究生培训提供了参考指南6。英国医学教育（MEE）在2010年委托撰写的报告《卓越基金会》中对基金会项目进行了批判性评价7。本报告强调了该方案的許多积极方面，包括其设计、内容、安全和质量。该方案：

1. 建立了一个可靠的2年全英国通用培训，包括监管机构批准的课程和以能力为基础的形成性评估项目

2. 促进了教育基础设施和教师的发展，包括基金会学校

3. 提供了一项进入医学研究生教育的标准化国家方案，其中所有受训人员必须具备一份标准化的通用能力清单

4. 有明确规定的国家课程，允许学员接触48个医疗专业，包括短缺专业

5. 是第一个接受基于工作和能力的评价和反馈概念的培训方案

6. GMC通过2010年制定的质量改进框架对质量进行了监管

相反，柯林斯报告强调的特别关注领域包括：7

1.缺乏明确阐述和普遍接受的基础培训目的

2对基础培训生的角色以及提供服务的需求和培训要求之间的平衡感到困惑

3.缺乏向培训生提供及时和适当的职业建议

4.形成性评估的数量可能过多、繁重和被低估

5.该计划的可行性

6.培训生GMC注册的时间

7.培训生按专业分布不均，包括需要增加在社区、精神病学和长期条件下的安置。

随后，皇家医学院学会受命解决这些问题，并因此在2012年编制了经修订的基础课程9。

研究生医学教育的治理：英国的研究生医学教育和培训一直在国际上享有盛誉。这种卓越的声誉是基于拥有一个强大的治理结构，以确保研究生培训的质量以一致和透明的方式得到定期监测。在本世纪初，英国政府认为，现有的医疗培训质量管理机制不能应对变化，不能反映一致的质量，缺乏透明度和对患者护理的反应。此外，人们对皇家医学院等医疗机构的明显实力感到沮丧，缺乏控制手段，以及担心保护公众免受可变标准的影响，这增加了变革的必要性。因此，2005年成立了研究生医学教育和培训委员会，以解决人们对医学研究生教育缺乏透明度和整个联合王国医学培训质量不一致的关切。13成立PMETB是一个独立的法定监管机构，负责批准所有培训职位、专家培训课程和所有研究生培训方案的质量保证。13其职能随后在2010年并入了医学研究生中心，因此现在只有一个组织（医学研究生中心）负责本科生和研究生医学教育。14

此外，自2012年以来，英国医学委员会还对英国的所有医生进行持续的重新验证和认证。GMC通过其2010年制定的《QIF协议》监控医学教育的质量。8它对不同教育和临床领域的受训者和培训者进行年度调查，特别强调患者安全以及工作场所的欺凌和破坏。它通过其质量保证和质量管理框架，与当地教育和培训机构合作，监测和提高医学教育质量。

欧洲工作时间指令及其对培训的影响：影响传统学徒式医学培训模式的主要因素之一是2009年欧洲工作时间指令的实施。这一指令，加上卡尔曼改革，与前几年相比，受训者现在接受培训的时间不仅减少了，而且在这几年内还限制了时间。培训时间（或称“坦普尔”）报告全面回顾了欧洲工作时间指令对培训质量的影响15。该报告强调，新制定的轮班工作制的差距导致培训机会减少，因为受训人员往往在接到通知后很快就被调动去填补这些差距。这些差距在晚班和夜班中尤为频繁，使受训人员无法参加计划中的监督培训活动。因此，减少了培训师和受训者的互动，减少了患者护理的连续性机会。受训人员往往得不到支持和督，尤其是在非工作时间，以及在紧急情况和/或非工作时间工作量大的专业领域。尽管如此，报告指出，经过精心规划，可以在48小时内提供高质量的培训，因为在7年培训方案中，仍有15，000多个小时的培训可供受训人员使用。

未来医院委员会与医学教育：2013年发布的未来医院委员会报告也对未来医生的培训和与英国的服务提供提出了重要的相关建议16。报告由皇家医师学院编写，通過其关于急病患者护理、医疗服务组织以及英格兰和威尔士各医学专科医师和医生在培训中的作用的建议，间接影响未来的医疗培训。此次报告建议的一个重大变化是，从1980-90年代末的高等医学专业顾问到内科顾问的形式转变，从而带回了“全面人才”的概念。此外，报告中可能直接影响医疗培训的建议包括：1.增加培养医生的需求，使其具备管理患者的知识和技能;2.能够为越来越多的患有多种复杂疾病的患者诊断、管理和协调持续护理;3.参加普通内科培训成为所有医学专业培训的必修课;4.促进一般内科地位的平等，以及医疗注册员的贡献将通过增加所有医疗培训生和顾问对急症服务和病房级护理的参与，5.以及通过引入首席医疗住院医师等举措在所有急症医院试行领导力举措而得到重视和支持。

培训报告形式的建议：概述未来医疗劳动力和培训所需变化的最新报告于2013年发布，名为“培训的形式”（或“格林纳韦”）报告17。本次研究生医学教育和培训审查由MEE、澳大利亚医学研究理事会、英国医学院校理事会、英国研究生医学院长会议、NES、北爱尔兰医学和牙科培训机构和威尔士院长会议联合发起。

此次报告的关键信息可能会影响未来几十年的医疗培训：

1.培养更多能够在各种不同环境下提供广泛专业的普通护理的医生

2.继续需要更多专业领域的医生来满足当地患者和劳动力的需求

3.研究生培训应该让医学毕业生做好准备，在广泛的专业领域提供安全有效的普通护理

4.医学应该是一个可持续的职业，医生有机会在整个职业生涯中改变角色和专业

5.当地劳动力和患者的需求应推动新专业培训或特定领域认证的机会

6.考虑毕业时完全注册，前提是有措施证明毕业生能够执业。

应该有一个全英国的监管小组来监督这些建议的实施。

医学培训者认证的新要求：根据培训方面的所有变化、对公众和专业的更大问责以及质量保证框架，还引入了一些变化，以确保医学教育和培训的培训者“切合目的”。2012年，医疗管理委员会采取了分阶段实施的措施，以确保到2016年7月，所有医疗培训生的教育和/或临床督导顾问除了自己的专业评估外，还定期接受教育评估，并已在7个教育培训领域进行了培训和能力。18这些领域已被医学教育家学会研究生医学导师专业发展框架所采纳，19包括1.确保安全和有效的病人护理，2.建立和维持学习环境，3.教学和促进学习，4.通过评估加强学习，5.支持和监测教育进展，6.指导个人和专业发展，7.指导作为教育家的持续专业发展。大多数组织和高等专业培训计划已经确保有适当的（包括在线）课程可供顾问完成必要的培训和/或展示这些医疗培训领域的发展活动。

结论：与本世纪初相比，医学界在医学教育的培训结构、管理和委托方面发生了许多变化。虽然医疗培训更加标准化和结构化，并有明确的结果，但它受到培训年限和《欧洲工作时间指令》的限制。在各种报告中提出了进一步的建议，包括《未来医院：照顾病人16》和《培训报告的形式》。17 .必须指出的是，实施其中许多变革已证明相当具有挑战性，特别是因为实施这些变革的资源有限。

如前所述，英国中部MTAS 的实施充满了困难，并遭到了许多政治和公众的反对。基金会的计划已经实施了十年，虽然柯林斯报告了它的一些弱点7，但总体来说，它得到了相当积极的评价。最近的培训形式报告还建议基金会继续更加重视医院和社区环境中的培训。专家培训实际年数的减少以及《欧洲工作时间指令》的影响，导致一些专业的受训人员在对临床职责的信心以及获得承担顾问职责所需的领导和管理技能方面，以及对承担高级顾问职责感到准备不足。例如，英国外科医生培训协会表示，他们认为每周需要65小时才能获得更完善的培训机会，他们进行的一项调查中，80%的受访者支持选择退出《欧洲工作时间指令》，以保护培训。20

不同国家不同地区的职业教育机构的发展及其在医疗委托教育作为更广泛的健康教育和劳动力议程的组成部分方面的作用也相当困难。近年来，管理所有多学科医疗保健专业人员日益增长的期望变得越来越重要，这些专业人员有可能从同一个地方 “竞争”资源。在拆除历史上的“学院院长”并代之以与以前的学院在地理位置上经常不同的学院院长的过程中，也有很多争论和不和。

这些建议中有许多将需要在未来进行复杂的讨论，通常是在组织和区域层面。希望这些讨论将有助于为实施这些变革找到现实和务实的解决办法。应该适当考虑这些提议的变革，而不是维持现状，因为前面描述的变革驱动因素将会继续存在。

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[20]Association of Surgeons in Training. Optimising working hours to provide quality in training and patient safety. London： AsiT， 2009.

基金項目：黑龙江省省属高等学校基本科研业务费科研项目（2019-KYYWFMY-0008）;国家自然科学基金（81770828）

通讯作者：肖阳，男，1983年生，主治医师

第一作者：

高质涵（1990），男，回族，牡丹江市。助理实验员，硕士，生物材料研究方向。牡丹江医学院，黑龙江省，157000.