公立医院运营成本管控之我见

曾莉莉 福建省南平市顺昌县总医院

引言

加强公立医院运营成本管控是完善医院治理体系，提高医院治理能力，建立现代医院管理制度，提高医院投入产出比率，让管理出效益，让管控转化为价值创造，促进医院高质量发展的必然路径，笔者结合工作实践就公立医院运营成本管控谈谈肤浅体会，望能起到抛砖引玉的作用。

一、进行运营成本管控的原因

一是适应医疗药品耗材零加成改革的需要。药品、耗材零加成的实施，所发生的费用只能作为医疗成本，而无差价收入，要有药品耗材费用从收入转化为成本的概念，是改变医院以药养医机制，是医院回归公益性质，医生回归治病角色，药品回归治病功能，药品耗材投入越多，运营成本就越高，不合理的药品耗材使用越多，占有限的医保资金就越多。因此必须关注药品耗材使用的合理性，安全性、经济性，医院运营成本管控的必要性。

二是适应医疗服务价格形成机制的需要。当下，医疗服务价格定价是采取“腾笼换鸟”“价格平移”办法，即降低检查检验项目服务价格，提高体现知识、技术的医务性服务价格，所降检查、检验项目服务收入，是通过医疗服务价格调整补偿、提高服务性收，当地财政补偿，医院通过提质增效承担一定比例等方式进行弥补，只有优化收入结构，提高医务性收入占比，控制医疗成本，降低检查检验成本，才能减轻医院弥补价差的负担。

三是适应中医药振兴发展的需要。当下，党中央、国务院高度重视中医药传承创新发展，正是中医药高质量发展的天时地利人和的大好时机，提高中医药服务能力，用足中医药振兴发展利好政策，做大中药服务总量，提高中医医疗服务站医疗收入比例，控制医疗成本，让中医医疗服务创造更大价值。

四是适应医保支付方式改革的需要。医保从过去按项目付费后付制转为战略性购买的预付制，不论何种支付方式医保都是按以收定支、收支平衡的原则制定各种支付定额，只有坚持规范诊疗，合理控制医疗费用，有效控制医疗成本，才能提高投入产出比。

五是提高医疗服务定价和医保支付方式改革的话语权。医保管理部门目前的定价方式通常是参照省属医疗机构价格下降一定的比例，或是从医保中心数据库中采集历史数据进行加权平均。如果没有开展项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本的核算，没有有效控制成本的举措，在医保与医院协商会上，拿不出客观数据，说不出控制成本的举措，就没有话语权。

六是适应调动医务人员积极性的需要。只有管控好成本，实现降本增效，才能有更多可供绩效分配额度，才有更大的蛋糕可切。

七是适应医院人才队伍建设的需要。人力资源是第一资源，是医院核心竞争力，只有管控好成本，才能提高绩效水平，才能体现医院运营能力，管理水平，综合实力，才能体现医院员工自我价值，才能让员工感到有平台、有愿景、有追求美好生活的期待。

八是提高行政管理水平，降低医院管理费用，提高临床、医技科室绩效水平的需要。成本管控应全方位覆盖，管理费用直接关系到时临床、医技科室的运营成本，而且临床、医技科室无能为力去控制的间接成本。

九是适应提高资源使用效率的需要。通过成本核算，对全院的空间资源，床位资源，设备资源，人力资源，技术资源的使用效率进行分析，从而进行优化配置，动态调整，从而更能有效利用。

二、目前运营成本管控中存在的问题

一是意识不强，认识片面。认为成本管控与我无关，“我是亏本科室，再控成本，我也无绩效工资”，“我是普通员工，管控成本是领导的事”，“我是业务科室，管控成本是行政职能科的事”，“我管业务，财务成本管控不是我的事”，“我是普通医生护士，成本管控是科主任护士长的事”，等无关论，事不关己，高高挂起。

二是核算粗放，欠缺规划。目前医院成本核算只停留在科室核算的层面上，主要是为发放科室结余奖金提供数据，至于成本如何归集如何分摊，如何细化成本核算单元，如何编制成本报表，开展成本分析，形成成本核算报告，尚有待制定制度，建立机制，形成规划。

三是体系不全，职责不明。不少医院成本核算仅是医院财务科中一名专职或兼职人员，没有一个完整的健全的成本核算体系，缺乏顶层设计，缺乏工作制度，缺乏分工负责，缺乏评价考核，缺乏结果应用，形成上下脱钩，左右脱节。管收入的，不管成本；管成本的，不管结果；管结果的，不管过程；管过程的，不管分析；管分析的，不管对策。

四是路径不清，方法欠缺。认为管控成本就是抓临床科、医技科的成本，就是抓变动成本，节约水电、耗材、办公用品、医疗印刷品，就是严控设备仪器的更新，对如何优化医疗资源配置，提高空间资源、床位资源、人力资源、技术资源、品牌资源、设备资源的使用效率。如何调动医务人员积极性、充分释放人员的潜能；如何提高效率、做大总量、释放固定成本；如何优化收入结构、提高科技含量、增加医院可支配收入；如何规范诊疗行为、降低违规成本；如何规范诊疗活动中的经济行为、转化为价值创造；如何适应医保支付方式改革等概念不清，理念不新。

五是机制缺失，管理缺位。全面预算管理机制缺失。所谓全面预算管理就是医院一切收支纳入预算，财务收支预算的编制是以收定支，收支平衡，略有结余，全面预算管理，包括预算编制，审批，执行，监控，调整，决算、分析以及预算绩效的考评报告，当下存在预算编制认识不清，方法不妥，监控不力，分析欠缺，考评缺位。

成本管控考评机制缺失。当下存在成本管控，只用于临床、医技科室核算绩效工资，并未作为医院管理的重要工具，如何通过成本管控去分析医疗资源的有效配置，产出效益，如何通过成本管控去引导、谋划医院的战略调整，提高决策质量，让存量资源提效，增量资源优化。

绩效考评机制的缺失。当下医院在医疗质量的绩效方面普遍建立绩效考评机制，但在成本管控、预算管理、绩效方面的绩效考评方面尚未建立相应机制，失去成本管控、全面预算管理的全面、系统、客观评价、分析，难以发挥成本管控、全面预算管理在医院运营中的导向作用。

绩效分配机制的缺失。成本管控除了与临床、医技科室的结余奖挂钩，未能与其他方面的绩效挂钩，如病种成本、床日成本、诊疗成本、项目成本的成本管控挂钩，弱化了成本管控的意义，失去了成本管控的更多作用，就无法形成全方位、全层次，全系统的成本管控系统工程。

业财融合协同管控机制的缺失。财务部门只管成本核算，业务科室只问结果，财务、业务两张皮，财务不下科室指导、分析业务科室成本费用存在的问题、如何规划业务科室的经济行为；业务科室不到财务主动咨询科室运营中成本费用问题，经济行为是否规范。

部门协同联检联查监管机制的缺失。成本管控过程诊疗活动的经济行为规范问题，工作效率、资源配置、投入产出问题、临床科室依法依规执业、政策执行、质量与安全、新技术新项目开展、合理用药、合理检查、合理治疗等问题，只有部门合作联检联查，才能降低管理成本，提高效率，优势互补，直面成本管控。

六是理念不新，思维落伍。高质量发展已成为当今时代主题，在高质量发展的大背景下，医院的发展方式、管理模式、资源配置都必须跟上时代的节奏，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物资要素转向更加注重人才技术要素。但一些医院仍未注重精细化的成本管控，规范化的成本核算，信息化的成本评价。仍停留在简单、粗放的成本管控理念与方法上。

七是站位不高，认识有限。成本管控不仅作为科室核算的计算工具，规范化的成本核算，精细化的成本管控，能体现一所医院的管理水平，治理能力，能建立医保支付方式改革，从后付制到预付制，医院医疗作用从收入转为成本，能在医疗服务项目定价中有更多话语权，能更客观的评价科室绩效、能提高决策质量，能让医院管理转换为价值创造，能让有限的医疗资源产出最大效应，能促进医院高质量发展，能充分调动医务人员积极性，释放潜能，催生动力。

三、如何做好运营成本管控

一是提高站位，深化认识。做好成本管控，对于深化医药卫生体制改革，深化公立医院改革，医保支付方式改革，公立医院高质量发展，贯彻新发展理念，构建新发展格局，建立现代医院管理制度，转变医院发展方式，运营模式和资源配置优化都有重大意义。

二是完善体系，各司其职。成本管控是一项系统工程，绝非只是医院财务部门的事，医院应当成立成本管控领导小组，由院长任组长，总会计师或分管财务的副院长任副组长，成员由财务科、医保科，信息科、医务科、护理部，药剂科，人事科，后勤保障部、设备科等相关职能部门负责人组成。主要负责制定相关制度，工作方案，考评体系，激励机制等。医院应当成立成本管控职能部门，并配备一定工作人员。主要职责是成本核算、编制报表、成本分析、提出成本管控的问题与对策，科室成立兼职成本核算员，负责及时、完整报送有关成本核算数据及成本管控的建议。临床、医技科室设立兼职科室成本管控助理员，在成本管控职能部门的指导下，指导科室运营成本进行分析、并提出建议。

三是坚守原则，规范核算。医院必须严格遵守和执行国家卫健委，国家中医药管理局印发的“公立医院成本核算规划”（2021年版），坚守成本核算原则，开展成本核算，规范核算方法，真实、准确编制成本报表，开展成本核算结果分析，制定成本管控措施，提出改进建议。

四是空间资源，考量效率。提高空间资源使用效率，最大限度满足临床、医技、辅助科室业务用房需要，最大限度满足临床科室业务用房的需要，最大限度满足供不应求临床科室的需要。让每一点空间都能发挥作用，产生其价值，稀释房屋折旧成本。提高床位资源使用率，由于季节天气变化，我是科室学科带头人，骨干人事变动及其他影响因素，各临床科室之间的床位资源利用程度不一，有时“一床难求”、有时“床位放空”、医院可成立床位资源统一的协调机构，进行统一调剂，提高床位资源整体效应。医院床位不仅使用率要高，而且周转要快，这就要提高科室技术水平，服务能力，以及临床科之间、临床与医技之间的统筹调配机制，多学科联合诊疗机制的建立。

五是人力资本，讲究效率。人员经费是医院，也是科室的固定成本、直接成本。人员配置除按一定配置比例配置人员，更应当讲究人员的工作效率，同样按标准工作量去考量，要用人均工作量去分析，要做到增员增效，人员配置还要从人员结构、梯队建设，发展规划等方面去配置，实现每一个人的自身价值。

六是设备资源，综合评价。提高现有设备仪器使用效率，无论是现代医学设备仪器，还是中医诊疗设备的仪器都要物尽其用，物有所值，出现闲置设备，医院要统一调剂使用，建立资源共享，利益分成，责任分担机制，让存量资源提高整体效益，新设备、新仪器购置，要充分论证其必要性，要有一定的病人资源，有科研教学价值，有临床需要，有相关资质的操作人员，有医疗服务收费的价格，让增量资源可行、经济，加强设备仪器养护，延长使用寿命，在确保质量安全的前提下，让其产生更大的价值。

七是热情服务，优质高效。实行服务承诺、预约守时，语言文明、服务热情，做有温度的医院，有情怀的医生，有关怀的医疗，让患者舒心、暖心，赢得口碑，获得更多病人资源，做大服务总量。做好急诊服务，开通绿色通道，提高急诊救治能力，收治更多急危重症患者，优化病种结构，提高医院病例组合指数（CMI）做好上转病人服务，对基层医疗卫生机构上传的病人热情、及时、便捷，提供连续服务，提高区域外疑难病人的占比，缩短患者等候检查，等候手术，等候收费，等候取药时间，除了信息化、智能化的支撑，医技科室通过时间换空间，人停机不停的方式，手术室提前首台手术时间，收费处实行床边结算，诊间结算，自助机结算，药房多开窗口，弹性排班。

八是确保医疗质量，降低风险成本。遵循“三个规范”即临床路径、诊疗指南、技术操作规范；坚持“三个合理”，即合理检查，合理用药，合理治疗；抓住三个重点，即重点病人，重点环节，重要时间；强化“三基三严”即基础诊疗、基本技能、基本知识，严格要求、严密组织、严谨态度；实行“三个转变”即“从终末管理为主、向过程管理为主的全过程管理转变”，“从缺陷管理为主，向风险管理为主转变”，“从管事为主，向管人为主转变”。

结语

加强公立医院运营成本管控是推进公立医院高质量发展，提高运营效率的有效路径。深化认识、直面问题、谋划对策、落实落细，就一定能让公立医院运营成本管控发挥应有作用，产生整体效应提质增效，一定能让公立医院运营以合理的成本费用获得适宜的运营效率。