原发性肝癌中西医结合诊疗专家共识

国家重大疑难疾病（原发性肝癌）中西医临床协作组

1 背 景

原发性肝癌是指在肝细胞或肝内胆管上皮细胞引起的恶性肿瘤，简称肝癌。肝癌属于中医学中“肝积”“癥瘕”“积聚”“鼓胀”“黄疸”“痞气”“癖黄”等范畴，现代中医病名统称为肝癌。根据GLOBOCAN 2020公布的新数据[1]，全球肝癌的年新发病例数达到90.6万人，居于恶性肿瘤第6位，死亡83万人，居于恶性肿瘤的第3位。原发性肝癌在我国尤其高发，是第5位的常见恶性肿瘤和第2位的肿瘤致死病因，2020年新增病例41万，死亡病例31.9万。肝癌总体预后很差，我国5年生存率不足15%，对我国人民的生命和健康造成了严重威胁[2]。近年来肝癌的手术、介入治疗、药物等治疗取得了可喜的进步，但是单一的治疗方法已经遇到瓶颈，亟须整合多学科优势，以进一步提高肝癌的临床疗效，延长患者的生存时间。中医药治疗肝癌在控制瘤体、减少毒副反应、延缓复发与转移、改善临床症状、提高生活质量、延长生存期等方面具有一定优势，作为我国治疗肝癌的重要手段，其作用日益凸显。

目前我国已经编写并发布了多个版本的肿瘤中医诊疗指南、西医原发性肝癌诊疗规范，并经过了多次的补充和更新，这些中医、西医的指南和规范在我国肝癌的规范化诊疗的推广和应用中发挥了积极的作用。然而，这些指南、规范往往侧重于中医或西医，并未将中医和西医各自在肝癌诊疗中的优势有机结合起来。为了整合中西医资源，发挥各自在重大疑难疾病诊疗方面的优势和特色，探索中西医结合防治疾病的新思路、新方法和新模式。2018年2月国家中医药管理局联合国家卫生健康委员会、中央军委后勤保障部卫生局启动了重大疑难疾病中西医临床协作试点项目。经推荐、审查、评审，确定由湖南省中医药研究院附属医院作为牵头单位，与协作单位湖南省肿瘤医院共同承担其中的原发性肝癌中西医临床协作试点项目。

根据建设要求，项目负责人蒋益兰教授组织承担项目的两家单位专家撰写了《原发性肝癌中西医结合诊疗专家共识》初稿，并经全国中医、西医、中西医结合肝癌领域知名专家多次讨论修订，最终形成了《原发性肝癌中西医结合诊疗专家共识》（以下简称本共识）。由于原发性肝癌的主要类型为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），还有少数为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、HCC与ICC的混合型，三者在发病机制、临床表现、治疗预后方面存在较大差异。因此本共识所指肝癌特指HCC。本共识西医内容参考2020年中国临床肿瘤学会（Chinese society of clinical oncology，CSCO）原发性肝癌诊疗指南[3]和国家卫生健康委员会医政医管局公布的原发性肝癌诊疗规范（2019年版）[4]，中医及中西医结合部分主要吸收了国家级名中医潘敏求教授及其带领的中医肝癌诊疗中心团队多年从事肝癌中西医结合诊疗的经验和成果，同时整合2008年中华中医药学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》[5]、《恶性肿瘤中医诊疗指南（2014年版）》[6]、《中医内科学》[7]等书籍中关于肝癌中医、中西医结合治疗的宝贵经验和成果。本共识的重点在于不同分期肝癌如何进行中西医结合诊疗，以及西医治疗出现副反应时如何运用中医药进行干预。

共识中的推荐意见共分5个证据级别，分别基于5个证据等级[8]。（见表1～2）

表1 证据分级

表2 推荐分级

2 病因病机

2.1 现代医学病因病机在我国，HCC的最常见病因是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染，长期酗酒（酒精性肝病），非酒精性脂肪性肝炎，食用黄曲霉毒素污染的食物，以及血吸虫病等多种原因引起的肝硬化。近年的研究提示年龄、糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是HCC的危险因素[9-10]。同时本病还表现为一定的遗传倾向性，所以有肝癌家族史的人群也是HCC的高危人群。

尽管引起肝癌的病因相对明确，但是导致肝癌发生、发展的确切机制和途径仍不明确。

2.2 中医病因病机脏腑气血虚亏，加之七情内伤，情志抑郁，气滞血瘀；饮食损伤，包括饮食不节制、不洁净，脾虚湿聚，湿蕴化热；邪毒入侵，邪凝毒结致虚、瘀、毒、湿、热互结而成肝癌。

总之，肝癌病位在肝。因肝与胆相表里，肝与脾有密切的五行生克制化关系，脾与胃相表里，肝肾同源，故肝癌与胆、脾、胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为主，日久则兼见气血亏虚，肝肾阴虚，终致阴阳两虚，而成为本虚标实、虚实夹杂之证。虚、瘀、毒是肝癌总的病机特点，其互为因果，恶性循环，贯穿肝癌全程。

其病机演变复杂，肝失疏泄为病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行阻滞，可致气滞、血瘀，出现胁痛、胁腹积块；肝失疏泄，脾失健运，致气血生化乏源，而见纳差、乏力、消瘦；致水失运化而湿聚，而见腹大胀满、水肿；湿蕴化热，湿热郁阻肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道，出现黄疸；日久则肝病及脾、肾，肝不藏血、脾不统血而合并血证；肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀；邪毒炽盛，蒙蔽心包而合并昏迷等。

3 临床表现

原发性肝癌起病隐匿，早期症状常不明显，也称亚临床期。出现典型的临床症状和体征时一般已属中期、晚期。

3.1 症状（1）肝区疼痛：肝区疼痛多为肝癌的首发症状，表现为持续钝痛或胀痛。疼痛部位常与肿瘤位置有关，癌结节破裂出血可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大时可导致休克。（2）消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，可由肿瘤压迫、腹水、胃肠道淤血及肝功能损害而引起。（3）全身表现：全身表现包括进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质等。（4）副癌综合征：副癌综合征以自发性低血糖、红细胞增多症较为常见，有时还可伴有高钙血症、高脂血症、血小板增多、高纤维蛋白原血症等。

3.2 体征肝大、脾肿大、腹水、黄疸、血管杂音、肝区摩擦音，以及肝外转移时转移部位相应的体征。

4 辅助检查

4.1 实验室检查常规检查可评估患者肝功能及全身状态；肝炎病毒检测可了解患者是否有病毒感染，以及感染是否处于活动期；肿瘤标志物检查有助于肿瘤筛查、辅助诊断与鉴别诊断、观察疗效、预测复发及判断预后。

血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是目前临床上原发性肝癌主要的血清标志物。血清AFP≥400 μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。血清甲胎蛋白异质体、α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原和血浆游离微小核糖核酸[11-12]也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。

4.2 影像学检查

4.2.1 超声显像 超声影像检查简便、实时、无创、敏感，可以显示肝脏占位的部位、大小和形态，协助诊断和鉴别诊断，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

4.2.2 多期动态增强CT和磁共振成像（MRI） 动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

4.2.3 正电子发射计算机断层成像（PET/CT）PET/CT可用于肿瘤分期，疗效评价，指导放射治疗生物靶区勾画，确定穿刺活检部位，评价肿瘤的恶性程度及预后。

4.2.4 数字减影血管造影（DSA）DSA有一定创伤性，一般不列为首选，适用于经其他检查后仍未能确诊的患者。

4.3 病理检查肝内或肝外的病理组织学和/或细胞学检查结果是诊断原发性肝癌的金标准。肝穿刺活检获得的病理诊断，对肝癌的确诊、指导治疗及预后判断非常重要。

5 诊 断

肝癌的诊断包括病理诊断和临床诊断。病理诊断依据组织学和/或细胞学检查结果；临床诊断主要依据病史、临床症状、体征、实验室检查、影像学检查等。早期诊断和治疗，对提高疗效至关重要。

5.1 病理诊断病理报告重点描述肿瘤的部位、大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、卫星结节、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离及切缘受累情况等[13]。需要合理地结合应用免疫组化，必要时检测基因组学等相关指标，对原发性肝癌与转移性肝癌、肝细胞癌与肝内胆管细胞癌等进行鉴别诊断。常用的肝细胞癌标志物有肝细胞石蜡-1（hepatocyte paraffin-1,HepPar-1）、精氨酸酶-1（arginase-1,Arg-1）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（glypican-3,GPC-3）、CD10和谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）等；胆管细胞癌标志物有细胞角蛋白-7（Cytokeratin-7,CK7）、细胞角蛋白-19（Cytokeratin-19，CK-19）和黏蛋白-1（mucin-1,MUC-1）等。

5.2 临床诊断原发性肝癌的诊断金标准仍然是病理组织学和/或细胞学诊断，由于多种原因，实体瘤中原发性肝癌具有临床诊断标准，并且东西方国家的指南和共识都认可[4,10,14-15]。

慢性肝病或肝硬化患者，至少每隔6个月进行1次超声及APF检测，若AFP≥400 ng/mL，增强MRI、动态增强CT扫描、Gd-EOB-DTPA增强MRI（EOB-MRI）、超声造影（CEUS）4项检查中至少有1项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和/或平衡期肝内病灶强化低于肝实质（即“快进快出”肝癌典型特征），则可做出肝癌临床诊断。发现肝内直径≤2 cm结节，上述4项检查中至少有2项显示典型的肝癌特征，则可做出肝癌临床诊断。发现肝内结节＞2 cm，上述4项检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。

5.3 分期肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC）[4]。

CNLCⅠa期：体力活动状态（performance status，PS）评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤,直径≤5 cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLCⅠb期：PS评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤,直径＞5 cm，或2～3个肿瘤,最大直径≤3 cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLCⅡa期：PS评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2～3个肿瘤，最大直径＞3 cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLCⅡb期：PS评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个，肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移；CNLCⅢa期：PS评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论，有血管侵犯而无肝外转移；CNLCⅢb期：PS评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论，血管侵犯不论,有肝外转移；CNLCⅣ期：PS评分3～4，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论，血管侵犯不论，肝外转移不论。

5.4 鉴别诊断肝癌常需与肝硬化结节、肝脓肿、肝良性肿瘤等疾病进行鉴别。

（1）肝硬化结节：增强CT或MRI检查过程中，可见病灶动脉期强化“快进快出”的影像学特点，常提示肝癌；若病灶无强化，则考虑为肝硬化结节。

（2）肝脓肿：肝脓肿临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，与肝癌症状十分相似。但肝脓肿通常会有白细胞计数和中性粒细胞计数升高；超声检查可发现脓肿的液性暗区。必要时可在超声引导下行诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。

（3）肝良性肿瘤：患者全身情况较好，病情发展慢，病程长，往往不伴有肝硬化。常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助AFP等肿瘤标志物检查，B超等影像学检查，以及肝动脉造影可以鉴别。

6 西医治疗

早期肝癌以手术切除为主，也可使用射频消融和肝移植的方法根治疾病。中期患者则主张综合运用手术、血管介入、靶向治疗、免疫治疗、射频消融、放射治疗、化疗等方式进行多学科联合治疗，以控制疾病进展、延长生存时间。晚期患者以减轻患者痛苦为目的，可采用对症支持治疗、舒缓疗护等治疗方式。

Ⅰa期～Ⅱa期患者若肝功能储备良好，手术切除是首选治疗方式。若肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融，则可采用肝移植。符合条件的此期患者，选择局部消融（射频消融）治疗也可以获得根治性效果[16]。单发肿瘤体积过大或多发肿瘤，应采用多点覆盖或联合经导管动脉化疗栓塞术（TACE）。不适合/拒绝手术切除、肝移植与消融治疗患者推荐TACE，或TACE联合消融[17-19]。

Ⅱb期～Ⅲa期患者以TACE为主要治疗手段。对于具备手术指征者可考虑手术切除；或通过诱导或者转化治疗（肝动脉结扎插管、TACE、TACE联合消融或放射治疗）使肿瘤缩小降期，以获得手术机会。对于不能行手术或TACE，可采用索拉非尼等分子靶向治疗、系统化疗及放射治疗等方式提高局部控制率，延长生存期。

Ⅲb期患者以系统治疗为主，对于肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤7分）患者，可采用靶向治疗（索拉非尼[20-21]、仑伐替尼[22]为一线治疗药物，瑞戈非尼[23]、阿帕替尼[24]为二线治疗药物），化疗（如FOLFOX[25-26]），免疫治疗（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等[27-28]），也可采用联合治疗（如仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗[29]等）。对于肝功能Child-Pugh B级（＞7分）患者，推荐最佳支持治疗和姑息治疗，可选择性应用具有肝癌适应证的现代中药制剂或中医辨证论治。

Ⅳ期患者主要以对症支持治疗、舒缓疗护为主，也可以选择肝移植手术。没有禁忌证的患者建议参加合适的临床试验。

7 中医治疗

7.1 辨证治疗中医辨证标准采用主症、次症结合舌脉进行诊断。在辨病的基础上施行辨证论治，适应于各期肝癌患者。“扶正”与“祛邪”相结合是中医辨治肝癌的重要治疗原则。扶正重在健脾益气、补益肝肾，祛邪重在活血化瘀、清热解毒、行气化湿等。国家级名中医潘敏求教授提出“瘀、毒、虚”是肝癌的主要病机，“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒”为肝癌辨证治疗的主要治法，可作为肝癌中医辨证治疗的有益参考。

（1）肝瘀脾虚证：

主症：肝区胀痛或刺痛，腹胀纳减。

次症：面色晦暗，少气懒言，嗳气，恶心，进行性消瘦，乏力，便溏。

舌脉：舌淡或紫或有瘀斑瘀点；脉弦或涩。

治法：疏肝健脾，化瘀软坚，清热解毒。

主方：肝复方加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、香附、柴胡、陈皮、桃仁、大黄、生牡蛎（先煎）、醋制鳖甲（先煎）、蚤休、半枝莲、全蝎（冲服）、三七粉（冲服）、甘草。

（2）脾虚湿困证：

主症：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，下肢浮肿，尿少。

次症：口黏不欲饮，时觉恶心；大便溏稀。

舌脉：舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻；脉细弦或滑或濡。

治法：健脾理气，利湿消肿，化瘀解毒。

主方：四君子汤合五皮饮加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓皮、香附、枳壳、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、桃仁、鳖甲（先煎）、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、甘草。

（3）湿热毒结证：

主症：肝区胀痛灼热，纳呆，脘闷，便结或黏滞不爽。

次症：发热，黄疸，口苦口干，心烦易怒，尿黄。

舌脉：舌红，苔黄腻；脉数或滑。

治法：清热利湿，化瘀解毒。主方：茵陈蒿汤加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

常用药：茵陈、栀子、大黄、赤芍、炮山甲（先煎）、猪苓、柴胡、黄芩、茯苓、大腹皮、厚朴、陈皮、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、甘草。

（4）肝肾阴虚证：

主症：肝区隐痛或灼痛，腰膝酸软，低热或手足心热。

次症：心烦，头晕失眠，低热盗汗，口渴或渴不欲饮。

舌脉：舌红少苔或剥苔或光苔；脉细或细数。

治法：滋养肝肾，解毒化瘀。

主方：一贯煎加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

常用药：生地黄、沙参、当归、枸杞子、女贞子、菟丝子、川楝子、黄芪、党参、白术、茯苓、赤芍、鳖甲（先煎）、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、甘草。

7.2 中医药辨证论治肝癌综合治疗相关病症（1）围手术期气血不足：围手术期患者由于先天不足，或因病致虚，或因手术失血，常表现为神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，唇甲色淡等。中医辨证多属气血亏虚。治宜气血双补。推荐方剂：八珍汤加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：人参、白术、茯苓、当归、三七、白芍、熟地黄、甘草等。

若辨证属脾胃虚弱证者，治宜补中益气，健脾益胃。推荐方剂：补中益气汤加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、生姜、大枣。

（2）肝功能异常：很多肝癌患者因肝功能异常而导致各类手术无法开展，同时手术、介入治疗、局部消融等治疗后常伴发肝功能异常，临床多表现为食欲减退，厌食油腻，恶心，乏力，易倦，嗜睡等。中医辨证多属脾虚肝旺证。治宜健脾平肝。推荐方剂：柴芍六君子汤加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、甘草等。

（3）介入术后消化道反应：肝癌介入术后，因化疗药物的消化道毒性反应，容易发生消化道相关副反应，表现为脘腹胀满痛，呕吐痞闷，不思饮食等。中医辨证多属脾胃不和证。治宜健脾和胃。推荐方剂：香砂六君子汤加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：木香、砂仁、党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、姜竹茹、炒山楂、炒麦芽、甘草等。

若辨证属脾胃虚寒证者，治宜温中散寒，补气健脾。推荐方剂：理中汤加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：人参、白术、干姜、甘草。

（4）介入术后骨髓抑制：肝癌介入术后，由于化疗药物引起患者骨髓抑制而出现白细胞、血小板等下降，属于中医学“血虚”“虚劳”范畴。中医辨证多属脾肾亏虚，气血不足。治宜健脾益肾，补气养血。推荐方剂：脾肾方加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：人参、黄芪、白术、茯苓、女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、灵芝、鸡血藤、甘草等。

（5）介入术后发热：发热是介入术后常见的不良反应之一。中医辨证多属肝脾不和，郁热内生。治宜疏肝清热，健脾和营。推荐方剂：丹栀逍遥散加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：牡丹皮、栀子、白芍、茯苓、当归、柴胡、黄芩、金银花、青蒿、白术、甘草等。

若辨证属湿热蕴结证者，治宜清热解毒，利湿化浊。推荐方剂：甘露消毒饮加减。（证据水平：Ⅲ级；推荐级别：C级）药物组成：滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干。

（6）靶向药物相关性皮疹：靶向药物产生的皮肤毒性，常容易引起药物相关性皮疹。中医辨证多属风热血燥证。治宜清热凉血，养血润燥。推荐方剂：四物消风散加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：防风、蝉蜕、苦参、黄芩、野菊花、牡丹皮、生地黄、当归等。

若辨证属湿热蕴肤证者，治宜清热渗湿解毒。推荐方剂：萆薢渗湿汤加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：萆薢、薏苡仁、赤茯苓、黄柏、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。

（7）靶向药物相关性腹泻：靶向药物相关性腹泻，中医属“泄泻”范畴，临床辨证多属脾虚湿盛证，治宜渗湿止泻，健脾益气。推荐方剂：参苓白术散加减。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）药物组成：白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁。

若辨证属肝郁脾虚证者。治宜疏肝行气，健脾止泻。推荐方剂：痛泻药方加减。（证据水平：Ⅳ级；推荐级别：D级）药物组成：陈皮、白术、白芍、防风、香附、柴胡、茯苓、甘草等。

TACE是中期肝癌最主要的治疗方式，其中以肝动脉药物灌注和栓塞应用最广。目前临床上已开展运用中药注射剂作为动脉灌注药物的临床研究，随着研究的广泛深入进行，将对中药注射剂在肝动脉药物灌注及灌注加栓塞方面的作用提供更好的循证医学依据。

免疫药物近来逐渐被应用于肝癌的系统治疗，显示了良好的临床疗效，但存在一个不容忽视的问题，即免疫相关毒性反应，可发生在皮肤、神经内分泌、胃肠道、肝、肺、心脏、肾脏等各个系统。免疫性肠炎、肺炎、肝炎和心肌炎等严重不良反应，常可危及患者生命。面对类似的问题时，许多中医专家学者开始尝试应用中医药防治免疫药物副反应。随着免疫药物在肝癌治疗的推广应用，以及中医药防治免疫药物副反应经验的积累，有效的针对性防治方药将会出现。

中医药辨证论治肝癌综合治疗相关病症，可在辨证论治服用汤药基础上，配合中成药、中医外治法、情志疏导法（具体详见相关部分）等，改善肝功能、增强治疗疗效、改善生活质量。

7.3 中医药治疗肝癌常见并发症（1）腹水：腹水属于中医“鼓胀”范畴，是肝癌患者最常见的并发症。多种因素可导致腹水，腹水最主要的证型是脾虚湿困证。建议以四君子汤合四苓散作为基础方随证加减，以健脾利水。基础药物：人参、茯苓、白术、泽泻、猪苓、甘草。

若辨证属气滞者，加柴胡疏肝散疏肝理气；属寒湿者，加实脾饮温中行气；属湿热者，加茵陈蒿汤清热利湿；属血瘀者，加调营饮活血化瘀；属脾肾阳虚者，加附子理中汤温补脾肾；属肝肾阴虚者，加一贯煎滋养肝肾。

除了汤药外，腹水患者还可以采用针刺或艾灸。主穴：章门、期门、肝俞、内关、公孙。配穴：气海、三阴交、阴陵泉等。针刺平补平泻，得气后提插捻转，留针15～20 min，10～15 d为1个疗程，休息3～5 d再开始另一疗程。或甘遂散（甘遂、麝香按1∶3的质量比例制散）等具有泻水逐饮、消肿散结功效的药物调敷贴肚脐。

（2）黄疸：肝癌患者初现黄疸，表现为黄色鲜明如橘色，主要病机为湿热熏蒸，以肝胆湿热证为主。建议以茵陈蒿汤合五苓散作为基础方随证加减，以清热利湿。基础药物：茵陈、栀子、大黄、猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝。

黄疸日久，病机可能发生转换，表现为黄色晦暗如烟熏，此时主要病机转为脾虚湿郁，建议以六君子汤加减作为基础方健脾益气，祛湿利胆。基础药物：陈皮、法半夏、人参、茯苓、白术、甘草。

（3）消化道出血：肝癌患者常出现呕血，若来势凶猛，多因胃热壅盛所致，建议以泻心汤合十灰散加减清胃泻火，化瘀止血。若缠绵不止，时轻时重，多因气虚血溢，建议以归脾汤加减健脾养心，益气摄血。若伴有躁动易怒，多因肝火犯胃，推荐以龙胆泻肝汤加减泻肝清胃，凉血止血。若兼寒象，则考虑脾阳不足，推荐以黄土汤加减温阳健脾，养血止血。

临床中应注意，禁食禁饮患者不宜口服汤药，这类患者应慎重使用活血化瘀药物，如兼瘀，则多采用活血止血药，如大黄、三七等。

（4）癌性疼痛：肝癌患者癌性疼痛多表现为持续性胀痛，阵发性刺痛，夜间加重，多属气滞血瘀证，推荐以膈下逐瘀汤加减活血化瘀，行气止痛。基础药物：五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、红花、枳壳、甘草等。

除了汤药外，肝癌疼痛患者还可以采用外治法，如针刺或艾灸止痛。主穴：章门、期门、肝俞、内关、公孙。配穴：外关、足三里、支沟、阳陵泉。可留针20～30 min，每隔5～10 min行针1次，10～15 d为1个疗程，休息3～5 d再开始另一疗程。或药物外敷止痛，如三王止痛膏（大黄、马钱子、全蝎、蟾酥、蚤休、山慈菇、姜黄、麝香等二十余味中药制膏）贴敷在肝区或疼痛部位或相关穴位；或马钱子片泡软敷贴诸穴。

7.4 口服中成药根据病情辨证使用合适的口服中成药。

（1）肝复乐片：

功效：健脾理气，清热解毒，化瘀软坚。

主治：肝癌术后防复发转移或中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（2）槐耳颗粒：

功效：扶正固本，活血消癥。

主治：肝癌术后防复发转移或中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（3）复方斑蝥胶囊：

功效：益气养阴，化瘀解毒。

主治：肝癌术后防复发转移或中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（4）鸦胆子油软胶囊、鸦胆子油口服乳：

功效：清热燥湿，解毒消癥。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（5）西黄胶囊：

功效：解毒散结，消肿止痛。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（6）八宝丹胶囊：

功效：清利湿热，活血解毒，去黄止痛。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（7）化癥回生口服液：

功效：消癥化瘀。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（8）金龙胶囊:

功效：破瘀散结，解郁通络。

主治：原发性肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

7.5 中药注射液根据病情辨证使用合适的中药注射液。

（1）华蟾素注射液：

功效：解毒，消肿，止痛。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（2）复方苦参注射液：

功效：清热利湿，凉血解毒，散结止痛。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（3）康艾注射液：

功效：益气扶正。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（4）艾迪注射液：

功效：清热解毒，消瘀散结。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（5）消癌平注射液：

功效：清热解毒，化痰软坚。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（6）榄香烯注射液：

功效：逐瘀利水。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

（7）康莱特注射液：

功效：益气养阴，健脾化湿。

主治：中晚期肝癌。（证据水平：Ⅱ级；推荐级别：B级）

7.6 预防、情志疏导、康复和病程监测预防：有效的防护对肝癌的预防和早诊早治具有重要意义。具体措施：（1）接种乙肝疫苗，从预防慢性乙型病毒性肝炎开始预防肝癌的发生；（2）慢性乙肝和慢性丙肝患者应接受规范的抗病毒治疗；（3）避免食用发霉的食物，减少黄曲霉素暴露；（4）避免饮用含有微囊藻毒素的水；（5）肝癌高危人群应进行定期筛查，APF和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议每隔6个月至少进行1次检查。

心理疏导：肝癌患者可能会感到抑郁、紧张或焦虑，情绪波动对肝癌的治疗和康复影响很大，除了指导患者家人经常给予心理支持外，临床中应针对患者的各种顾虑进行沟通交流，采用中医情志疏导疗法，包括单个患者“话疗”开导、“静志安神法”“怡悦开怀法”“转移注意法”“导引行气法”、集体互助情志疏导疗法及五行音乐疏导疗法等。

康复：肝癌的治疗康复中，可根据情况鼓励患者适当运动，以有氧运动为主，亦可采取气功、导引、太极拳等方法调动内在的康复功能，增加机体免疫力，帮助患者保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。

病情监测：肝癌术后患者应进行定期监测、复查、随访，早期发现复发、转移可以让患者更及时地接受治疗，从而有可能改善预后。建议2年内定期监测早期复发，术后第1个月时检查，之后每2～3个月复查1次；2年后定期监测晚期复发，不超过6个月复查1次[30]。监测方法为一般可以B超+血清肿瘤标志（AFP和血清异常凝血酶原复合物Ⅱ），若B超发现疑似病灶，或血清AFP和/或血清异常凝血酶原复合物Ⅱ升高，则进一步行肝脏增强CT或增强MRI检查。同时，酌情进行肺部CT平扫、骨骼ECT扫描、头颅MRI或CT检查，或者全身PET-CT扫描，以排除肝外转移的可能[31]。

执笔专家（按撰写内容排序）：

蒋益兰，潘敏求，黄钢

编写与讨论专家（按姓氏拼音排序）：

陈震，古善智，侯炜，贾立群，贾英杰，林丽珠，李东芳，李和根，李平，李琦，刘丽坤，潘博，孙红，舒琦瑾，吴玉华，吴万垠，王其美，杨宇飞，杨国旺，曾普华，钟美佐