胸骨舌骨肌组织瓣在保留喉功能的梨状窝内侧壁癌切除术中的应用

许 莉，施 涛，黄媛媛，季俊峰，吴明海，陈 伟，张 勇，王志颐，江满杰

0 引 言

下咽癌是头颈部凶险和预后较差的肿瘤，其中梨状窝癌是下咽癌的最常见类型。梨状窝内侧壁与喉腔侧壁毗邻，两个结构在前端有解剖间隙(声门旁间隙)存在，在后端(环后区和杓区)无明显组织间隔，因此梨状窝内侧壁癌易侵犯喉，加之下咽癌因部位隐蔽往往发现时已晚期，增加了手术完整切除和修复的难度。既往下咽癌的手术治疗大多采用喉、喉咽切除，用游离空肠段移植、胃咽吻合、胸大肌皮瓣等方法整复缺损[1]，上述方法不但手术复杂损伤大，最重要的是破坏了喉功能，引起语言、吞咽及呼吸障碍严重影响患者的生存质量。因此彻底切除病变的前提下尽量保留和重建喉功能的手术方式是必然趋势。

近年来越来越多的学者报道了梨状窝癌累及喉的这类患者选择行保留喉功能的下咽肿瘤切除术[2-4]。手术切除后的修复重建仍存在许多问题，比如因邻近颈部皮瓣为无纤毛的鳞状上皮，用其修补缺损术后患者可出现喉内结痂和异味，而颈部胡须、瘢痕更是限制其选用[5]。胸大肌肌皮瓣修复后吞咽时有干涩感，影响下咽[6]。胸骨舌骨肌位于喉前方，手术中与喉暴露在同一术野，取材方便，可根据需要取适当大小组织同时修补下咽与喉部缺损重建喉功能，是不错的选择。本研究旨在探讨胸骨舌骨肌组织瓣在保留喉功能的梨状窝内侧壁癌手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年12月到2021年1月东部战区总医院耳鼻咽喉头颈外科术中利用胸骨舌骨肌组织瓣进行喉功能重建的22例梨状窝内侧壁癌患者临床资料。患者均为男性，年龄41～76(中位年龄58.7)岁。所有患者术前活检和术后病理均证实为鳞状细胞癌。按2019年UICC分期， T2N0M0 6例、T2N1M0 3例、T3N0M0 6例、T3N1M0 7例、T4aN0M0 2例、T4aN1M01例。喉镜检查显示向前侵犯梨状窝外侧壁和内侧壁交角处4例，累及梨状窝外侧壁6例；患侧声带运动受限9例、固定者7例。全部患者均为初发者，术前新辅助化疗16例，术后行放疗12例，其中有7例术后化疗，放疗指征为术后病理证实有多个淋巴结转移，有结外淋巴转移者术后行放化疗。放疗剂量为60～76 Gy，化疗方案为紫杉醇+铂类。

1.2手术方法

1.2.1 切除方法根据术前CT评估声门旁间隙侵犯情况(以喉室轴位平面判断)和术中病变范围探查结果切除肿瘤。①取环状软骨水平和乳突尖与下颌角之间大弧型切口，如行对侧清扫则行大“U”型切口，并向上翻颈阔肌瓣。②依据淋巴结转移情况评估行Ⅱ～V区单侧或双侧择区颈清扫。全部患者均行颈清扫术，常规行病变侧颈清扫术，清除病变侧Ⅱ～V区淋巴组织，14例患者同时行对侧Ⅱ～Ⅳ区择区性颈清扫术。③制作胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣：舌骨体正中截断，离断除胸骨舌骨肌肌腱以外的舌骨上附丽的其它组织，将胸骨舌骨肌连同患侧舌骨向下锐性分离至环状软骨以下水平并予以保护；④患侧甲状腺探查：依据甲状腺探查情况，对可疑侵犯者予以切除患者甲状腺。⑤咽侧径路切除梨状窝内侧壁肿瘤：游离甲状软骨上角后切除甲状软骨板外上1/3，避开肿瘤从咽侧进入咽腔，充分暴露下咽肿瘤，确保安全边界5mm切除肿瘤，视肿瘤侵犯喉的情况，可切除梨状窝内侧壁、声门旁组织，患侧水平半喉切除乃至患侧垂直半喉切除。

1.2.2修复方法依据本组患者缺损情况将预留的胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣制作成两种组织瓣，据修复范围的大小选取组织瓣的长度：①胸骨舌骨肌筋膜瓣。对于梨状窝内侧壁尚未突破声门旁间隙、患侧声带运动正常的患者，梨状窝内侧壁癌切除后直接利用咽侧壁黏膜封闭咽腔困难时，将患侧胸骨舌骨肌筋膜修补梨状窝内侧壁，然后封闭咽腔。6(27.27%)例梨状窝内侧壁癌声门旁间隙无明显受累者术中制作胸骨舌骨肌肌筋膜瓣，行梨状窝内侧壁切除+胸骨舌骨肌筋膜修补咽腔缺损。②胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣：将舌骨修剪成杓状软骨大小并置于切除的杓状软骨位置，利用残存的喉腔黏膜和环后区黏膜，包埋削剪的舌骨，利用胸骨舌骨肌肌筋膜内侧重建喉腔，外侧与梨状窝外侧壁或咽侧壁缝合封闭咽腔。9(40.9%)例声门旁间隙部分受累者制作胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣，术中行梨状窝内侧壁切除+患侧水平半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣重建喉功能。7(31.81%)例声门旁间隙消失者术中制作胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣并行患侧梨状窝内侧壁切除+患侧垂直半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣喉功能重建。

1.2.3术后处理及随访术后均给予抗感染、抑酸、气管切开术后护理及营养支持等对症治疗; 术后10 d左右拆线，术后10～14 d行电子喉镜检查，依据喉镜下恢复情况决定经口试进食时间。采用门诊随访或电话随访，随访时间2014年12月至2021年1月，随访时间6 ～65个月。术后半年内每个月复查，半年后每2个月复查，1年后每半年复查。复查时电子喉镜下观察咽喉恢复情况，同时观测患者吞咽、呼吸及发音等功能的恢复情况。

1.3统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件分析。计数资料采用频数表示，寿命表法计算患者2年、3年、5年总生存率。

2 结 果

2.1 术后结果6例术中制作胸骨舌骨肌肌筋膜瓣患者术后18个月喉镜显示修复部位形态正常，黏膜光滑平整，见图1。9例制作胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣患者术后10个月喉腔黏膜上皮化良好，无狭窄，发音效果理想，见图2。7例制作胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣患者术后1年喉镜示术区黏膜上皮化，喉腔宽敞，发音效果不影响交流，见图3。所有患者手术切口均I期愈合，无咽瘘发生；术后恢复吞咽功能平均(16.0±4.5)d。所有患者术后无喉狭窄发生。术后6个月内顺利拔管21(95.4%)例。1例患者发生吸入性肺炎经治疗后于12个月拔管，最终拔管率达到100%。

a：术前喉镜；b：术前CT示梨状窝内侧壁癌声门旁间隙无明显受累；c：术后18个月喉腔形态正常

a：术前喉镜；b：术前CT梨状窝内侧壁癌声门旁间隙明显受累；c：制备胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣；d：梨状窝内侧壁切除+患侧水平半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣重建喉功能；e：术后10个月黏膜上皮化良好

a：术前CT示梨状窝内侧壁癌声门旁间隙消失；b：制备胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣；c：患侧梨状窝内侧壁切除+患侧垂直半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣喉功能重建；d：术后1年术区黏膜上皮化，喉腔宽敞

2.2随访结果失访2例。术后2、3、5年生存率分别为63.5%、50.8%、38.1%。局部复发伴淋巴结转移6例，肺转移癌3例，食管癌1例。无瘤生存者11例，带瘤生存者6例，死亡3例。见图4。

图 4 胸骨舌骨肌组织瓣修复梨状窝内侧壁癌术后患者生存曲线

3 讨 论

梨状窝内侧壁癌易沿杓状软骨后或内侧生长侵犯环杓关节，或循黏膜扩展累及杓会厌襞裂、杓区、喉室、声带，亦可向前直接侵入声门旁间隙。因此术前喉镜及CT对声门旁间隙、杓状软骨、甲状软骨结构的评估是明确梨状窝内侧壁癌喉内侵犯范围的重要检查方式，是能否保留喉功能的关键评判因素[7-10]，对手术切除范围和修复方法的选择至关重要。术者必须谙熟梨状窝内侧壁与喉之间的解剖间隔以及其向喉内侵犯的发生发展规律[11, 12]。对于声门旁间隙无明显受累的T1和T2期病变者，可考虑以声门旁间隙为界限完整切除梨状窝内侧壁癌，保留喉腔结构。根据咽腔缺损的大小，选择直接将残余黏膜牵拉缝合或利用周围组织修复。本研究6例因缺损较大直接缝合困难的T2期患者选用胸骨舌骨肌筋膜修复封闭咽腔，术后喉功能保护完整。对于声门旁间隙有侵犯波及杓会厌襞裂，但甲杓肌尚未明显受累，声带运动受限的T2或T3期病变者可以考虑行保留喉功能手术。术中切除下咽肿瘤+患侧水平半喉，切除具体范围包括患侧梨状窝内侧壁、杓会厌襞裂、声门旁间隙、室带，保留患侧声带，缺损区可用胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣和下拉会厌进行喉腔重建及咽腔修复，本研究 9例患者术后喉功能保留良好。梨状窝内侧壁癌侵犯声门旁间隙明显，甲杓肌形态和杓区关节术前不能辨析，声带固定的T3或T4期病变患者，可以考虑梨状窝内侧壁+患侧垂直半喉切除，半喉半咽缺损可以利用胸骨舌骨肌-舌骨组织瓣同时下拉会厌重建喉腔封闭咽腔，本研究患者术后喉腔通气功能良好，声音质量有下降但不妨碍正常交流。

胸骨舌骨肌组织瓣主要适用于下咽癌切除后下咽内侧壁缺损的T2～T4期病变，优势在于手术损伤小且能保留喉功能。利用舌骨可以重建喉腔与咽腔之间的骨性间隔，有利于防止术后误咽。但胸骨舌骨肌组织瓣体积相对较小，对于下咽肿瘤病变范围广泛，肿瘤累及梨状窝内外侧壁、波及舌根、近咽半周甚至更广泛的肿瘤侵犯范围时，此时利用胸骨舌骨肌组织瓣修复就非常勉强，就必须考虑其他修复形式[13-15]。咽瘘是下咽癌术后一项重要观察内容，不同期的手术咽瘘发生率有明显差异，诸多报道发生率在3～14%[16-17]。由于胸骨舌骨肌组织瓣是局部邻近组织，血供丰富，本研究中患者术后患者均无咽瘘发生。这是该手术方式的优点，也与本研究患者均为初次手术、术前无放疗史等条件密不可分。下咽癌术后需要关注的另一重点是误咽问题[3]。为防止术后误咽，本研究在术中采取的处理包括：涉及杓会厌襞裂切除的患者，术中利用会厌下移来遮蔽喉口防止误咽；涉及半喉切除的患者，我们将舌骨修剪后放置在半喉切除形成的缺损处，制造新的骨性间隔以隔离新喉与下咽，减少误咽的发生率。本研究恢复吞咽功能平均时间为(16±4.5)d。能否顺利拔管是患者术后生活质量重要参考指标，本研究全部患者均能拔管，拔管时间根据患者术后放疗情况，吞咽情况而定。患者吞咽功能恢复后如无需放疗一般在术后3个月拔管，如术后需要放疗，拔管时间为放疗结束后2～3月，这里主要考虑术后瘢痕或放疗后瘢痕形成后再拔管。

有报道推荐如果患者年龄、心肺功能条件允许，术前予以1～2疗程新辅助化疗适当缩小瘤体，为术中保护喉功能提供最大的可能[13]。放疗(联合化疗)在下咽癌的治疗中出现了相应的增长，已成为头颈部肿瘤患者的标准治疗模式[17]。这提醒头颈科医师选择治疗方式时要从患者的生活质量、致残率、生存率、卫生经济学等诸多学科多方面综合考虑[10]。本研究患者的生存率与既往报道[17-19]基本一致，说明这类疾病预后不佳。

综上所述，对梨状窝内侧壁癌患者术前进行详细评估喉侵犯程度，严格选择适应征，利用胸骨舌骨肌组织瓣修复梨状窝内侧壁癌切除后缺损重建喉功能，该术式无论在喉功能保留、吞咽功能恢复、术后并发症少等方面，还是在手术操作相对较简单、手术创伤相对小等优点上，是值得推荐的手术方式。