238例水痘患者肺部影像学分析

丁一，黄汝刚

水痘是由水痘-带状疱疹病毒(varicella zostervirus，VZV)引起的急性传染病，水痘带状疱疹病毒的初次感染会导致水痘，而潜在的重新激活会导致带状疱疹[1]。水痘多表现为发热和皮疹，结合快速实验室病毒蛋白质或DNA检测，确诊较容易且预后通常较好[2]。原发性水痘肺炎(primary varicella pneumonia，PVP)是水痘的最常见并发症[3]，发病较隐匿，尤其是儿童患者，严重者可以导致死亡。本文通过回顾性分析本院诊治的238例水痘患者的胸部影像学表现，探讨原发性水痘肺炎的典型影像学表现以及发病特点，提高对该疾病的认识。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析本院自2017年3月-2019年8月共计238例水痘患者的胸部影像学(X线平片或CT)及临床资料。剔除其中7例合并其他疾病患者(成人合并慢性淋巴细胞白血病2例、血小板减少症2例、慢性肾炎2例、儿童合并再生障碍性贫血1例)，对剩余231例水痘患者进行分析。按年龄分为儿童组(30天～14岁)131例，平均年龄5.1岁；成人组(15～59岁)100例，平均年龄29.0岁。儿童与成人比例为1.3：1，所有患者均出现典型的皮疹及不同程度的发热表现，体温37～40℃，就诊时间均在出现症状后的2～6天内。

2.实验室检查

白细胞计数(1.24～12.52)×109/L；中性粒细胞百分比32%～75%；淋巴细胞百分比30%～63%；患者均通过病毒蛋白质或DNA检测确诊。

3.转归

给予干扰素及喷昔洛韦抗病毒治疗，喷昔洛韦按每公斤体重5 mg，一日2次，隔12 h滴注一次，每次滴注时间持续1 h以上，5～7日为一个疗程。皮肤感染则给予阿昔洛韦乳膏/尤静安外用治疗。患者住院时间为5～10天，平均7天，病情康复，皮疹全部结痂，部分或全部脱落后出院，未出现死亡病例。

4.影像检查方法

胸部DR采用Carestream DRX Evolution X线机，投照条件：成人110 kV，10 mA，PA位；儿童70 kV，10 mA，PA/仰卧AP位。胸部CT采用Philips Brilliance 64排CT机，成人扫描条件：120 kV，30 mA，层厚5 mm，层间距5 mm；儿童扫描条件：80 kV，30 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。

5.统计学分析

采用SPSS 23.0进行数据处理，计数资料采用构成比表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

儿童组131例，成人组100例，PVP影像学表现(图1～9)及临床特点见表1，发病率差异见表2。儿童组粟粒型X线平片正常占比为10/23，纹理增多占比为13/23。成人组粟粒型X线平片正常占比为13/34，纹理增多占比为20/34。结节及斑片型肺部病变X线平片/CT检出率相同。水痘引起的肺部病变发生率为95.2%(220/231)，两组肺部发病率男性均高于女性(P<0.05)。儿童及成人组肺部病变发病率分别为93%、98%，成人略高于儿童，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

图1 男，23岁，a)胸片正常；b)CT提示散在粟粒。 图2 男，32岁。a)胸片肺纹理增多；b)CT提示散在粟粒。图3 女，18岁。a)胸片右上肺结节影；b)CT提示右肺上叶结节，边缘磨玻璃影。 图4 男，24岁，胸部CT提示双肺结节。 图5 女，35岁，胸部CT提示双肺结节。 图6 女，2岁。a)胸片示双肺斑片；b)CT提示双肺弥漫斑片，边缘磨玻璃影。 图7 女，11岁，双肺上叶多发斑片。 图8 女，30天，右肺斑片融合成大片高密度影。

表2 原发性水痘肺炎发病率差异

所有影像资料均由放射科2名主治医师协同阅片，确诊水痘原发性胸部X线平片表现分为3类：即正常型(图1a)/双肺纹理增多型(图2a)、结节型(图3a)、斑片型(图6a)。对应的CT表现分别为粟粒型(图1b、2b)、结节型(图3b)、斑片型(图6b)，部分患者伴有纵膈及腋窝淋巴结增多/增大(图9)。部分儿童患者头部MRI或CT可见额颞叶水肿(图10、11)。

图9 男，23岁。a、b)右肺斑片并双侧腋窝多发小淋巴结。 图10 男，13岁，水痘合并脑炎。a)MR T2WI像显示额顶颞岛叶水肿；b)CT示双肺间质样改变并多发小结节。 图11 男，11岁，水痘合并脑炎。a)头部CT显示双侧额颞顶枕多发水肿；b)双肺间质样改变并多发小结节。

讨 论

VZV是一种致病性人类疱疹病毒，感染人体后主要表现为水痘发病，也可以潜伏在周围神经节中。数十年后，该病毒可能自发或在触发因素下重新被激活，导致带状疱疹发病，人体可以通过接种疫苗来预防儿童的水痘和老年人的带状疱疹[4]。有研究表明，大约一半的中国4～6岁儿童有很高的VZV感染风险[5]。水痘好发于冬、春两季，以典型的皮疹伴发热为主要临床表现。病毒经呼吸道进入人体后首先定殖于鼻咽部，繁殖后侵入血，产生毒血症和全身病变。病毒主要侵及皮肤，在躯干、四肢先后分批出现典型皮疹，可以累及肺、脑、肝，肾等器官[6]。PVP已经成为水痘最主要的并发症，绝大部分患者白细胞及中性粒细胞均不升高，少数患者淋巴细胞比例升高，且多出现于发病早期(2～6天)[7]。文献报道发病率约4%，但是笔者在日常工作中总结发现，其发病是相当常见的，在笔者所收集的病例中，虽然重症肺炎发病比例较低(成人组1%，儿童组0.7%)，但肺部病变(轻症肺炎)发生率高达95.2%(220/231)，因此熟悉该疾病的影像学表现非常重要。近几年来国内少有关于PVP的影像学文献报道。既往文献中所收集的病例大多依靠胸部X平片作为诊断依据，且病例数较少。相对而言，笔者所收集的样本量相对较大，且有CT证实。既往文献报道与水痘患者密切接触的易感人群中显性感染高达96%，儿童为主要的易感人群，而近年来成人水痘患者呈现明显的增多趋势[8]。

依据肺部病变的影像学表现可以将PVP分为三型：DR表现肺纹理正常/增多型(两肺野中内带纹理增多或外带出现肺纹理，边界清楚或模糊)、结节、斑片型，对应的CT表现粟粒型、结节、斑片型，斑片可以相互融合，最终发展为肺实变。

粟粒型PVP，虽然胸片表现不同，但CT均表现表现为双肺间质样改变，其间散在粟粒样高密度影(直径<3 mm)，边缘较清晰(图1、2)，既往文献称其为双肺间质肺炎改变型。笔者考虑当PVP处于炎症早期时，仅仅以轻度的肺间质病变为主，胸部平片表现肺纹理正常或者增多。儿童组粟粒型肺炎X线平片正常占比10/23，纹理增多占比13/23。成人组粟粒型肺炎X线平片正常占比13/34，纹理增多占比20/34。既往文献报道PVP发生率较低，可能与仅靠平片诊断有关。该型成人多见，占比34/57，患者临床症状多较轻，且胸部X线平片检查多表现为假阴性，所以笔者认为对胸片阴性的水痘患者并不能除外肺部病变，必要时应完善胸部CT检查。该型患者通常仅有轻度咳嗽发热及皮疹表现。

结节型PVP，对于临床症状典型的患者，结合胸部X线平片通常可以明确诊断，CT表现为双肺间质改变基础之上的肺实质结节影(3 mm<直径<10 mm)，是PVP最具特征性的表现，为粟粒样结节进展而来。既往文献报道称该型为间质性肺炎并弥漫结节型，笔者所收集的病例经胸部CT证实病变可见发生于双肺的任何一叶，并没有像既往文献中报道的存在明显的趋向性，以胸膜下区为高发区域(图3b、4、5)。该型儿童及成人均较常见，患者通常临床症状明显，有咳嗽、发热、皮疹、胸痛等症状，但仅有少数患者白细胞升高，中性粒细胞多不升高。但对于图3a所示右肺上野外带单发结节来说，仅仅依靠平片定性困难，胸部CT可见右肺上叶胸膜下区典型结节样病变(图3b)。

斑片型PVP，该型胸部X线平片表现典型，为双肺多发斑片样高密度影，可以由二型病变进展而来(图7、8)。该型多见于儿童，患者通常起病急、临床症状重，且多发于学龄前儿童，可有部分患者白细胞及中性粒细胞数升高。CT表现为边界不清的斑片状高密度影(直径>1 cm)，多呈磨玻璃样改变，也可以表现为结节边缘晕样改变，斑片样病变可以相互融合，进展为实变型病变，出现含气支气管表现。儿童组中有1例患者发生了实变型肺炎，患儿出生30天，考虑与其免疫力较低有关。此型患者临床表现除有明显的皮疹及咳嗽表现外，可有高热出现，白细胞总数升高。肺内病变的转归皮疹表现一致，该型患者症状重，住院时间相应延长(14～21天)。

部分PVP的患者会出现纵膈及双侧腋窝淋巴结增生，为VZV侵入人体后引发的急性炎性反应刺激淋巴细胞增生所致(图9b)。

脑炎为水痘严重并发症之一，该型患者在就诊之初既可有头晕头痛的表现，但肺部病变通常表现并不严重，极易被临床当作轻症水痘处理，该型患者病情凶险且进展迅速，病变累及呼吸中枢可引发呼吸衰竭，头部CT/MR检查有助于明确诊断。本组病例中被证实的脑炎患者共3例，肺部病变表现较轻，均出现了呼吸衰竭表现，给与气管插管及抗炎治疗后病情好转(图10、11)所示。本研究不足之处为病例数较少，有待进一步总结归纳。

水痘肺炎的粟粒、结节、斑片样病变需要与血源播散型肺结核相鉴别，因粟粒、结节样病变密度、大小不等，分布不均，而且肺尖清晰，可以与血行播散性肺结核鉴别。斑片样病变边界不清，呈磨玻璃样表现，可以与结核引起的边界清晰的肺结节相鉴别。还要与肺部转移性瘤鉴别，转移瘤病灶结节大小不等，但边界清晰，而且追踪病史通常能够找到原发病灶。实变型肺炎需要与继发性肺炎鉴别。继发性肺炎患者白细胞总数及中性粒细胞多数升高，结合相关的实验室检查不难鉴别。