全身麻醉复合硬膜外麻醉对子宫内膜癌腹腔镜下根治术血流动力学状态、纤溶功能及术后苏醒质量的影响

崔卓，马世军，陆星，狄亚楠#

1陕西中医药大学第二附属医院麻醉科，陕西 咸阳 712000

2西安医学院第二附属医院麻醉科，西安 710038

3西安市高陵区医院麻醉科，西安 710200

子宫内膜癌在生活中逐渐引起人们的重视，手术切除是子宫内膜癌的主要治疗手段，临床上多采取子宫联合双附件切除术，并实施盆腔淋巴结清扫。传统的开腹手术，创伤较大，患者恢复较慢，影响其生活质量，而腹腔镜手术能减少手术创伤，降低术后并发症发生率，提高患者的生活质量，因此在临床上已经被广泛应用。但在子宫内膜癌患者的腹腔镜手术中，患者会有明显的牵拉反射等强烈的痛觉，另外术中所需的气腹及头低足高的体位也使患者不舒服。有研究表示，优良的麻醉方式可以减轻患者的不适感，有较好的镇痛、镇静作用，同时可以稳定血流动力学状态，具有良好的纤溶功能，但应采取何种麻醉措施尚未达成统一定论。因此，本研究旨在探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉对子宫内膜癌腹腔镜下根治术患者血流动力学状态、纤溶功能及术后苏醒质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2020年5月陕西中医药大学第二附属医院接受腹腔镜下根治术的122例子宫内膜癌患者为研究对象。采用信封法将122例子宫内膜癌患者分为对照组和观察组，每组61例。对照组患者采用静脉-吸入复合麻醉，观察组患者采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。纳入标准：①经临床综合检查，确诊为子宫内膜癌；②纳入研究前未经放疗、化疗、激素或手术治疗处理；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有麻醉禁忌证；②局部麻醉药过敏；③合并凝血功能障碍及呼吸、神经等方面的疾病；④有自身免疫性病变。剔除标准：依从性差；中途退出。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且所有患者及家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 麻醉方法

两组患者均于术前半小时注射阿托品，然后将患者推入手术室内，开通静脉通道。术中维持合适的气腹压，并且常规监测呼吸末二氧化碳分压、血压、脉搏、血氧饱和度等。

对照组患者采用静脉-吸入复合麻醉，静脉注射丙泊酚（剂量为1.5～2.0 mg/kg）、咪达唑仑（剂量为0.02～0.04 mg/kg）、芬太尼（剂量为0.002～0.004 mg/kg）、罗库溴铵（剂量为0.6 mg/kg）进行手术的麻醉诱导，然后对患者实施有效的机械通气，常规吸入七氟醚进行术中的维持麻醉，并持续输注瑞芬太尼予以镇痛，剂量浓度为0.1～0.4 μg/（kg·min），直至术毕。此外，间断静脉注射罗库溴铵，以确保患者术中始终保持有效的肌肉松弛状态。

观察组患者采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，麻醉前半小时静脉注射10 ml/kg乳酸钠林格液，并实施硬膜外麻醉，于患者第2～3腰椎椎间隙穿刺，完成操作后，头向置管3～4 cm，并且协助患者平卧以便于实施手术。以3 ml利多卡因作为试验量，实施硬膜外给药，麻醉后观察5 min，患者无腰麻症状时向硬膜外缓慢注入6 ml罗哌卡因。术中固定麻醉平面，并予以有效的全身麻醉诱导和维持用药（同对照组）。根据患者心率、血压、呼吸等术中情况，于硬膜外间断追加罗哌卡因（5～8 ml）维持麻醉，术后经硬膜外导管注射罗哌卡因实施镇痛，术毕撤出硬膜外导管。

1.3 观察指标

①观察记录所有患者进入手术室时（T）、麻醉诱导后（T）、气管插管时（T）、手术开始时（T）、手术结束时（T）的血流动力学指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），其中HR正常范围为60～100次/分，MAP正常范围为70～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②观察两组患者麻醉前、麻醉5 min、拔管后的纤溶功能，包括血清组织纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）、组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和D-二聚体（D-dimer，D-D），其中D-D正常值500 μg/L，采用发色底物法检测t-PA、PAI-1水平，采用酶免法检测D-D水平，试剂均购自上海酶联生物科技有限公司。③比较两组患者的麻醉恢复效果，包括苏醒时间、气管导管撤管时间、恢复自主呼吸时间。④分析两组患者麻醉苏醒期的不良反应发生情况，包括烦躁、恶心呕吐、心动过速等。⑤观察两组患者的镇痛效果，即术后24 h镇痛泵用量及有效按压次数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

T时，两组患者HR、MAP比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。T～T时，观察组患者的HR均明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。T～T时，观察组患者的MAP均明显高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）；T～T时，观察组患者的MAP均明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 不同时间两组患者血流动力学指标的比较

2.2 纤溶功能指标的比较

麻醉前，两组患者血清t-PA、PAI-1、D-D水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。麻醉5 min及拔管后，观察组患者血清t-PA、PAI-1、D-D水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表 3）

表3 不同时间两组患者纤溶功能指标的比较

2.3 麻醉恢复效果的比较

观察组患者的苏醒时间、气管导管撤管时间、恢复自主呼吸时间均短于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 两组患者麻醉恢复效果的比较

2.4 麻醉苏醒期不良反应发生情况比较

观察组患者不良反应总发生率为0%，明显低于对照组的16.39%（10/61），差异有统计学意义（

χ

=8.093，

P

=0.004）。（表5）

表5 两组患者麻醉苏醒期不良反应的发生情况[n（%）]

2.5 镇痛效果的比较

术后24 h，观察组患者镇痛泵用量及有效按压次数均明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表6）

表6 术后24 h两组患者镇痛效果的比较（±s）

3 讨论

硬膜外麻醉使患者的交感神经活跃性降低，使患者术中产生微量的应激激素，从而降低儿茶酚胺的分泌量及对气管插管抵抗反应。研究显示，全身麻醉复合硬膜外麻醉可以降低麻醉药物的用量，易于控制患者机体的内环境稳定、抑制应激反应，是临床中比较理想的麻醉方法。

血流动力学指标是以HR和MAP为代表的综合评价指标，是临床上评价机体循环功能的客观指标。机体器官的各项功能正常运转离不开正常状态下心脏对血液的有效流入和泵出，通过维持组织内的有效血流灌注帮助各脏器维持正常的功能。手术中血流动力学的波动提示患者机体脏器及四肢的血液流入流出存在变化，可能存在代偿或失代偿的情况，心脏对机体各部位的血液泵出能力稳定情况，是手术顺利进行的重要参考数据。由于体内器官灌注情况与血压高低有关，因此在麻醉管理中监测血压高低并保持血压的相对稳定具有重要意义。本研究结果显示中，T～T时，观察组患者MAP明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；T～T时，观察组患者MAP明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示观察组患者的血流动力学状态比对照组稳定。可能原因在于，全身麻醉复合硬膜外麻醉能抑制下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴的兴奋，应激激素分泌减少，其分泌皮质醇，因此能降低机体的新陈代谢，血压相对稳定，使术中血流动力学和循环功相对稳定，并能在一定程度上降低心肌耗氧量，从而稳定心脏血流分布。

纤溶系统是除去体内大小血管里堆积纤维蛋白的重要运作系统，可以溶解血管里的血液凝结块，从而保持血管畅通，使身体各部位组织的血流不受影响。目前D-D高低代表了血管里的纤溶是否亢进，t-PA水平高则代表纤溶亢进，t-PA的表达水平越高，血管里血凝结程度越高，所以容易导致血栓的形成，使患者有生命危险。PAI-1可以灭活t-PA的活性，降低纤溶活性。研究发现，t-PA和PAI-1的大小值可直接解释体内促凝和抗凝功能的情况。手术对身体是一种创伤性的伤害，有研究提示，手术对身体部位的牵拉刺激和人体组织器官的损伤可直接引起全身应激性的反应，从而增加血浆凝血因子的释放，减少内源性凝血酶抑制剂的产生，使血小板开始工作，导致患者的血液呈现高凝状态，从而使血栓的发生率提高。同时，侵入性手术会导致体内的组织缺氧和损伤，大量组织因子开始活跃，可能损伤血细胞，导致原发性纤溶亢进，从而提高出血的发生率。然而，给予患者不同的麻醉方式会使其对手术产生的应激反应程度不同。本研究结果显示，麻醉5 min及拔管后，观察组患者的t-PA、PAI-1、D-D水平均明显低于对照组（P＜0.01），说明全身麻醉复合硬膜外麻醉能在一定程度上稳定纤溶功能，有效降低血栓发生率。可能原因是，硬膜外麻醉可以直接阻断腰骶神经传导，抑制子宫及其周围血管等组织在内的损伤区域的神经传导，达到有效的镇痛和肌肉松弛效果，减少刺激性的损伤，从而降低机体对手术的应激反应，相应减少应激激素分泌，从而维持纤溶系统的相对稳定。

麻醉恢复是全身麻醉管理的重要构成部分之一，麻醉术后苏醒质量是反映麻醉质量的一个重要方面。临床中常用的监测指标有患者手术后恢复时间、气管导管撤出时间、自主呼吸恢复时间等，而麻醉方法是影响苏醒质量的因素之一。本研究结果显示，观察组患者的苏醒时间、气管导管撤管时间、恢复自主呼吸时间均明显短于对照组（P＜0.01），这可能是由于全身麻醉复合硬膜外麻醉能有效降低麻醉药物的使用量，使麻醉的深度容易控制，从而提高患者的苏醒质量。本研究结果显示，观察组患者不良反应总发生率为0%，明显低于对照组的16.39%（10/61），差异有统计学意义（P＜0.01）。术后24 h，观察组患者镇痛泵用量及有效按压次数明显少于对照组（P＜0.01），这与有关的研究结果相一致。

综上所述，腹腔镜子宫内膜癌根治术中使用全身麻醉复合硬膜外麻醉，能稳定血流动力学状态，对患者纤溶功能影响较小，麻醉恢复效果良好，术后不良反应的发生率也较低。但本研究未对患者进行随访，因此该麻醉方案对子宫内膜癌患者预后的影响有待进一步探讨。