鼻咽癌患者职业及其预后分析

蒋 舟 陈志远 陈尧霖 余红民 吴 阳

1.徐州医科大学管理学院，江苏徐州 221004；2.徐州医科大学公共卫生学院，江苏徐州 221004；3.徐州医科大学附属医院放疗科，江苏徐州 221004

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，其病死率高，南方多省是高发地区。不同于南方地区，以徐州市为中心城市的淮海地区鼻咽癌的发病率相对较低[1]。有研究结果[2]显示，鼻咽癌患者在确诊和治疗时大多处于中晚期（Ⅲ期或Ⅳ期）。此外，鼻咽癌发病人群倾向于从事低技术体力劳动者[3-4]。淮海地区整体经济发展水平不高[5]，职业结构有较强的地域性，因而鼻咽癌患者预后普遍较差。本研究探讨徐州医科大学附属医院收治的不同职业鼻咽癌患者的预后生存情况，为有效预防和控制鼻咽癌、提高患者的生存质量提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用判断抽样法，选择2009年1月至2016年6月在徐州医科大学附属医院确诊并接受综合治疗的212例鼻咽癌患者为研究对象。纳入标准：具有完整的病历资料（包括性别、年龄、联系方式、常住地址、以往工作经历、工龄、病理分期、治疗方式等）和临床随访资料（包括一般情况、症状、复查鼻咽部及颈部磁共振、胸部CT、消化彩超、甲状腺功能及近期从事职业等）。排除标准：非淮海地区常住人口、资料不全患者；有其他恶性肿瘤病史。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准；研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 职业分类 研究对象职业分类按照《中华人民共和国职业分类大典》（2015年版）进行，将从业人数≥5人的职业单独列出，从事人数＜5人的职业归入其他类中。

1.2.2 鼻咽癌临床分期和治疗 鼻咽癌患者临床分期参照国际抗癌联盟/美国癌症联合会《癌症分期系统（第7版）》分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc期[6]。对于Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌患者，依据美国国立综合癌症网络指南采用放射治疗、化学药物治疗综合治疗（以下简称“放化综合治疗”）。

1.2.3 随访与疗效评价 放化综合治疗后6个月内每月随访1次，其后每3个月随访1次；以门诊和电话随访为主。本研究随访时间截至2019年6月，随访时间为9～73个月；如随访过程中患者死亡即随访截止。采用世界卫生组织制定的《实体瘤的疗效评价标准》评价患者的治疗效果[6]，远期疗效观察患者3～5年的总生存率（overall survival probablity， OS）。OS计算公式：其中，j为死亡或截尾的时间（年）；dj为过了j时间的暴露人口数；nj为j时间开始时的总人口数[7]。本研究中，疾病完全缓解指所有目标病灶消失并保持至少4周；部分缓解指病灶最长径减少≥30.0%并保持至少4周；稳定指病灶最长径减少但没有达到部分缓解程度，或增大未达到进展程度者；进展指病灶最长径增大≥20.0%或出现了新的转移灶；治疗总有效率=（完全缓解+部分缓解）例数/患者总例数×100.0%[8]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计量资料经正态性检验符合正态分布，采用（）描述。计数资料率的比较采用R×C表χ2检验。鼻咽癌患者OS及绘制生存曲线采用小样本的Kaplan-Meier方法（Log-rank检验）；对于生存曲线中有1个交叉点或者曲线有分开趋势者，则采用易侕统计分析软件进行landmark分析。采用单因素Cox回归分析患者基本资料与总生存期之间的关联性，采用多变量Cox比例风险回归分析对鼻咽癌总生存期有独立预后价值的影响因素。检验水准α=0.05（双侧）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

212例鼻咽癌患者来自江苏省81例（占38.2%），安 徽 省54例（占25.5%），河 南 省41例（占19.3%），山 东 省36例（占17.0%）。其 中，男150例（占70.8%），女62例（占29.2%）；年 龄18～84岁，平均（50±14）岁，平均工龄（21±11）年；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期16例（占7.5%），Ⅲ～Ⅳ期196例（占92.5%）；其 中，Ⅲ～Ⅳa期191例（占90.1%），Ⅳb期5例（占2.4%）。

2.2 职业分布

212例鼻咽癌患者职业分布中从业人数≥5例的职业分别是农民、装饰装修工、化工厂工人、美发师、采矿工人、泥瓦匠、厨师、烧烤店员工等8种职 业，共160例（占75.5%）。该160例 患 者 中，男127例（占79.4%），女33例（占20.6%）；年 龄20～79岁，平均（52±14）岁，平均工龄（21±11）年；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期10（6.3%）例，Ⅲ～Ⅳ期150（93.7%）例（其中T1/2、T3/4分期分别有36、124例，N0、N1+分期分别有6、154例）；治疗方式采用单纯放射治疗5例（占3.1%），放化综合治疗155例（占96.9%）。从业人数居前2位的职业分别是农民和装饰装修工，共占43.9%。见表1。

2.3 近期疗效

212例鼻咽癌患者的治疗总有效率为87.7%（186/212）。其中，农民、其他职业和厨师患者治疗的总有效率居前3位，分别为90.8%、90.4%、90.0%；但不同职业人群治疗总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=9.540，P=0.300）。不同职业鼻咽癌患者3和5年OS，见表1。

2.4 8种职业鼻咽癌患者生存曲线比较

对表1中前8种职业鼻咽癌患者的生存曲线进行比较，结果显示，装饰装修工组患者的生存曲线分别与农民组、美发师组、采矿工人组、厨师组分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。其中，装饰装修工组患者的生存曲线分别低于农民组、采矿工组和厨师组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见图1。装饰装修工组患者的生存曲线与美发师组有1处交叉，为排除混杂因素影响，对装饰装修工组和美发师组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，采用landmark法对两组患者生存曲线进一步分析，结果显示，两组患者生存曲线比较，差异无统计学意义（P＞0.05，25个月前P=0.750，25个月后P=0.230）。

表1 212例鼻咽癌患者临床分期及疗效

图1 8种职业鼻咽癌患者生存曲线

2.5 8种职业鼻咽癌患者总生存期的单因素和多因素Cox比例风险回归

农民、装饰装修工、化工厂工人、美发师、采矿工人、泥瓦匠、厨师和烧烤店员工纳入Cox回归分析。单因素Cox回归分析显示，职业中的装饰装修工是鼻咽癌患者总生存期的危险因素（P＜0.05）；进一步多因素Cox回归分析显示，职业不是鼻咽癌患者总生存期的独立预测因素（P＞0.05），见表2。

表2 影响鼻咽癌患者总生存期的单因素和多因素Cox比例风险回归分析

3 讨论

鼻咽癌好发于男性，男女发病率之比约为2～4∶1[8]；本研究结果显示，鼻咽癌患者男女之比为2.4∶1。结果也显示，患者平均发病年龄为50岁，提示鼻咽癌的早期筛查与防治应以中壮年人群为主。另外，鼻咽癌起病隐蔽，且早期无症状，一旦发病确诊，多为中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）[9]。本研究中Ⅲ、Ⅳ期患者占92.5%，提示患者就诊时已经大多数为中、晚期。

本研究结果显示，8个从事人数较多的职业中，农民鼻咽癌患者人数最多，占30.7%。农民在从事农业活动过程中可接触农药，有研究表明[10]，农药接触与鼻咽癌发病密切相关。同时，农民主要居住在农村地区，多使用煤、柴草等作为生活燃料，燃烧时烟雾刺激鼻咽部黏膜，可能诱发鼻咽癌[11]。有研究结果显示[12-15]，鼻咽癌的最终发病与患者在劳动过程中长期反复接触有害物质有密切联系。本研究结果显示，装饰装修工组患者的生存曲线分别低于农民、采矿工和厨师组（P＜0.01）；提示鼻咽癌的预后会受某些职业的影响。由于观察性研究本身的局限性，本研究可能存在如年龄、性别、临床分期、治疗方案等混杂因素的影响，因此，进一步对8种职业鼻咽癌患者进行了总生存期的多因素和单因素Cox回归分析，结果显示，这些混杂因素均不是鼻咽癌患者总生存期的独立危险因素。然而，Verma等[16]研究结果显示，鼻咽癌的预后在某些条件下与年龄、临床分期、治疗方案有关，但其研究中，74.0%的患者年龄70～79岁。有文献报道年龄＞61岁的鼻咽癌患者预后较差[17]，也有报道称鼻咽癌患者预后与患者年龄无关[18-19]。本研究的鼻咽癌患者平均年龄为（52±14）岁，本研究所得结果中年龄不是影响预后的危险因素，这可能与患者年龄偏低有关。另外，据文献报道鼻咽癌患者预后与性别无关[20]，与本研究结果一致。Verma等[16]的研究中有50.0%的鼻咽癌患者为Ⅲ～Ⅳ期，其对77.0%的患者采用同步放化疗，23.0%的患者采用单纯放射治疗。本研究中93.7%的鼻咽癌患者为Ⅲ～Ⅳ期，采用同步放化疗的为96.9%。在临床分期和治疗方面，中、晚期患者达93.7%，其中，化工厂工人、美发师和烧烤店员工中、晚期患者占比高达100.0%。虽然放射治疗是鼻咽癌首选及主要的治疗方法[21]，但是对于中、晚期鼻咽癌患者同步放化疗是提高患者生存期的有效治疗方法。本研究中可能由于同步放化疗的患者高达96.9%，因此临床分期和治疗方法对患者总生存期的影响不构成干扰。陈梅英等[22]研究结果显示，职业是鼻咽癌患者独立的预后因素，主要涉及农民、工人、教师、医护人员和职员这5种职业。本研究结果显示，8种职业并不能成为鼻咽癌患者预后的独立危险因素。这8种职业主要涉及农民、工人和技师。因此，本研究的职业范围较陈梅英等的研究更单一，这可能是本研究中职业不能成为独立预后因子的原因。本研究中装饰装修工的生存曲线位置最低，且单因素Cox回归分析时其为总生存期的危险因素，提示装饰装修工倾向于有较差的预后。

本研究由于观察入组患者时间跨度达7年之久，导致干扰因素较多，受诊疗水平变化影响的临床分期和治疗方案影响，可能会使观察值与真实值存在一定的偏倚。但是，本研究中对总生存期进行的Cox回归分析可有效减少混杂因素引起的偏倚；其次，由于淮海地区不属于鼻咽癌高发地区，研究的样本量较少，研究结果也可能存在一定程度的偏倚。在后续的研究中将继续收集病例数量，以期进一步验证结果。