地氟醚复合瑞芬太尼对开颅手术患者血流动力学及脑氧代谢的影响

任利东 刘 伟 赵 慧

颅内占位性病变是临床中较为严重的疾病，在各年龄段均可能发生，一旦发病，患者的生命健康会受到严重威胁。临床采用开颅手术治疗该类疾病，但开颅手术对机体会产生明显的刺激，诱导应激反应的发生，影响患者脑组织的血供状况，因此术中需麻醉处理，从而减轻患者痛苦。临床常用七氟醚复合瑞芬太尼对患者进行全麻处理，但七氟醚的不良反应较多。地氟醚作为一种新型的吸入麻醉剂，具有起效快、可控性好、组织溶解度和血气分配系数低等特点。本研究拟通过对开颅手术患者行地氟醚复合瑞芬太尼麻醉，从而研究该麻醉方法对患者血流动力学及脑氧代谢的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年3月大连市中心医院进行开颅手术治疗的98例颅内占位性病变患者为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。观察组具有头痛、恶心、呕吐、神经乳头水肿、意识障碍、血压增高等颅内高压症状者43例，对照组具有颅内高压症状者44例。纳入标准：①根据病史、临床表现、影像学检查，明确诊断为颅内占位性病变；②采用开颅手术治疗者；③年龄18～58岁；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤临床资料完整、有效；⑥对本次研究完全知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重器质性病变患者；②合并精神异常者；③合并血液系统功能障碍者；④合并颅内动静脉畸形或颅内动脉瘤者；⑤合并肝、肾功能障碍者；⑥伴心律失常或者心肌缺血等心脏疾病者；⑦对本研究药物过敏者。本试验设计由医院伦理学委员会审核，并与患者本人或其家属签署知情同意书。两组性别、年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)等比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 术前30 min给予所有患者静脉注射枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业，H20054172，100 μg/mL)0.4～0.5 μg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业，H32022992，10 毫升/支)0.3 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞，H20060869，10 毫克/支)0.15～0.20 mg/kg进行麻醉诱导。诱导后进行气管插管，调整呼吸参数(潮气量8～10 mL/kg，频率10～12次/分钟，维持呼吸二氧化碳分压为30～35 mmHg)(1 mmHg≈0.133 kPa)。对照组患者术中吸入七氟烷(江苏盛迪，H20040771)，维持最低肺泡有效浓度(minimum alveolar effective concentration,MAC)值为1.0，术中持续恒速泵注瑞芬太尼(国药集团廊坊分公司，H20123422，1毫克/支)0.06～0.15 μg/(kg·min)，维持脑电双频指数(bispectral index, BIS)值在50±5范围内。观察组患者术中吸入地氟醚(Baxter Healthcare Corporation公司，H124H708B)，维持MAC值为1.0，术中持续恒速泵注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min)，维持BIS值在50±5范围内。两组患者均按照20 mL/(kg·h)的速度注入晶体液(生理盐水∶聚明胶肽=1∶1)，手术过程中，若患者出现低血压，可用间羟胺、麻黄碱等血管活性药物进行处理。术中使用加温毯、加温液体维持体温在36～37 ℃。手术过程均由相同的术者进行操作，术者对患者使用的麻醉药物未知。

1.3 观察指标 ①在麻醉诱导前(T)、气管插管时(T)、气管插管后5 min(T)、切皮时(T)、切口缝合时(T)、气管插管拔出后10 min(T)等6个时间节点检测患者血流动力学[心率(heart rate,HR)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation,SaO)]、检测脑氧代谢[颈静脉血氧饱和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO)、脑动静脉氧含量差(poor cerebral arteriovenous oxygen content，Da-jO)、脑氧摄入量(cerebral oxygen intake，CERO)]指标，其中HR、DBP、SBP、SaO指标由多功能监护仪进行监测，SjvO、Da-jO、CERO指标由采集桡动脉血及颈静脉球部血进行血气分析仪检测分析。②利用血气分析仪测定患者葡萄糖和乳酸含量。③采用酶联免疫吸附法测定血清中中枢神经特异性蛋白(central nervous system specific protein, S100β)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)水平。④观察患者不良反应(包括血压升高、心律失常、恶心呕吐、躁动)发生情况。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较 T～T时间点两组HR、DBP、SBP、SaO比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点血流动力学比较

2.2 两组患者脑氧代谢比较 两组不同时间点的SjvO存在组别和时间效应(

P

<0.05)，两组患者不同时间点的Da-jO存在组别、时间和交互效应(

P

<0.05)。观察组T(

t

=-2.139，

P

=0.035)、T(

t

=-2.103，

P

=0.038)、T(

t

=-2.246，

P

=0.027)、T(

t

=-2.047，

P

=0.043)4个时间点Da-jO值低于对照组(

P

<0.05)。两组不同时间点的CERO存在时间和交互效应(

P

<0.05)，观察组T(

t

=-2.032，

P

=0.045)、T(

t

=-2.444，

P

=0.016)、T(

t

=-2.180，

P

=0.032)、T(

t

=-2.229，

P

=0.028)4个时间点的CERO值低于对照组(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点脑氧代谢比较

2.3 两组患者葡萄糖和乳酸水平比较 两组不同时间点的葡萄糖水平存在组间、时间和交互效应(

P

<0.05)。观察组T(

t

=3.888，

P

=0.001)、T(

t

=5.689，

P

<0.001)时的葡萄糖水平低于对照组(

P

<0.05)。两组不同时间点的乳酸含量存在组别效应(

P

<0.05)。与对照组比较，观察组T(

t

=-2.099，

P

=0.001)、T(

t

=-4.063，

P

<0.001)时乳酸含量明显低于对照组，差异具有统计学意义(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点葡萄糖和乳酸水平比较

2.4 两组患者S100β、NSE水平比较 两组不同时间点的S100β、NSE存在组别、时间和交互效应(

P

<0.05)。观察组T(

t

=-5.973，

P

<0.001)、T(

t

=-8.142，

P

<0.001)时的S100β含量和T(

t

=-8.142，

P

<0.001)、T(

t

=-7.422，

P

<0.001)时的NSE含量低于对照组(

P

<0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时间点S100β、NSE水平比较

2.5 两组患者不良反应比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表6。

表6 两组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

随着人们生活质量的提高和生活方式的改变，颅内占位性病变的发病率不断增加，严重影响了人们的生命健康和生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。临床中开颅手术作为治疗该病的有效方法，具有术程短、预后好等优势，但术中人为牵拉和机械刺激会压迫颅内小动脉，使得手术周围的脑组织缺血，从而影响脑组织代谢。因此要求手术过程中的麻醉应具有较好的镇静、镇痛作用，且不能提高颅内压和脑的代谢率。研究发现，地氟醚具有起效快、麻醉效果好、组织溶解系数低、术后苏醒快等特点，对机体的血流动力学影响较小。瑞芬太尼是高选择性μ受体激动剂，具有起效迅速、作用时间短、无蓄积等特点，镇痛效果较好。因此本文研究地氟醚复合瑞芬太尼对开颅手术患者血流动力学及脑氧代谢的影响，以期为临床应用提供理论依据。

本研究结果显示，两组患者开颅手术过程中血流动力学变化差异无统计学意义(

P

>0.05)。通常情况下，手术创伤会诱发应激反应，引起肾上腺素、去甲肾上腺素等兴奋性激素的分泌，使得外周血管收缩，导致脑组织的血供不足，从而使得脑组织发生缺血、缺氧性损伤。而地氟醚作为第3代卤代吸入麻醉剂，主要通过肺泡进入血液，而后经过血液循环进入血脑屏障，到达中枢神经系统，与中枢神经细胞膜表面和细胞内蛋白相互作用，进而抑制神经元跨膜电位的变化，影响刺激的传导，减轻机体对于创伤性刺激产生的应激反应，从而维持血流动力学稳定。而七氟醚主要通过抑制兴奋性神经递质的释放，抑制机体的应激反应，从而维持血流动力学的稳定，这可能是两组患者血流动力学变化差异不显著的原因。本研究结果与Wang等研究结果一致。

本研究还显示，观察组患者T～T时间段Da-jO、CERO值低于对照组，说明地氟醚-瑞芬太尼复合麻醉能够明显改善患者脑氧代谢。与七氟醚相比，地氟醚通过动脉血二氧化碳分压对颅内血管的作用影响颅内压，地氟醚浓度上升，颅内血管扩张，可显著的降低脑血管内的阻力，使得脑内血流速度增加，脑内灌注量升高，保证了颅内的血供和氧供，从而改善患者脑氧代谢。还有研究认为，地氟醚能够增加甘氨酸受体、γ-氨基丁酸受体等抑制性神经递质受体的敏感性，使得机体对创口传导的刺激信号不敏感，进而降低患者对开颅手术的应激反应，增加颅内的血供和氧供，改善患者脑氧代谢，而七氟醚的抑制性作用较地氟醚弱。本项研究结果与王中玉等研究结果一致。

葡萄糖作为脑组织能量代谢的唯一来源，正常情况下每100 g脑组织消耗葡萄糖的速率为23 μmol/min，它能够反映脑能量代谢情况，而乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物，能够加重脑组织的损伤，同时也能反映脑能量代谢的情况。地氟醚能够改善脑组织的血液循环，为脑组织提供充足氧气，而脑细胞在氧气充足的条件下可将葡萄糖分解为丙酮酸，丙酮酸继续被氧化分解为乙酰辅酶A，而后进入三羧酸循环，最终将葡萄糖分解为水和二氧化碳，并释放大量的ATP，维持脑细胞的正常功能。此过程同时也减少了脑组织内葡萄糖的无氧酵解，使得乳酸含量降低，因此地氟醚起到了改善脑组织能量代谢的作用。本研究中，观察组T、T时间点葡萄糖和乳酸含量明显低于对照组，说明地氟醚具有改善脑组织能量代谢的作用。本研究结果与Boretius等研究结果一致。

笔者研究发现两组患者S100β、NSE含量均呈升高趋势，但观察组明显低于对照组，说明地氟醚能减轻患者脑部神经损伤。分析原因认为颅内占位性病变被切除后，均会对脑组织造成伤害，使得患者体内的S100β、NSE含量升高。而与七氟醚相比，随着患者吸入地氟醚浓度的增加，作用时间的延长，脑内血氧供应均衡，使得脑细胞的无氧酵解减少，乳酸等刺激性物质的含量降低，从而减轻了脑部神经的损伤。本研究结果与Jang等研究结果一致。

综上所述，地氟醚-瑞芬太尼复合麻醉在开颅手术中的麻醉效果显著，可维持血流动力学稳定，改善患者脑氧代谢，且具有较强的神经保护作用，安全有效，值得临床应用。但本研究仍存在不足之处，即样本量少且研究对象来源较为单一，可能会产生偏倚，后续拟进行更大样本量的研究以证实本研究结论。