血清降钙素原联合呼吸频率检查对脓毒性休克预测的研究*

胡雍军，郜 攀，章陈晨，曹富丽，张俊鸿，熊 玮

(陆军军医大学第一附属医院老年医学与特勤医学科，重庆 400038)

脓毒症是指宿主对感染的反应失调所致的危及生命的器官功能障碍综合征，是较常见的急重症死因之一[1]。虽然近年来在脓毒症的诊治方面取得了重大突破，不过其病死率并未有明显下降，主要原因在于其临床表现不一、诊治和预后评估缺乏特异性生物学指标，且疾病进展很快。根据最新脓毒症-3的定义，按严重程度分为脓毒症和脓毒性休克[2]；循证研究表明，脓毒性休克患者病死率明显高于脓毒症[3]。所以，早期准确评估病情严重程度和尽早治疗可避免脓毒性休克患者死亡，从而降低病死率。目前有研究发现，血清降钙素原(procalcitonin，PCT)在脓毒症的诊治及预后评估方面较传统白细胞(white blood cell，WBC)、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等生物学指标具有更高的价值[4-5]；同时因其便捷、高效等特点逐渐被众多指南共识推荐用于脓毒症的诊疗[6-7]。本研究探究了血清PCT联合呼吸频率检查对患者发生脓毒性休克的预测能力，评价了其预测效果，并用于指导改善脓毒性休克患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2019年12月本院收治入院的1 025例成年脓毒症患者的临床资料。均按脓毒症诊断标准[2]确诊。根据排除标准排除499例，最终纳入526例。按疾病严重程度分为脓毒症组(401例)和脓毒性休克组(125例)。本研究获得本院伦理委员会的批准(批件号：KY2020129)。

1.2 排除标准

(1)年龄小于18岁；(2)入院前在外院经抗生素治疗；(3)患有严重免疫系统疾病；(4)患有癌症或血液系统相关恶性疾病；(5)近期有器官移植或重大创伤；(6)患有甲状腺相关疾病；(7)出入院时间小于24 h；(8)血培养真菌阳性，以及G试验、GM试验均阳性。

1.3 方法

记录两组患者年龄、性别、住院时间等一般资料，以及体温、脉搏、血压、呼吸频率等生命体征相关资料。观察526例患者入院24 h内血常规，肝、肾功能，PCT，CRP，乳酸等临床检验指标。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

526例患者中男280例(53.23%)，女246例(46.77%)；年龄18～91岁，平均(53±19)岁；脓毒症401例(76.24%)，脓毒性休克125例(23.76%)。无基础疾病263例(50.00%)，有基础疾病263例(50.00%)，其中糖尿病84例(15.97%)，高血压102例(19.39%)，冠心病39例(7.41%)，泌尿系结石75例(14.26%)；混合感染158例(30.04%)，单一感染368例(69.96%)。两组患者性别、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；脓毒性休克组患者年龄[(57±18)岁]明显高于脓毒症组[(51±19)岁],差异有统计学意义(t=-3.199，P=0.001)。

2.2 临床检验指标

526例患者中WBC异常(>12×109/L或小于4×109/L)247例(46.96%)，正常279例(53.04%)；CRP异常(>10 mg/L)451例(85.74%)，正常75例(14.26%)；PCT异常(≥0.5 ng/mL)373例(70.91%)，正常153例(29.09%)；乳酸异常(>2 mmol/L)134例(25.48%)，正常392例(75.52%);清蛋白异常(≤30 g/L)270例(51.33%)，正常256例(48.67%)，肌酐异常(≥110 μmol/L)151例(28.70%)，正常375例(71.30%)。

2.3 脓毒性休克影响因素logistic回归模型分析

脓毒性休克单因素logistic回归模型分析见表1。呼吸频率加快、血清PCT及乳酸水平升高是脓毒性休克的危险因素，见表2。检测CRP、血清PCT、呼吸频率、WBC、呼吸频率联合血清PCT预测脓毒性休克均具有一定价值，ROC曲线下面积分别为0.600、0.868、0.582、0.631、0.885；CRP临界值为74 mg/L(灵敏度为57.6%，特异度为60.1%)，PCT临界值为12 ng /mL(灵敏度为80.0%，特异度为89.8%)，呼吸频率临界值为20次/分(灵敏度为46.4%，特异度为69.1%)，WBC临界值为14×109/L(灵敏度为46.4%，特异度为78.6%)，呼吸频率联合PCT灵敏度为82.4%，特异度为86.3%，见图1、表3。

表1 脓毒性休克单因素logistic回归模型分析

续表1 脓毒性休克单因素logistic回归模型分析

表2 脓毒性休克多因素logistic回归模型分析

表3 不同指标对脓毒性休克的预测价值

R：呼吸频率；R+PCT：呼吸频率联合血清PCT检查。

3 讨 论

脓毒症是由于感染引起的生理、病理及生化异常综合征，死亡率高且住院花费大，已成为全球重大公共卫生问题。以往按脓毒症严重程度可分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克，但根据最新脓毒症-3定义仅分为脓毒症和脓毒性休克，脓毒性休克是脓毒症的子集，其潜在的循环系统异常和细胞代谢异常是病死率较脓毒症明显升高的主要原因。所以，对脓毒性休克的早期预测显得尤为重要。过去有研究表明，血清PCT检查广泛用于脓毒症的诊疗过程中[8-11]，且是目前唯一指南共识推荐用于脓毒症诊疗的生物学指标。不过由于脓毒症定义的变化，大部分研究仍沿用以前的定义及分类，对目前临床指导作用有限。本研究采取回顾性分析方法探究了血清PCT联合呼吸频率检查对新定义下的脓毒性休克的预测能力，以期指导早期及时、准确的干预，改善患者预后。

本研究单因素分析结果显示，年龄、WBC、血清PCT、乳酸等诸多指标均可能是脓毒性休克的影响因素，而多因素分析后发现，只有血清PCT、呼吸频率、乳酸可能是脓毒性休克的危险因素。说明血清PCT相较于其他常规炎症标志物(如WBC、CRP等)在预测脓毒性休克方面更加可靠[12]；本研究进一步在ROC曲线评价相关指标预测脓毒性休克的效能中发现，血清PCT曲线下面积0.868明显高于WBC(0.631)、CRP(0.600)。同样HOEBOER等[13]在关于PCT与CRP预测危重感染疾病演变的研究中指出，在预测并发症的风险方面PCT比CRP具有更好的能力。CONTENTI等[14]研究也得出相似结果。不过本研究发现，PCT预测脓毒性休克的临界值为12 ng/mL，相比以往研究[15]中的PCT≥10 ng/mL更加严格，可能是由于本研究中老年患者较多，且合并基础疾病等因素。同时本研究发现，呼吸频率也是脓毒性休克的危险因素，但灵敏度(46.4%)、特异度(69.1%)均较低，不能单独使用，联合PCT检查可增加ROC曲线下面积(0.885)和灵敏度(82.4%)。呼吸频率是生命体征的重要部分，特别在急诊时测量方便、快捷，有利于快速判断患者病情，可用于脓毒性休克这种危重症的初步预测[16]。不过按快速序贯器官功能衰竭评分(qSOFA)标准，呼吸频率应大于或等于22次/分，可能是由于本研究老年患者居多，而老年患者对疾病严重程度反应相对不敏感及肺功能降低等原因。

以往的研究将乳酸大于2 mmol /L列为严重脓毒症的标准之一，将乳酸大于4 mmol/L定义为脓毒性休克[17]。在新的脓毒症-3中，诊断脓毒性休克的一个标准就是乳酸大于2 mmol/L,相较于以往更加严格。大量研究发现，高乳酸与患者不良预后和高病死率密切相关[18-20]。最近一项脓毒症研究发现，乳酸可能在脓毒症中具有免疫抑制作用[21]；高乳酸水平可能使脓毒症进一步进展为脓毒性休克。而作为脓毒性休克的另一个条件——持续性低血压需血管加压药维持平均脉压大于或等于 65 mm Hg，本研究发现平均脉压与脓毒性休克可能无关，可能是因本研究纳入患者合并高血压等基础疾病，对患者平均脉压造成影响，尚需要进一步深入探讨研究。

本研究的优势在于从新的脓毒症定义出发，探究了脓毒性休克的影响因素，结果显示，血清PCT在脓毒性休克的预测方面仍具有很好的应用价值，不过相对于指南共识里的临界值更加严格。同时在以往的脓毒性休克的预测研究中很少关注呼吸频率这一简单且实用的指标。本研究发现，呼吸频率在预测脓毒性休克方面具有一定作用，同时联合PCT检查会提高对脓毒性休克的预测水平。不过本研究也存在不足，主要是回顾性的单中心研究，对选择的指标可能不够充足。

综上所述，呼吸频率加快、血清PCT及乳酸水平升高可能是预测脓毒性休克的危险因素。血清PCT在预测脓毒血症休克方面具有很好的指示作用，联合呼吸频率效果更好，为脓毒症的诊治提供了方便，能及时预测疾病进展，为早期给予相应治疗提供了依据，可能为改善患者预后提供帮助。不过脓毒症本身是一种综合征，单纯依靠血清PCT可能还不够，尚需结合更多临床指标及患者具体情况完善脓毒症的诊治。