16种干预措施减轻儿童针刺操作性疼痛效果的网状Meta分析

2021-11-23 07:53张玉梅潘久民曾艳丽
循证护理 2021年16期
关键词:电子游戏针刺麻醉

张玉梅,潘久民,刘 月,曾艳丽

成都中医药大学护理学院,四川610041

针刺性操作是儿科患儿最痛苦、最恐惧的治疗方法之一[1-2]。针刺操作性疼痛引发患儿炎症加剧[3],创口愈合延迟[4]和依从性低[5],进而增加了对药物剂量的需求,会导致更高的医疗费用和更多的药物副作用。此外,若童年时期受到持续性疼痛刺激,会对其身心健康及成长产生诸多负面影响,如疼痛敏感性增加、慢性疼痛、过度代谢和超炎症改变、心理障碍、睡眠问题以及社交学习困难等[6-7]。因此,对接受针刺相关操作的儿童进行有效的疼痛控制至关重要。然而,最新数据显示,85.6%的儿童在静脉注射、抽血、疫苗接种过程中并未接受过缓解针刺痛的措施[8]。目前,常单独或联合使用药物、非药物方法来减轻针刺操作过程中的疼痛[9-10]。然而,这些研究大多集中在评估单一镇痛法的有效性,而极少评估多种镇痛措施的对比效果。鉴于此,迫切需要对儿童针刺操作性疼痛困扰进行探索,本研究采用网状Meta分析(network Meta-analysis,NMA)的方法,分析总结现有证据,比较各种干预措施改善儿童针刺相关性疼痛的潜在有效性,确定儿童针刺镇痛的最佳方案。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

本研究将针刺相关操作定义为:出于医疗目的使用针刺的任何操作,如计划免疫、静脉穿刺、静脉内置管,肌内或皮下注射等。纳入标准:①研究对象年龄3~18岁,需进行针刺相关操作;②干预措施为针刺相关操作性疼痛的常见疗法;对照组采用常规护理;③结局指标为儿童自我报告的疼痛评分,本研究将操作性疼痛强度定义为在针刺相关操作过程中或操作后立即自我评估的疼痛程度;④研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT);⑤文献以中文或英文发表;⑥排除重复发表的文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、CENTRAL、EMbase、Web of Science、万方(WanFang Data)、中国知网(CNKI)和中国生物医学文献数据库(CBM),同时追溯纳入文献的参考文献,检索时间均为建库至2020年3月。检索方式均采用主题词与自由词结合,并根据不同的数据库确定检索策略。中文检索词包括“儿童/患儿/青少年”和“操作性疼痛/针刺相关疼痛/穿刺性疼痛/疼痛”。英文检索词包括:“blood/specimen/collection/infusions intravenous/injections/needles/vaccination/immunization/venipuncture/venesection/IV/intravenous/phlebotomy/puncture/venipuncture/”AND“pain/pain-management/pain-measurement/anxiety/discomfort/fear/distress”AND“child/ adolescent/toddler/preschool/kid/schoolchild/juvenile/preadolescent/puberty/pubescent/secondary school/high school” AND “random”

1.3 文献筛选与数据提取

剔除重复文献后,阅读文献标题和摘要进行初筛,排除明显与本研究主题不相关文献。2名研究者基于预定标准独立评估,一式2份,阅读全文再次筛选。若有异议,需与第3位研究者协商解决。提取数据并交叉核对:①纳入研究的基本信息;②参与者基线特征;③干预措施;④结局指标及偏倚风险评估要素。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane手册5.1.0的RCT偏倚风险评估工具对文献进行独立质量评价并交叉核对,讨论分歧达成共识。

1.5 统计学方法

本研究结局指标为连续性变量,采用标准化均方差(standardize mean difference,SMD)及其95%置信区间(CI)为效应指标。运用R 3.6.3软件的gemtc包,通过马尔科夫链蒙特卡洛模拟法,基于4条链中每条链50 000次迭代,步长为1,进行贝叶斯随机效应模型分析。采用不一致检验模型(inconsistency model,ICM)进行整体不一致性检验,P<0.05说明不一致性模型不显著。若不一致性检验结果不显著,则继续采用节点劈裂法(node-split model,NM)探索局部不一致,评估间接比较和直接比较的一致性。采用轨迹密度图评估模型的收敛性,趋近于1并稳定说明收敛性良好,即一致性模型分析得到的结论可信度高。通过累计排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA)的大小来预测各干预效果优劣。采用I2统计量确定异质性,截止值为25%、50%、75%分别表示轻度、中度和高度异质性[11]。用Stata 14.2绘制不同疗法缓解儿童操作性疼痛比较的网状证据图及漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献9 906篇,其中45项RCT[12-56]纳入Meta分析。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

45项RCT[12-56]中,5项RCT[12,19,22,36,56]的单组儿童受试者样本量在100例及以上。受试者年龄3~18岁;涉及9项针刺操作,包括预防接种、静脉采血、外周静脉置管、皮下注射、肌内注射、口腔局部麻醉、腰椎穿刺、针灸、手术穿刺;16种镇痛措施中,含13种非药物干预措施[常规护理、分心卡、ShotBlocker工具、虚拟现实分心技术、看动画、冷敷+振动(Buzzy)工具、Buzzy工具+看动画、Buzzy工具+分心卡、音乐、电子游戏、吹泡泡、芳香疗法、引导想象]、2种药物镇痛[利多卡因和丙胺卡因各2.5%(用于局部皮肤麻醉贴片;麻醉贴片联合电子游戏;4%利多卡因局部皮肤喷敷;无针皮下注射利多卡因)]。16种干预方法中,双臂试验30项[12-15,17-19,21-23,25,27,29-31,33,35-41,43,46,48-49,52-53,55],三臂试验9项[16,20,26,28,32,44-45,51,56],四臂试验5项[24,42,47,50,54],五臂试验1项[34]。不同干预方法的网状关系图见图2。纳入RCT的基本特征见表1。

图2 不同干预方法的网状关系图(A为常规护理;B为分心卡;C为ShotBlocker工具;D为虚拟现实分心技术(VR);E为看动画片;F为Buzzy工具;G为Buzzy工具+看动画片;H为Buzzy工具+分心卡;I为局部皮肤麻醉喷敷;J为麻醉贴片+电子游戏;K为音乐;L为电子游戏;M为吹泡泡;N为J-tip(无针皮下注射利多卡因);O为芳香疗法;P为引导想象)

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 方法学质量评价

评价纳入的45篇文献中,44项RCT报告了随机序列的具体产生方法;32项RCT在分配隐藏项中为低偏倚。因物理镇痛试验中,无法做到使参与者不知情,因此所有试验均被归类为“偏倚风险高”。所有RCT数据完整,无选择性报告结果且无其他偏倚。偏倚风险评价结果见图3。

图3 纳入研究的偏倚风险评价图

2.4 收敛性评估与一致性检验

分析结果显示,潜在标尺缩减参数(potential scale reduced factor,PSRF)值趋近1,一致性模型拟合较好。缩减因子的中位值97.5%,从20 000次迭代计算后趋近于1并达到稳定,收敛效果良好,能有效预测数据。节点劈裂模型分析显示P>0.05,反映直接和间接比较结果符合一致性。一致性模型下I2=7%,同质性好。

2.5 网状Meta分析结果

2.5.1 9种干预方法可缓解儿童针刺痛

网状Meta分析结果显示,与常规护理相比,9种干预方法缓解针刺痛方面均优于常规护理,差异有统计学意义。包括麻醉贴联合电子游戏[SMD=13.70,95%CI(3.84,23.56)];Buzzy工具+分心卡[SMD=2.47,95%CI(0.62,4.32)];局部皮肤麻醉喷敷[SMD=2.13,95%CI(0.51,3.76)];吹泡泡[SMD=1.79,95%CI(0.50,3.08)];VR[SMD=1.73,95%CI(0.72,2.75)];Buzzy工具+看动画[SMD=1.71,95%CI(1.02,2.40)];分心卡[SMD=1.61,95%CI(0.57,2.65)];音乐[SMD=1.27,95%CI(0.03,2.51)];Shotblocker工具[SMD=1.26,95%CI(0.01,2.51)]。此外,麻醉贴联合电子游戏相比其他15种镇痛措施,表现出明显更强的镇痛效果(P<0.05)。详见图4。

图4 不同干预措施减轻患儿疼痛效果比较的联赛图(J-tip为无针皮下注射利多卡因)

2.5.2 镇痛效果排序

SUCRA排序概率结果显示,最佳镇痛效果排名前3位的分别是麻醉贴+电子游戏(SUCRA=0.99)、Buzzy工具+分心卡(SUCRA=0.77)和局部皮肤麻醉剂喷敷(SUCRA=0.73)。其他干预从优到劣依次为:吹泡泡、VR、Buzzy工具+看动画、分心卡、音乐、ShotBlocker工具、电子游戏、引导想象、Buzzy工具、看动画、无针皮下注射利多卡因、芳香疗法、常规护理,详见图4。

2.5.3 发表偏倚检验

漏斗图显示,纳入研究在漏斗图两侧大致对称,但有部分研究并未对称地分布于垂直线两侧,认为该研究存在发表偏倚的可能性。详见图5。

图5 不同方法缓解针刺性疼痛效果的漏斗图(A为常规护理;B为分心卡;C为ShotBlocker工具;D为虚拟现实分心技术(VR);E为看动画片;F为Buzzy工具;G为Buzzy工具+看动画片;H为Buzzy工具+分心卡;I为局部皮肤麻醉喷敷;J为麻醉贴片+电子游戏;K为音乐;L为电子游戏;M为吹泡泡;N为无针皮下注射利多卡因;O为芳香疗法;P为引导想象)

3 讨论

有研究表明,由于机体更为强烈的免疫反应以及中枢抑制因素的缺乏,小儿所经历的疼痛较成人更为明显,并且这种早期疼痛经历可能会对个体产生长远的影响[48]。同时,也可能导致患儿家属对医务工作人员的不满,加剧医患矛盾[49]。本研究基于最佳治疗证据需要的多模式方法(包括药物、心理以及物理镇痛因素),采用贝叶斯网状Meta分析法比较各种干预方法的有效性,解决儿童针刺相关操作疼痛的困扰,对于提高儿童及其家庭的生活质量至关重要。

3.1 与常规护理相比,9种干预方法均可降低儿童自我报告的疼痛强度

与常规护理相比,9种方法可有效缓解儿童针刺痛。其中,药物干预方式有2种:麻醉贴联合电子游戏和局部皮肤麻醉喷敷;非药物干预法有7种:Buzzy工具+分心卡、吹泡泡、VR、Buzzy工具+看动画、分心卡、音乐、ShotBlocker工具。纳入研究的局部麻醉药为各含2.5%利多卡因和丙胺卡因的乳膏或贴剂,采用涂抹和喷敷方式可缓解与儿童侵入性操作相关疼痛[36]。麻醉贴+电子游戏相比其余15种措施减轻针刺痛效果更显著(P<0.05)。然而,为使麻醉贴剂或喷敷起效,至少需在操作前1 h内正确定位使用以达到麻醉效果[57],这使得短时间、快速行针刺操作镇痛较不方便。

医疗设备Buzzy工具是将冷敷与振动结合在一起的蜜蜂形设备,由2个部分组成:蜜蜂的身体(振动)和可拆卸的冰翼,将其放置在穿刺点上方5 cm处15~60 s可减轻针刺痛。该装置基于“门控”和下调抑制控制理论[58]。通过C神经纤维传递的振动可阻断A-δ传递的急性针刺痛。另一方面,冷敷15~60 s可以刺激C神经纤维,并在靠近针刺感受源处进一步阻断A-δ疼痛传递信号[59]。此外,强烈的冷刺激激活了脊髓上调机制,从而提高了人体的整体疼痛阈值。

ShotBlocker工具[16]是一种黄色扁平、马蹄形的无创塑料工具,通过大量钝头接触点在皮肤上施压,使注射部位周围的感觉信号饱和,从而分散病人的针刺疼痛信号,是一种简单的非药物方法。注射前将其直接放置在皮肤上,可一定程度上减轻针刺痛。

分心干预技术包括需儿童积极参与干扰刺激活动主动分散注意力(如看图找不同的分心卡、吹泡泡、VR互动游戏或玩电子游戏)和儿童未积极参与干扰刺激互动的被动分散注意力(如听音乐、看动画或引导想象)[57]。分心卡不仅通过分散大脑对刺激的注意力而缓解疼痛,还可触发内部疼痛抑制系统而发挥作用[47]。17项研究和28项研究分别评估了针刺操作过程中使用主动与被动分散注意力技术均与常规护理比较情况。结果显示,主动与被动分散注意力对降低儿童操作性疼痛效果差异无统计学意义(P>0.05)。鉴于分心技术造成伤害的可能性极小且成本低,因此,即便是很小的益处也有价值。

3.2 镇痛效果排序

最佳镇痛效果排名前3位的分别是麻醉贴+电子游戏(SUCRA=0.99),Buzzy工具+分心卡(SUCRA=0.77)和局部皮肤麻醉喷敷(SUCRA=0.73)。此外,麻醉贴+电子游戏镇痛效果优于任何单一干预方法,建议在所有针刺操作过程中将分散注意力技术与药理镇痛相结合。网状Meta分析结果显示,Buzzy工具+分心卡的SUCRA值介于麻醉贴+电子游戏和单独使用麻醉喷敷之间。Buzzy工具结合了注意力分散技术及物理镇痛手段,具有非侵入性的特点,是一种安全、起效快、经济、可行的镇痛方法。本研究中,尽管与局部麻醉喷敷相比,Buzzy+分心卡的镇痛效果差异无统计学意义(P>0.05),但由于镇痛药物的应用高成本、副作用大[60]。因此,当针刺操作允许延迟60~90 min时,可考虑使用局部麻醉贴+电子游戏。如需迅速控制疼痛,则建议选择非药物方法Buzzy工具+分心卡缓解疼痛。综上所述,由于部分患儿在治疗过程中经常要反复进行针刺操作,医疗保健人员应将患儿赋权与教育相结合,可根据不同的环境和儿童参与者及其父母的不同需求、喜好和认知水平选用适宜的方针,来改善儿童痛苦的治疗经历。

3.3 本研究局限性及启示

首先,分析中仅纳入45项RCT,这可能会降低直接证据的效力。因为在Meta分析中,研究数量与证据等级成正比。其次,纳入的研究对象虽然都是儿童,但人群的异质性(儿童的年龄和发育阶段不同,以及他们对疼痛的不同理解和反应)、针刺条件的变化(例如采血、外周静脉置管、腰椎穿刺等)以及伴随的疼痛体验水平可能会导致结果存在一定异质性。第三,该研究纳入的部分干预措施间缺乏直接比较结果,虽然本研究对有直接比较结果的针刺痛干预进行了一致性分析,但这方面证据的缺失可能导致未来直接比较研究的结论与本研究结论之间存在差异性。第四,使用SUCRA曲线估算不同疗法之间比较疗效的排名概率,存在局限性,应谨慎解释结果。第五,此类研究中,对干预措施实施者实施盲法较为困难,这是非药理学试验中普遍存在的问题,导致研究方法学质量低,偏倚风险高。最后,可能存在发表偏倚。

4 小结

本研究纳入16种干预方案,分析结果显示,麻醉贴+电子游戏可作为减轻儿童针刺痛的有效干预方法。此外,证据表明,Buzzy工具+分心卡作为一种非药物干预措施镇痛效果优于大多数干预方案,使其成为低成本、高性能、更安全的替代方法。然而,由于纳入研究有限,需要进一步的研究来验证这些结果。因此,以上干预措施依旧是未来探索的重要领域,同时可结合儿童的年龄、性格及心理特点选择适宜的干预方案,以更好地改善儿童针刺痛的效果。

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