经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化伴直肠静脉曲张破裂出血1例

李自恒，赵 卫，熊 峰，赵芝敏

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032)

患者女，77岁，近4天便血3次，外院肠镜见直肠多发毛细血管扩张，多发内痔并见痔核，考虑门静脉高压性肠病，于内镜下止血处理后转至我院；既往罹患胆汁淤积型肝硬化多年。查体：贫血貌，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：血红蛋白96 g/L，血小板计数64×109/L，凝血酶原时间13.9 s，白蛋白33.9 g/L，总胆红素14.4 μmol/L。肝功能Child-Pugh评分8分(B级)。腹部CT提示肝硬化伴直肠静脉曲张(图1A)。入院后便血2次，每次量约150 ml，予内镜下注射组织胶后止血。2天后再次便血，行内镜下注射聚桂醇硬化治疗。之后患者反复发生少量便血，结合病史、CT及肠镜(图1C)所见，考虑肝硬化伴直肠静脉曲张破裂出血。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，行肠系膜下动脉造影及间接法门静脉造影，未见纡曲扩张的痔静脉回流；行经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS)，经肝中静脉穿刺门静脉左支建立分流道，并植入直径8 mm Viatorr支架1枚，之后门静脉压力由分流前的45 cmH2O降至28 cmH2O。术后3天复查肠镜，直肠上静脉增粗纡曲程度较术前明显减轻；术后1个月腹腔积液消失，复查CT(图1B)及肠镜(图1D)显示直肠静脉纡曲扩张程度减轻，内痔痔核明显缩小或消失。随访至今，患者未再发便血，未见肝性脑病等并发症。

图1 肝硬化伴直肠静脉曲张破裂出血，行TIPS治疗 A、B.分别为术前(A)及术后1个月(B)轴位增强CT门静脉期图像示直肠静脉丛(箭)，术后直肠静脉增粗程度较术前明显减轻； C、D.分别为术前(C)及术后1个月(D)肠镜图，术后1个月曲张直肠静脉曲张消失

讨论肝硬化伴直肠静脉曲张在门静脉高压患者中常见，但顽固性出血及危及生命的出血相对少见。本例患者因直肠静脉曲张破裂而反复便血，经内镜下注射组织胶及硬化剂均未能未完全止血，故行TIPS治疗。术中发现肠系膜下静脉血流为离肝血流，直肠静脉增粗、纡曲；建立分流道后门静脉压力降低满意，故未对直肠上静脉进行栓塞。术后患者未再发便血，未见肝性脑病等并发症，CT及肠镜示直肠静脉纡曲程度减轻，提示TIPS治疗肝硬化伴直肠静脉曲张破裂出血安全有效。