术前预后营养指数、白蛋白/碱性磷酸酶比值对肾癌患者预后的评估价值

陈 峰，陈益金，邹永胜，王云霄，吴小刚，蒲永昌，唐铁龙

(1.射洪市人民医院泌尿外科，四川 射洪 629200；2.川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充 637000)

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。目前，随着人们饮食结构及生活习惯的改变，肾癌的发病率也逐年上升，严重威胁着人们的生命健康。手术切除是肾癌的重要治疗方法，但对于中晚期肾癌患者，即便切除原发病灶，也容易出现复发及转移，严重影响患者的生存预后[1]。预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)是由血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数计算而来，可用于评估患者的营养状况、手术风险、术后并发症等[2]。研究发现，PNI与胰腺癌、结直肠癌、宫颈癌等多种恶性肿瘤的预后密切相关[3-5]。白蛋白/碱性磷酸酶比值(albumin/alkaline phosphatase ratio，AAPR)是反映机体营养状态及炎症程度的新指标，AAPR降低与恶性肿瘤的预后不良密切相关[6]。恶性肿瘤患者的营养状态对预后有重要影响，但PNI、AAPR对肾癌患者预后的评估价值尚未明确。因此，本研究回顾性分析我科收治的肾癌患者的临床资料，探讨术前PNI、AAPR对肾癌患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2015年1月在射洪市人民医院泌尿外科接受根治性肾切除术的肾癌患者127例作为肾癌组，其中男71例，女56例；年龄30～78岁，平均(56.24±10.13)岁。纳入标准：①经CT和病理学检查诊断为肾癌；②年龄≥18岁；③术前未接受放疗、化疗等抗肿瘤治疗；④临床随访资料完整。排除标准：①合并其他器官恶性肿瘤；②伴有严重心、肝、肺等功能障碍；③合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病；④术前存在急慢性感染。另选取于射洪市人民医院体检的健康志愿者80例作为对照组，其中男40例，女40例；年龄25～78岁，平均(54.71±8.69)岁。2组性别、年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批(SHSYY-2011-12-25)，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 外周血PNI、AAPR检测 在术前24 h或体检时空腹抽取外周静脉血10 mL，以3 500 r/min离心10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱保存待测。应用OLYMPUS AU2700型全自动生化分析仪及配套试剂自动检测血清碱性磷酸酶、白蛋白水平；采用希森美康XE-5000型血常规分析仪检测淋巴细胞计数。PNI=5×淋巴细胞计数+血清白蛋白；AAPR=血清白蛋白/碱性磷酸酶。

1.2.2 临床资料收集 收集肾癌患者的资料，包括年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、肿瘤家族史、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、肿瘤直径、病理类型、病理分期、Fuhrman分级、肿瘤转移情况等资料。

1.3 随访及观察指标

采取门诊及电话随访方式对127例肾癌患者进行为期5年的随访，术后2年内每3个月随访1次，2年后每6个月随访1次，以死亡作为随访终点时间，随访截止日期为2020年1月30日。根据患者预后状况将肾癌组患者分为预后良好组(n=86)和预后不良组(n=41)。比较肾癌组与对照组、预后良好组与预后不良组的外周血PNI、AAPR。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肾癌组和对照组外周血PNI、AAPR比较

肾癌组患者的外周血PNI、AAPR均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 肾癌组和对照组外周血PNI、AAPR比较

2.2 预后不良组与预后良好组外周血PNI、AAPR比较

预后不良组患者的外周血PNI、AAPR均低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 预后不良组与预后良好组外周血PNI、AAPR比较

2.3 ROC曲线

ROC曲线结果显示，PNI预测肾癌患者预后的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)为0.756(95%CI：0.651～0.860，P<0.001)，截断值为41.25，敏感度和特异度分别为0.779、0.632；AAPR预测肾癌患者预后的AUC为0.839(95%CI：0.759～0.919，P<0.001)，截断值为0.40，敏感度和特异度分别为0.735、0.789；联合检测PNI、AAPR预测肾癌患者不良预后的AUC为0.907(95%CI：0.852～0.962，P<0.001)，敏感度和特异度分别为0.900、0.725，见图1。根据截断值将患者分为高PNI组(PNI≥41.25，n=80)和低PNI组(PNI<41.25，n=47)，高AAPR组(AAPR≥0.40，n=85)和低AAPR组(AAPR<0.40，n=42)。

图1 术前PNI、AAPR预测肾癌患者预后的ROC曲线

2.4 不同组别肾癌患者的临床资料比较

低PNI组患者与高PNI组患者在肿瘤直径、病理分期、Fuhrman分级、肿瘤转移方面相比，差异有统计学意义(P<0.05)；低AAPR组患者与高AAPR组患者在肿瘤直径、病理分期、Fuhrman分级、肿瘤转移方面相比，差异有统计学意义(P<0.05),见表3、4。

表3 不同PNI组肾癌患者临床资料比较

表4 不同AAPR组肾癌患者临床资料比较

2.5 不同组别肾癌患者的5年总生存率比较

Kaplan-Meier生存曲线结果显示，低PNI组患者5年总生存率为34.04%(16/47)，低于高PNI组患者5年总生存率87.5%(70/80)，差异有统计学意义(P<0.05)；低AAPR组患者5年总生存率为35.71%(15/42)，低于高AAPR组患者5年总生存率83.53%(71/85)，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图2 不同PNI、AAPR组的肾癌患者5年总生存率比较

2.6 多因素Logistic回归分析结果

多因素Logistic回归分析结果显示，肿瘤直径>3 cm、病理分期为Ⅲ～Ⅳ期、Fuhrman分级为3～4级、肿瘤转移、术前PNI<41.25和术前AAPR<0.40是影响肾癌患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响肾癌患者不良预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肾癌是一种起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，其发病率较高，占肾恶性肿瘤的80%～90%[7]。肾癌患者起病隐匿，早期临床症状不明显，大部分患者就诊时已处于中晚期，治疗难度大，对患者生活质量造成极大影响。肾癌患者对放化疗不敏感，手术是其首选的治疗方法，但是近30%的患者术后会出现局部复发或远处转移，预后较差[8]。刘静红等[9]的研究显示，经手术切除癌组织后，约30%的肾透明细胞癌患者可出现癌转移甚至死亡，患者5年生存率较低。因此，术前寻找能预测肾癌患者预后的相关指标，对制定个体化的临床决策及降低患者病死率有重要意义。

机体自身的营养不良及免疫功能下降可促进肿瘤的发生发展，且会对患者治疗方案和生存预后产生一定影响。PNI是由血清白蛋白和淋巴细胞计数两项指标组成，是评估机体营养、免疫状态及手术风险的重要指标。研究证实，血清白蛋白降低与结肠癌[10]、肺癌[11]等多种恶性肿瘤患者的预后不良密切相关。淋巴细胞是反映机体免疫功能的重要参数，其可通过激活细胞毒性淋巴细胞增殖来遏制癌细胞的增殖与迁移，从而延缓肿瘤的进展、复发[5]。研究表明，与低淋巴细胞计数结直肠癌患者相比，高淋巴细胞计数患者的无进展生存期更长[12]。余亚英等[13]研究发现，术前PNI降低与胃癌患者预后不良有关，并可预测患者生存结局。本研究发现，肾癌患者的PNI明显低于健康志愿者，提示肾癌患者在肿瘤发生发展过程中存在营养过度消耗和免疫受损；预后不良组患者PNI明显低于预后良好组，提示术前PNI与肾癌患者预后状况密切相关，PNI越低，患者营养及免疫状况越差，预后越差，与既往研究结果[14]一致。

碱性磷酸酶是一种水解酶，主要分布于肝、骨骼、肾等组织中。研究发现，碱性磷酸酶参与机体肿瘤的发生发展及免疫微环境的塑造，并与多种恶性肿瘤的不良预后有关[15-17]。AAPR是根据血清白蛋白与血清碱性磷酸酶的比值计算得出，在一定程度上可反映患者全身炎症反应、免疫力及营养状态。研究发现，对于行根治性肾输尿管切除术的上尿路上皮癌患者，若术前AAPR降低，其5年生存率和无瘤生存率也较低[18]。本研究发现，肾癌患者的AAPR明显低于健康志愿者，预后不良组AAPR明显低于预后良好组，提示低AAPR的肾癌患者自身可能存在较严重的炎症反应、营养不良和免疫功能低下等情况，从而促进了肿瘤的发生发展；同时，由于肿瘤细胞侵袭性较强，患者术后出现肿瘤复发或死亡的风险较大[19]。

本研究结果显示，低PNI组患者5年总生存率低于高PNI组，低AAPR组患者5年总生存率低于高AAPR组，且多因素Logistic回归分析显示，术前PNI和AAPR降低是肾癌患者预后不良的独立危险因素，说明术前PNI、AAPR降低，患者自身的营养状况较差、免疫功能降低，术后可造成残留肿瘤细胞的再生、复制，进而导致肿瘤的复发，影响患者的生存预后，与既往报道[14,20-21]相似。本研究联合检测术前PNI、AAPR预测肾癌患者不良预后的AUC为0.907，提示术前联合检测PNI、AAPR对预测肾癌患者的预后有较高的价值。

综上所述，术前PNI、AAPR降低是肾癌患者预后不良的独立危险因素，术前联合检测PNI、AAPR对评估肾癌患者的临床预后有一定参考价值。