胃癌患者HER2表达状态的影响因素分析

刘晨旭，秦艳茹，常志伟

(郑州大学第一附属医院 肿瘤科，河南 郑州 450000)

胃癌(gastric cancer，GC)是世界上发病率和病死率较高的癌症之一[1]。根治性胃切除术是提高早期胃癌患者生存率的最有效方法，对于无法手术的进展期胃癌患者，化疗是其主要治疗手段[2]。进展期胃癌的5 a生存率仅为5%～20%，中位生存时间不足1 a[3-4]。随机、前瞻性Ⅲ期临床研究显示，与单纯化疗相比，曲妥珠单抗联合化疗可明显延长人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)阳性的晚期GC患者的中位生存期(median overall survival，mOS)，并将其mOS延长至超过1 a[4]。曲妥珠单抗联合不同的化疗方案在胃癌的一线治疗和二线治疗中均显示了突出的疗效[5]。本研究旨在探讨胃癌组织中的HER2阳性表达情况及其影响因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2016年1—12月郑州大学第一附属医院收治的接受外科手术治疗的198例胃癌患者的临床资料。纳入标准：(1)经组织病理学检查确诊为胃癌；(2)HER2表达状态的检测完善；(3)病例资料完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)术前接受过放化疗或分子靶向治疗；(3)严重的心、肺功能障碍。最终纳入198例患者，收集患者的性别、年龄、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移、TNM分期、癌组织分化程度、Lauren分型、肿瘤位置以及肿瘤最大直径等临床资料。

1.2 患者HER2状态的判定标准

1.2.1免疫组织化学染色(immunohistochemistry，IHC)判读标准 本研究HER2结果判读和评分标准参照我国《胃癌HER2检测指南(2016版)》[6]及ToGA研究经验[4]。在胃癌患者HER2状态判定过程中，首先通过IHC检测胃癌组织的HER2蛋白表达状态。IHC判读标准：无反应或<10%的肿瘤细胞膜染色为0；≥10%肿瘤细胞微弱或隐约可见膜染色，或只有部分细胞膜染色为1+；≥10%肿瘤细胞有弱到中度基底侧膜、侧膜或完全性膜染色为2+；≥10%肿瘤细胞基底侧膜、侧膜或完全性膜强染色为3+。IHC评分0和1+为阴性，2+为不确定，3+为阳性。

1.2.2双色银染原位杂交(dual-color silver-enhanced in situ hybridization，DSISH)判读标准 对于IHC 2+的患者，进一步通过DSISH法检测HER2基因的扩增情况。DSISH结果判读标准为：选择HER2扩增程度最高的区域，计数至少20个连续肿瘤细胞核中HER2信号和17号染色体着丝粒信号并计算其比值，HER2/CEP17≥2.2为DSISH阳性；HER2/CEP17<1.8为DSISH阴性；若HER2/CEP17≥1.8且<2.2，再计数20个细胞核的信号或由另一位病理医生计数，HER2/CEP17≥2.0判断为DSISH阳性，HER2/CEP17<2.0判断为DSISH阴性。

1.2.3HER2阳性判定标准 IHC 2+/DSISH +和IHC 3+判定为HER2阳性；IHC 2+/DSISH -、IHC 1+和IHC 0判定为HER2阴性。

1.3 患者分期根据国际抗癌联盟(UICC)/美国癌症联合会(AJCC)分期标准第8版TNM分期[7]对198例胃癌患者进行分期。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件处理数据，计数资料以例数(n)和率(%)表示，HER2表达状态与临床及病理特征之间的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二元logistic回归分析法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HER2在胃癌组织中的表达情况198例胃癌患者中，HER2阳性表达者29例，占14.6%，其中IHC 2+/DSISH +14例(7.0%)，IHC 3+15例(7.6%)。HER2阴性表达者169例，占85.4%，其中IHC 0 61例(30.8%)，IHC 1+55例(27.8%)，IHC 2+/DSISH- 53例(26.8%)。HER2 1+、HER2 2+、HER2 3+ 的IHC见图1。

A为HER2 1+；B为HER2 2+；C为HER2 3+。

图1 胃癌组织中HER2蛋白的表达(IHC，×100)

2.2 胃癌患者HER2状态的影响因素分析胃癌HER2阳性表达与性别、分化程度、Lauren分型相关(P<0.05)(表1)。排除共线变量后，将单因素分析中的其余因素纳入logistic回归分析中(将HER2表达状态作为因变量，HER2阳性赋值为1，HER2阴性赋值为0)，结果表明，性别、分化程度是影响胃癌HER2阳性表达的独立因素(表2)，HER2阳性表达更常见于中高分化型胃癌的男性患者。

表1 胃癌患者HER2状态与临床病理特征的相关性[n(%)]

表2 胃癌患者HER2状态多因素分析

3 讨论

HER2是位于染色体17q21上的癌基因。在正常细胞中，HER2在细胞发育的所有阶段均发挥重要作用，但是HER2的突变或过表达可能直接导致肿瘤的发生和转移。在人类乳腺癌、胃癌、卵巢癌和前列腺癌中可见HER2过表达，且参与肿瘤细胞的增殖、凋亡、黏附、迁移和分化[8-9]。HER2基因扩增发生在 20%～25%的乳腺癌中，已被公认为乳腺癌预后的重要生物标志物[10]，越来越多的证据表明HER2也是胃癌重要的生物标志物和肿瘤发生的关键驱动力[4,11]。曲妥珠单抗是一种以HER2为靶点的单克隆抗体，可抑制HER2介导的信号传导。对于HER2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗在其早期和进展期均显示出生存优势，现已成为其标准治疗方法。ToGA研究首次对比了人源化HER2单克隆抗体曲妥珠单抗联合5-氟尿嘧啶+顺铂与单纯化疗在初治HER2阳性胃癌中的疗效，打开了胃癌靶向治疗的新思路[4]。曲妥珠单抗联合化疗可作为HER2阳性晚期胃癌患者的标准选择。

HER2作为胃癌靶向治疗的一个重要靶点，准确评估其表达状态至关重要。ToGA研究显示胃癌患者HER2阳性率为16.6%[11]。按照统一的检测和评分标准，在ToGA研究后报道的胃癌患者HER2阳性比率为3.7%～20.2%[6]，其比率上的差异除了与种族、地域、样本量大小、患者人群有关外，更与IHC的染色方法、标本类型、评分标准和病理学家的专业知识密切相关。Hofmann等[12]于2007年在乳腺癌HER2评分标准的基础上建立了符合胃癌特性的修订版HercepTest评分标准，ToGA研究使用的正是这一评分标准。本研究结果显示，198例胃癌患者中HER2阳性率为14.6%(29/198)，与既往文献报道相符。文献报道，手术切除的肿瘤标本与活检标本之间的HER2阳性率无明显差异[13-16]。但由于胃癌的肿瘤异质性，临床医生应尽量选择活检，建议取材6～8块组织[6]，以减少假阴性结果。

有研究表明，HER2阳性率在肠型、弥漫型、混合型胃癌中分别为16%～34%、2%～7%和5%～20%[2]。ToGA研究显示与弥漫型胃癌相比，HER2过表达或扩增更常见于肠型胃癌[11]。且国内外多项研究显示HER2过表达与肠型和中高分化型胃癌密切相关[15,17-18]。性别是否影响HER2的表达状态目前仍不清楚[13-15,17-20]。本研究中肠型胃癌HER2阳性率(26.3%)高于弥漫型(6.6%)和混合型(7.1%)，中高分化型肿瘤HER2阳性率(27.5%)高于中低分化型(19.0%)和低分化型(4.5%)，男性患者HER2阳性率(18.5%)明显高于女性患者(3.8%)。多因素分析表明性别、分化程度是影响HER2表达状态的独立因素。由于样本量有限，且单中心的回顾性研究可能会产生选择偏倚，Lauren分型并非影响HER2表达状态的独立因素，仅单因素分析显示HER2的阳性表达与Lauren分型相关。既往研究关于HER2的表达状态与肿瘤位置的相关性尚无明确定论。ToGA研究表明胃食管连接处标本的HER2阳性率高于胃体标本[11]。Lei等[18]的研究也发现HER2过表达与肿瘤位置相关，近端胃癌的HER2阳性率更高。而在HER-EAGLE项目中，来自中国的胃癌数据显示HER2表达状态在近、远端胃癌之间的差异无统计学意义[13]，日本的一项研究同样也显示二者差异无统计学意义[15]。本研究中肿瘤位于胃上、中、下1/3的HER2阳性率分别为16.5%、23.3%和9.6%，差异无统计学意义。关于性别及肿瘤位置对HER2表达状态的影响尚需进一步探索。

综上所述，胃癌HER2表达状态与性别、分化程度、Lauren分型相关，HER2阳性表达更常见于分化较好、Lauren分型肠型胃癌的男性患者中，性别及分化程度是胃癌HER2阳性表达的独立影响因素。临床医生应重视对胃癌患者HER2状态的判定，使患者最大程度获益于个体化治疗。