麦粒灸结合运动疗法对后交叉韧带止点撕脱骨折术后膝关节功能康复的影响*

彭忠海，陈 帅,，唐东鸣，张宏艺，焦 锋，唐宏宇,3，宫大伟,4

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州市中西医结合医院，广东 广州 510800；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；4.山东省文登整骨医院，山东 威海 264400）

随着车祸及高能量运动损伤的频繁发生，膝关节屈膝位受到向后的直接暴力时后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点易发生撕脱骨折[1]。PCL胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，如不积极手术治疗，可使骨折块移位或PCL松弛，从而导致膝关节失稳，最终加速关节退变[2]。PCL止点重建术后功能康复也直接影响手术的效果，决定患者是否能获得理想的关节功能。若患者术后功能恢复欠佳，将造成膝关节慢性疼痛、活动障碍等并发症，严重危及患者身心健康，影响日常生活工作质量[3]。因此获得快速、有效的术后康复治疗是当今需要解决的重要问题。本研究纳入了62例PCL胫骨止点撕脱骨折的患者，采用膝关节后侧切开入路空心钉固定方式，术后早期运用麦粒灸治疗并结合运动疗法进行康复训练，经临床随访观察，取得良好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）年龄18～60岁；（2）经膝关节CT及磁共振检查确诊为PCL胫骨止点新鲜骨折（2周内）；（3）膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折后侧切开入路空心钉固定术后患者；（4）患者及家属同意本次临床观察及康复治疗方案，签署知情同意书。

1.2 排除标准（1）既往有膝关节手术史；（2）患膝合并类风湿关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎；（3）膝关节周围皮肤破损或感染者；（4）合并心、脑、肺等重大疾病者；（5）合并精神病及抑郁症患者。

1.3 研究对象选取2015年6月至2019年6月广州市中西医结合医院收治的62例PCL胫骨止点撕脱骨折患者，受伤因素包括车祸伤35例，运动损伤27例。2周内至我院进行手术治疗，手术由同一医师进行，均采用传统的膝关节后侧切开入路空心钉固定治疗。术后对所有患者进行不同方式的康复治疗，将62例患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各31例，治疗组未发现患者皮肤出现严重烫伤及水泡。本研究经广州市中西医结合医院伦理委员会审核批准，批准号：2020008。所有患者自愿签署知情同意书。

1.4 治疗方法两组患者术后常规予镇痛治疗，口服塞来昔布（辉瑞制药有限公司，规格：0.2g/粒），0.2g/次，2次/d，服用1周。

1.4.1 对照组 术后第2天指导患者进行自身康复运动疗法。（1）踝泵训练，最大范围内跖屈、背伸踝关节，每次跖屈、背伸动作维持约8 s，15次/组，3组/d，利于促进下肢血液循环、加速局部肿胀消退、预防深静脉血栓；（2）股四头肌等长收缩训练，15次/组，3组/d；（3）直腿抬高训练，将患膝完全伸直位抬离至床面20°～25°，每次维持8 s，15次/组，3组/d。术后1周重复以上运动疗法。术后第2周患膝开始行CPM机（关节恢复器）关节被动活动训练，完成膝关节被动屈伸活动功能。术后第3周患膝佩戴支具固定屈曲位20°～25°，开始主动完成膝关节屈伸活动训练。术后4周可扶拐杖行走，强化肌力训练，恢复膝关节稳定性。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗基础上采用麦粒灸治疗。依据经络的近治作用，即任何穴位都可用于治疗其所在部位及邻近组织的病证。患者取仰卧位，术后第2天在患者膝部选取血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉[4]并涂上少许万花油（万花油可防止烫伤）；将艾绒制作成麦粒样大小置于以上穴位。用香点燃后进行烧灼，待皮肤出现灼热感且难以承受时撤去艾绒；此为一柱，每个穴位进行5柱循环治疗；1次/d，2周为1个疗程，治疗2个疗程。佩戴支具时可取下支具进行操作，若出现皮肤严重烫伤或水泡，用2 mL注射器针头刺破水泡，进行消毒包扎，停止麦粒灸治疗。

1.5 观察指标（1）膝关节疼痛：观察两组患者治疗前、治疗后膝关节的疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分为极度疼痛；（2）膝关节活动度：观察两组患者手术前、术后3个月、术后6个月膝关节活动度变化；（3）膝关节Lysholm评分[5]：观察两组患者手术前、术后3个月、术后6个月膝关节Lysholm评分，总分100分，主要包括膝关节疼痛（25分）、膝关节稳定性（25分）、膝关节绞锁（15分）、肿胀（10分）、上楼（10分）、跛行（5分）、扶拐支持（5分）、下蹲（5分），评分越高，膝关节术后功能恢复越好。

1.6 疗效标准根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]并结合Lysholm评分进行疗效评价。优：膝关节肿痛消失，关节功能良好，Lysholm评分为95～100分；良：膝关节轻微肿痛，关节功能良好，Lysholm评分为85～94分；一般：膝关节肿痛，关节功能轻微受限，Lysholm评分为65～84分；差：膝关节肿痛明显，关节功能明显受限，Lysholm评分＜65分。

1.7 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，符合正态分布且方差齐的计量资料采用t检验比较，重复测量计量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料两组患者年龄、性别、发病部位、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组基线资料比较

2.2 两组患者疗效比较对照组康复优良率为87.10%（27/31）；治疗组康复优良率为100%（31/31）；治疗组康复优良率高于对照组（χ2=7.290，P=0.026）。（见表2）

表2 两组患者疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者膝关节疼痛比较两组患者治疗前膝关节疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者VAS评分均下降（P＜0.05），且治疗组患者治疗后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者膝关节疼痛VAS评分比较（±s，分）

表3 两组患者膝关节疼痛VAS评分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 31 6.92±0.56 2.74±0.43 44.280 0.000治疗组 31 7.10±0.52 2.13±0.37 36.076 0.000 t-1.124 5.213 P 0.270 0.000

2.4 两组患者膝关节活动度比较术前两组患者膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；所有患者不同时间点膝关节的活动度比较，差异有统计学意义（F=4 836.290，P=0.000），即存在时间效应，两组均如此，两组患者术后3个月、6个月患膝关节活动度均呈升高的趋势（P＜0.05）；两组患者膝关节活动度整体比较，差异有统计学意义（F=46.490，P=0.000），即存在分组效应，治疗组患者膝关节活动度高于对照组（P＜0.05）；时间因素与分组因素存在交互效应（F=23.410，P=0.000），说明两组患者膝关节活动度随时间变化而增加。（见图1、表4）

图1 膝关节活动度交互效应轮廓图

表4 两组患者术前、术后3个月、6个月膝关节活动度比较（±s，度）

表4 两组患者术前、术后3个月、6个月膝关节活动度比较（±s，度）

注：F时间主效应=4 836.290，P时间主效应=0.000；F分组主效应=46.490，P分组主效应=0.000；F交互效应=23.410，P交互效应=0.000；与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 F P对照组31 62.60±2.56 101.37±3.35a 117.91±3.76a 2 922.760 0.000治疗组31 61.62±2.49 108.01±5.13a 123.91±3.60a 2 150.720 0.000 t 1.976 -6.430 -5.750 P 0.120 0.000 0.000

2.5 两组患者膝关节Lysholm评分比较术前两组患肢膝关节Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；所有患者不同时间点膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义（F=1 795.060，P=0.000），即存在时间效应，两组均如此，两组患者术后3个月、6个月膝关节Lysholm评分均呈增加的趋势（P＜0.05）；两组患者膝关节Lysholm评分整体比较，差异有统计学意义（F=10.780，P=0.002），即存在分组效应，治疗组患者膝关节Lysholm评分高于对照组（P＜0.05）；时间因素与分组因素存在交互效应（F=6.250，P=0.003），说明两组患者膝关节Lysholm评分随时间变化而增加。（见图2、表5）

图2 Lysholm评分交互效应轮廓图

表5 两组患者膝关节Lysholm评分比较（±s，分）

表5 两组患者膝关节Lysholm评分比较（±s，分）

注：F时间主效应=1 795.060，P时间主效应=0.000；F分组主效应=10.780，P分组主效应=0.002；F交互效应=6.250，P交互效应=0.003；与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 F P对照组31 48.45±6.47 73.90±4.03a 88.87±1.99a 766.450 0.000治疗组31 47.80±5.46 77.51±2.94a 92.80±3.10a 983.280 0.000 t 0.450 -4.590 -5.840 P 0.656 0.000 0.000

3 讨 论

后交叉韧带是维系膝关节稳定的重要结构之一，主要限制胫骨向后移位，保持膝关节后方稳定，防止膝关节过伸，限制膝关节侧方及旋转活动[7]。PCL止点骨折多按Meyer分型：Ⅰ型为骨折块无移位，非手术治疗予长腿石膏或支具完全伸直位固定4周；Ⅱ型为骨折块部分移位，撕脱骨折块后部抬起；Ⅲ型为骨折块完全移位。Ⅱ型、Ⅲ型PCL胫骨止点撕脱骨折需手术治疗，必须牢固固定，使骨-骨之间愈合，恢复PCL的张力，避免膝关节稳定性的丧失[8]。研究[9]表明，PCL胫骨止点撕脱骨折的患者中，未接受手术采用石膏固定的患者，70%在行走时会出现早期疼痛，55%在下蹲时出现疼痛，20%出现膝关节肿胀，95%提前出现膝关节退变。因此，移位的PCL胫骨止点撕脱骨折建议早期手术干预，恢复解剖结构使PCL的修复更加稳固，重新建立撕脱骨折块与撕脱部位间的血运，同时保留了后交叉韧带的本体感受器[10]。

临床上膝关节骨折术后患者常采用西医康复训练，虽然在一定程度上可缓解膝关节疼痛，改善关节活动度，但疗效缓慢，部分患者术后因康复时间长，导致膝关节未能完全康复就积极投入生活工作中，造成膝关节慢性疼痛，甚至功能障碍，严重影响患者的生活质量。目前多数学者提倡加速外科术后康复治疗，减少患者手术后机体应激反应引起的疼痛等不适，尽快恢复正常的关节功能。加速外科康复理念由丹麦外科医生KEHLET和WILEMORE提出[11]，其目的就是优化围手术期的管理，减轻患者术后的疼痛不适，加速患者术后康复进程，使患者的膝关节获得快速康复，尽可能地恢复正常生理功能。

《素问·脉要精微论篇》云：“膝者筋之府”，当膝部受到外邪或劳损，使正气亏虚，加之外邪侵扰，痹阻经筋血脉，从而引发肌肉酸痛、关节不利等不适[12-13]。膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折大部分因外伤暴力所致，膝关节周围筋骨、肌肉、经络受到一定程度的创伤，加上手术引起的创伤出血，关节内瘀血聚集，膝关节的功能恢复更是难上加难。严重者随着时间的推移，以及风、寒、湿等外邪侵袭，加速了膝痹的形成。《痹症治验》有云：“血行不畅致血溢脉外，留滞局部，而致使局部血行不畅，筋脉肌肉失养”；气滞血瘀、经络受阻，则患膝筋肉酸痛、关节屈伸不利。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》指出：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主则属于肝。”故而需肌肉筋骨同治，温通气血经络，使气血经络运行通畅，肌肉温煦濡养，通利关节，滋养筋骨。伍冬庆等[14]运用舒筋活血汤联合中医推拿对104例人工全膝关节置换术后的患者进行中医康复治疗；研究发现治疗组患者膝关节活动度、膝关节HSS评分、生理及心理状态等方面评分均明显优于对照组，获得了良好临床疗效。目前中医康复主要包括中药内服、中药熏洗、中药外敷、推拿、针灸、麦粒灸等，具有活血化瘀、理气止痛、疏通经络的功效[15]。并且疗效确切、副作用少、适用广泛。因此，骨折术后康复治疗，中医药早期运用必不可少[16]。

麦粒灸最早始于艾灸，“取艾之辛香为炷，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病”[17]。麦粒灸施灸于患处皮肤产生短暂而强烈的热刺激，其渗透力强、传感明显，能透达皮肤深处，在膝关节内部产生温热作用，从而达到温经通络、活血祛瘀的作用。与传统的艾灸相比，麦粒灸产生的温热在局部引起的灼痛感轻微，较少形成瘢痕变化。麦粒灸既可温通散寒又能疏泄郁热[18]。麦粒灸适应证广泛、副作用少，易被患者接受。血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉可调节膝关节周围气血，温通局部经络，使气血、经络运行通畅，达到通则不痛，从而加速膝关节的功能康复。血海指脾经所生之血汇聚于此，具有化血为气、运化脾血之功；梁丘为足阳明胃经之郗穴，善于调节各种急性疼痛疾病；内膝眼、外膝眼具有疏经通络、理气止痛的作用；《胜玉歌》云：“两膝无端肿如斗，膝眼三里艾当施”，足三里为胃经之下合穴，又为强壮保健穴，具有补中益气、行气止痛之功效；阳陵泉为筋之会穴，主司筋肉的运动及所生疾病，具有舒筋、壮筋的作用。麦粒灸具有益气回阳、扶正祛邪、温通经络、行气活血的作用。研究表明，麦粒灸可调节人体细胞免疫功能，提高CD3+、CD4+T淋巴细胞的含量，增强免疫功能[19]。

本研究结果显示，治疗组患者膝关节疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05）；治疗组患者术后3个月、6个月膝关节Lysholm评分及膝关节活动度明显高于对照组（P＜0.05）。故麦粒灸结合运动疗法对后交叉韧带止点撕脱骨折术后患者具有良好的临床疗效。但本研究仍存在不足，如样本量小、术后随访时间短，未能充分体现膝关节疼痛及活动度改善的变化趋势，且镇痛机制论证不足，还需进一步研究。